Anda di halaman 1dari 11

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tgl pengkajian pukul oleh


1. IDENTITAS
A. Pasien :
Nama : Tn. A
Tempat/ tgl lahir (umur) : 47 thn
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : buruh harian lepas
Lama bekerja :-
Suku/ bangsa : Jawa
Tgl. Masuk RS : 03 oktober 2020
No RM : 345xxx
Ruang : IGD
Diagnosis kerja/ medis : nyeri akibat luka bakar
Alamat : Sragen
B. Keluarga/ penanggungjawab
Nama : Tn. B
Hubungan : istri
Umur : 34
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Sragen
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Kesehatan pasien
1) Keluhan utama saat dikaji :
R (region) : nyeri perih di area muka
S ( skala) : skala 5
2) Keluhan tambahan :
nyeri yang terasa panas
3) Alasan utama masuk Rumah Sakit :
Klien terkena luka bakar pada area muka
4) Riwayat penyakit sekarang:
Pasien di bawa ke IGD pada tanggal 3 oktober 2020 pukul 03.00 karena luka bakar
pada area muka. Pasien mengatakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien
menempuh perjalanan dari sragen ke jogja, saat berada di solo pasien berhenti untuk
mengecek tangki solarnya, pasien memeriksa dengan bantuan korek api, akhirnya
pasien tersembur uap panas dan mengenai muka pasien. Pasien kemudian dibawa ke
klinik di solo, diberikan terapi salep dan cairan infus sebanyak 1,5 botol, kemudian
pasien dirujuk ke RS PW
Pada saat pengkajiantanggal 3 oktober 2020 pukul 09.00 pasien mengatakan nyeri
dan perih di area muka, nyeri yang dirasakan terasa panas dengan skala 5. Pasien
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi ataupun kencing manis.
Tekanan darah pasien 120/70 mmHg, HR :88x/mnt, RR : 20x/menit, S : 36,8 derajat
C. Luka lepuh telah diberi kompres NaCI 0,9 % dan salep M ebo. Kelenjar getah
bening tidak teraba 5 +2 cmH20. Pasien juga terpasang infus NaCI 0,9% 1500 cc/24
jam, ceftriaxone 2x1 gr (IV), tramadol 3 x 100 mg (drip) vitamin C 1 x 500 mg (PO)
5) Riwayat penyakit lain
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit ( pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit darah tinggi ataupun kencing manis
6) Alergi
Pasien tidak memiliki alergi

3. POLA FUNGSI
a. Pola nutrisi
1) Sebelum sakit
- Frekuensi makan : 3 x sehari
- Jenis makanan : nasi dan lauk seadanya
2) Selama sakit
- Frekuensi makan : 3 x sehari
- Jenis makanan : makanan yang disediakan rumah sakit
- Porsi makan yang dihabiskan : ½ porsi makan
b. Pola cairan
1) Sebelum sakit
- Banyak minum dalam sehari : 6-7 gelas
- Jenis minum : air putih dan the manis
2) Selama sakit
- Banyak minum : 1 botol air mineral besar (kurang lebih 1500 cc)
c. Pola eliminasi
1) Sebelum sakit
- BAB : sehari sekali kadang dua hari sekali
- BAK : 5-6 kali sehari
2) selama sakit
- BAB : belum BAB
- BAK : 5-6 kali sehari
d. pola mobilisasi
1) sebelum sakit
- aktivitas : aktivitas biasa meskipun suka mengeluh nyeri ditangan
2) selama sakit
- aktivitas : hanya dilakukan ditempat tidur saja
e. pola istirahat
1) sebelum sakit
- pasien tidur malam kurang lebih 6-7 jam per hari
- pasien tidak terbiasa tidur siang
2) selama sakit
- pasien tidur malam kurang lebih 5-7 jam perhari
- tidur siang kurang lebih 1-2 jam per hari
f. pola personal hygiene
1) sebelum sakit
- pasien mandi dan gosok gigi 2x sehari
2) selama sakit
- pasien hanya diseka sehari sekali
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. pengukursn TB
b. pengukuran BB
c. IMT
d. pengukuran tanda vital :
- TD : 120/70 mmHg
- HR : 88X/mnt
- RR : 20x/ menit
- suhu : 36,8 derajat C
e. tingkat kesadaran dengan metode kualitatif dan kuantitatif
1. kualitatif :
2. kuantitatif
f. keadaaan umum : pasien mengatakan nyeri di area muka dengan skala 5
g. urutan pemeriksaan fisik
- kepala : terdapat luka bakar di area muka bagian depan (4,5%) grade II. Luka
lepuh telah diberi kompres NaCl 0,9% dan salep Mebo, membrane mukosa bibir
kering, gigi tampak kotor, tampak lesi di bibir
- Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba, JVP teraba 5+2 cmH2O
- Pulmonal : bentuk rongga dada normochest, tidak terdapat lesi, tidak terdapat
edema, bentuk
thoraks simetris kanan/kiri, pergerakan dinding dada simetris kanan/kiri saat
inspirasi, vocal
fremitus kanan/kiri sama, perkusi rongga thorax sonor, suara napas vesikuler,
tidak ada wheezing,
tidak ada ronkhi.
- Jantung : ictus cordis tidak terlihat, teraba di ICS V mid clavicula line sinistra,
bunyi jantung S1
dan S2 normal regular, tidak ada murmur dan gallop
- Abdomen : bentuk abdomen datar, tidak terdapat lesi, tidak terdapat edema,
bising usus
8x/menit, perkusi abdomen thympani, hepar tidak teraba, limpa tidak teraba.
- Ekstremitas : tidak ada kelainan/masalah

