3. POLA FUNGSI
a. Pola nutrisi
1) Sebelum sakit
- Frekuensi makan : 3 x sehari
- Jenis makanan : nasi dan lauk seadanya
2) Selama sakit
- Frekuensi makan : 3 x sehari
- Jenis makanan : makanan yang disediakan rumah sakit
- Porsi makan yang dihabiskan : ½ porsi makan
b. Pola cairan
1) Sebelum sakit
- Banyak minum dalam sehari : 6-7 gelas
- Jenis minum : air putih dan the manis
2) Selama sakit
- Banyak minum : 1 botol air mineral besar (kurang lebih 1500 cc)
c. Pola eliminasi
1) Sebelum sakit
- BAB : sehari sekali kadang dua hari sekali
- BAK : 5-6 kali sehari
2) selama sakit
- BAB : belum BAB
- BAK : 5-6 kali sehari
d. pola mobilisasi
1) sebelum sakit
- aktivitas : aktivitas biasa meskipun suka mengeluh nyeri ditangan
2) selama sakit
- aktivitas : hanya dilakukan ditempat tidur saja
e. pola istirahat
1) sebelum sakit
- pasien tidur malam kurang lebih 6-7 jam per hari
- pasien tidak terbiasa tidur siang
2) selama sakit
- pasien tidur malam kurang lebih 5-7 jam perhari
- tidur siang kurang lebih 1-2 jam per hari
f. pola personal hygiene
1) sebelum sakit
- pasien mandi dan gosok gigi 2x sehari
2) selama sakit
- pasien hanya diseka sehari sekali
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. pengukursn TB
b. pengukuran BB
c. IMT
d. pengukuran tanda vital :
- TD : 120/70 mmHg
- HR : 88X/mnt
- RR : 20x/ menit
- suhu : 36,8 derajat C
e. tingkat kesadaran dengan metode kualitatif dan kuantitatif
1. kualitatif :
2. kuantitatif
f. keadaaan umum : pasien mengatakan nyeri di area muka dengan skala 5
g. urutan pemeriksaan fisik
- kepala : terdapat luka bakar di area muka bagian depan (4,5%) grade II. Luka
lepuh telah diberi kompres NaCl 0,9% dan salep Mebo, membrane mukosa bibir
kering, gigi tampak kotor, tampak lesi di bibir
- Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba, JVP teraba 5+2 cmH2O
- Pulmonal : bentuk rongga dada normochest, tidak terdapat lesi, tidak terdapat
edema, bentuk
thoraks simetris kanan/kiri, pergerakan dinding dada simetris kanan/kiri saat
inspirasi, vocal
fremitus kanan/kiri sama, perkusi rongga thorax sonor, suara napas vesikuler,
tidak ada wheezing,
tidak ada ronkhi.
- Jantung : ictus cordis tidak terlihat, teraba di ICS V mid clavicula line sinistra,
bunyi jantung S1
dan S2 normal regular, tidak ada murmur dan gallop
- Abdomen : bentuk abdomen datar, tidak terdapat lesi, tidak terdapat edema,
bising usus
8x/menit, perkusi abdomen thympani, hepar tidak teraba, limpa tidak teraba.
- Ekstremitas : tidak ada kelainan/masalah
5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. laboratorium
4.
3 Oktober 2020
Hematologi
Hemoglobin 14,4 gr/dL L : 13,5 – 17,5
Hematokrit 43 % L : 40 – 52
Eritrosit 4.62 juta/uL L : 4,5 – 6,5
Lekosit 10.100/mm3 4400 – 11300
Trombosit 195.000/mm3 150.000 – 450.000
MCV 92,4 fL 80 – 100
b. Pemeriksaan penunjang :
c. Terapi :
Infuse NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam, Ceftriaxone 2x1 gr (IV), Tramadol 3 x 100 mg
(drip), Vitamin C 1 x 500 mg (PO)
VII. PROGRAM TINDAKAN (tulis rencana tindakan untuk klien kelolaan, misalnya)
Diet : apa, berapa kalori, berapa protein dll
Angkat jahit : apa, berapa, kapan
Inspeksi luka : kapan
DO
- skala nyeri 5.
- RR 20x/menit. Hr 80x/menit,
suhu 36,8°C.
pasien mengalami luka bakar
graed II (4,5%).
DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(disusun berdasarkan urutan prioritasnya)
No DIAGNOSIS KEPERAWATAN
.
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera kimiawi.
Luka bakar pada area Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1.TTV sebagai tolak ukur
muka tindakan keperawatan 2. Observasi skala kesehatan klien
DS : selama 1 x 24 jam nyeri 2.skala nyeri untuk
-pasien merasa nyeri diharapkan nyeri 3. luka lepuh diberi mrngetahui seberapa
dan perih menurun dengan kriteria NaCl 0,9% dan salep nyeri yang dirasakan
-pasien tidak hasil keluhan nyeri 5, 4. pengukuran JVP 3.NaCl diberikan untuk
memiliki penyakit meringis 5, kesulitan (vena) membersihkan area pada
darah tinggi tidur 5 5. pasien diseka sehari luka. Salep diberikan
-nyeri skala 5 sekali untuuk menghambat
perkembangan bakteeri
DO : 4.JVPuntuk mengetahui
-pasien tenang tekanan pada vena atau
-tampak sakit sedang menentukan gambaran
-terdapat luka pada kondisi atrium kanan
muka bagian depan jantung
-bibir kering 5.seka bertujuan untuk
-Gigi kotor mengurangi nyeri
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. a
Ruangan :
Diagnosis medis : Luka bakar pada area wajah
15.00 Evaluasi:
S: Pasien mengatakan bahwa skala nyeri
yang di rasakan di skala 5
O: Luka lepuh pasien yang
mengakibatkan nyeri diberi NaCl
10,09% dan salep
A: Pengukuran JVP untuk mengetahui
tekanan pada vena/ menentukan
gambaran kondisi atrium kanan
P:Melanjutkan Intervensi