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. laboratorium
4.

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

3 Oktober 2020

Hematologi
Hemoglobin 14,4 gr/dL L : 13,5 – 17,5
Hematokrit 43 % L : 40 – 52
Eritrosit 4.62 juta/uL L : 4,5 – 6,5
Lekosit 10.100/mm3 4400 – 11300
Trombosit 195.000/mm3 150.000 – 450.000
MCV 92,4 fL 80 – 100

MCH 31,2 pg 26-34


MCHG 33,7 % 32-36
PT-INR
PT 13,2 detik 10,6-14,6
INR 1,14 detik 0,82 – 1,17
APTT 26,5 detik 14,6 – 34,6
Kimia klinik
albumin 4,1 gr/Dl 3,5 – 5
AST (SGOT) 18 U/L 37C L : s/d 50
ALT (SGPT) 18 u/L 37 C L : s/d 50
Protein total 5,8 gr/dL 6,6 – 8,7
Ureum 32 mg/dL 15 – 50
Creatinine 0,83 mg/dL L : 0,7 – 1,2
Glukosa darah sewaktu 94 mg/dL < 140
Natrium 134 mEq/L 135 – 145
Kalium 3,5 mEq/L 3,6 – 5,5
klorida 103 mEq/L 98 - 108

b. Pemeriksaan penunjang :

c. Terapi :

Infuse NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam, Ceftriaxone 2x1 gr (IV), Tramadol 3 x 100 mg
(drip), Vitamin C 1 x 500 mg (PO)
VII. PROGRAM TINDAKAN (tulis rencana tindakan untuk klien kelolaan, misalnya)
 Diet : apa, berapa kalori, berapa protein dll

 Posisi : apa, elevasinya berapa dll



Angkat jahit : apa, berapa, kapan
Inspeksi luka : kapan

 Rencana operasi: kapan, persiapannya apa dll

5. PROGRAM PENGOBATAN DAN ANALISA OBAT


No. Nama obat indikasi Kontra indikasi Efek samping Implikasi keperawatan

1 ceftriaxone Untuk Pada pasien Nyeri Memberikan obat sesuai


mengatasi dengan riwayat perut,mual,muntah, waktu yangditentukan
infeksi hipersensitivitas pusing,diare,menga dengan memperhatikan
bakteri gram terhadap obat. ntuk 12 benar pemberian obat
negative
maupun
gram positif
2 tramadol Untuk Pada pasien Pusing,sakit Memberikan obat sesuai
pereda rasa yang memiliki kepala,kantuk,konst waktu yangditentukan
sakit,misaln riwayat ipasi,berkeringat,m dengan memperhatikan
ya rasa sakit hipersensitif ual 12 benar pemberian obat
atau nyeri terhadap
tramadol,analge
sik aksi
sentral,opioid
3 Vitamin c Sebagai Pada pasien Sesak nafas,alerg Memberikan obat sesuai
pencegahan yang alergi vit seperti waktu yangditentukan
atau terapi C, urtikaria,anafilaksis dengan memperhatikan
skorbut pasien yang 12 benar pemberian obat
(scurvy) alergi terhadap
yang sulfit
diakibatkan
oleh
defisiensi
vitamin c.
ANALISIS DATA
(tidak ada batasan jumlah masalah keperawatan --- masalah keperawatan ditegakkan
berdasarkan semua data senjang yang ditemukan di pengkajian)

No. DATA MASALAH PENYEBAB

1. DS : Nyeri akut Agen kimiawi (bensin)

- Tn.a mengatakan kalo daerah


mukanya terasa nyeri dan perih.

- Tn.a mengatakan mukanya


terasa panas.

DO

- wajah klien terlihat


menyeringai kesakitan.

- skala nyeri 5.

- tekanan darah 120/70 mmHg.

- RR 20x/menit. Hr 80x/menit,
suhu 36,8°C.
pasien mengalami luka bakar
graed II (4,5%).
DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(disusun berdasarkan urutan prioritasnya)

No DIAGNOSIS KEPERAWATAN
.
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera kimiawi.

2. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan.

Tanggal : ------------------------- TT:--------------------------


RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. a
Ruangan :
Tanggal :
Nama Mahasiswa :
Diagnois Tujuan dan Kriteria Tindakan Rasional
keperawataan dan Hasil
Data Penunjang
Jam 09.00, 3 Oktober Jam 09.00, 3 Oktober Jam 09.00 , 3 oktober Jam 09.00 , 3 oktober
2020 2020 2020 2020

Luka bakar pada area Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1.TTV sebagai tolak ukur
muka tindakan keperawatan 2. Observasi skala kesehatan klien
DS : selama 1 x 24 jam nyeri 2.skala nyeri untuk
-pasien merasa nyeri diharapkan nyeri 3. luka lepuh diberi mrngetahui seberapa
dan perih menurun dengan kriteria NaCl 0,9% dan salep nyeri yang dirasakan
-pasien tidak hasil keluhan nyeri 5, 4. pengukuran JVP 3.NaCl diberikan untuk
memiliki penyakit meringis 5, kesulitan (vena) membersihkan area pada
darah tinggi tidur 5 5. pasien diseka sehari luka. Salep diberikan
-nyeri skala 5 sekali untuuk menghambat
perkembangan bakteeri
DO : 4.JVPuntuk mengetahui
-pasien tenang tekanan pada vena atau
-tampak sakit sedang menentukan gambaran
-terdapat luka pada kondisi atrium kanan
muka bagian depan jantung
-bibir kering 5.seka bertujuan untuk
-Gigi kotor mengurangi nyeri
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. a
Ruangan :
Diagnosis medis : Luka bakar pada area wajah

No. No. DK/MK Tgl PERKEMBANGAN (SOAPIE) TANDA


jam TANGAN
1. Pasien dengan 03/10/202 Implementasi:
kerusakan 0 1. Observasi TTV
jaringan kulit 09.00 2. Observasi skala nyeri
yang diakibatkan 09.30 3. Membersihkan luka dengan Nacl
oleh bahan kimia 4. Luka lepuh diberi NaCl 0,9% dan
(Luka bakar di salep
area wajah) 10.30 5. Pengukuran JVP (vena)
sehingga 6. Pasien diseka sehari sekali
menimbulkan
nyeri

15.00 Evaluasi:
S: Pasien mengatakan bahwa skala nyeri
yang di rasakan di skala 5
O: Luka lepuh pasien yang
mengakibatkan nyeri diberi NaCl
10,09% dan salep
A: Pengukuran JVP untuk mengetahui
tekanan pada vena/ menentukan
gambaran kondisi atrium kanan
P:Melanjutkan Intervensi