Lampiran A.

Lembar Surat Persetujuan

SURAT PERSETUJUAN
(INFORMED CONCERNT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat tinggal:
Menyatakan bersedia untuk menjadi subyek penelitian dari :
Nama : Dian Ary Puspitaloka
NIM : 011610101040
Fakultas : Kedokteran Gigi Universitas Jember
Setelah saya membaca prosedur penelitian yang terlampir, saya mengerti dan
memahami dengan benar prosedur penelitian dengan judul “PENILAIAN
STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT MELALUI KEPATUHAN
PROSEDUR KERJA DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS
JEMBER”, saya menyatakan sanggup menjadi sampel penelitian beserta segala
resikonya dengan sebenar-benarnya tanpa satu paksaan dari pihak manapun.

Jember, ___________ 2006

(_________________)

45
Lampiran B. Kuesioner

PENILAIAN STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT MELALUI

KEPATUHAN PROSEDUR KERJA DI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS JEMBER

A. Identitas Responden
Nama :
NIM :
Jenis kelamin :
Usia :
Laboratorium :
Nilai IPK :

B. Berilah tanda () pada jawaban pilihan anda dan sesuai dengan
laboratorium yang anda ikuti.

I. LABORATORIUM BEDAH MULUT

Prosedur ekstraksi gigi di laboratorium bedah mulut, yaitu:

SOP
(Standar
Pelaksanaan
NO Pertanyaan Operating
prosedur)
Ya Tidak Ya Tidak
1 Kelengkapan pra ekstraksi
a. Operator menggunakan masker
b. Operator menggunakan hand scoon
c. Pasien menggunakan lap dada
2 Persiapan alat, yaitu:
a. Kaca mulut
b. Sonde lurus
c. Sonde setengah lingkaran
d. Pinset dengan ujung berkerat
e. Ekskavator
f. Tempat tampon
g. Tempat kotoran
h. Petridish bersekat
i. Neirbeaken
j. Tempat alkohol (deppen glass)
k. Syringe untuk anastesi lokal
l. Alat pencabut gigi ( tang dan elevator
sesuai gigi yang diekstraksi)
3 Persiapan bahan, yaitu:
a. Tampon steril
b. Antiseptik desinfektan
c. Anastesi lokal
d. Analgetik / antibiotik bila perlu
4 Ada persetujuan lisan dari penderita dan atau
keluarganya.
5 Asepsis daerah yang akan dilakukan tusukan
jarum anastesi lokal.
6 Anastesi lokal (sesuai dengan keadaan umum
penderita).
7 Ekstraksi gigi.
8 Periksa kelengkapan gigi (mahkota dan
jumlah akar), soket (dari jaringan
 granuloma).
9 Kompresi soket gigi.
10 Druk tampon dengan kasa steril.
11 Instruksi paska ekstraksi.
12 Bila diperlukan resep antibiotik dan
analgetik.

II. LABORATORIUM ORAL MEDICINE

Prosedur kerja perawatan ulkus traumatikus di laboratorium oral medicine
yaitu:
SOP
(Standar
Pelaksanaan
NO Pertanyaan Operating
Procedure)
Ya Tidak Ya Tidak
1 Pasien mengikuti prosedur penerimaan
di klinik penyakit mulut
2 Kelengkapan pra perawatan
a. Operator menggunakan masker
b. Operator menggunakan hand scoon
c. Pasien menggunakan lap dada
3 Persiapan alat dan bahan, yaitu:
a. Kaca mulut
b. Sonde lurus
c. Sonde setengah lingkaran
d. Pinset dengan ujung berkerat
e. Ekskavator
 f. Tempat tampon
g. Tempat kotoran
h. Petridish bersekat
i. Neirbeaken
j. Tempat alkohol (deppen glass)
k. Obat-obat topikal untuk penyakit
mulut.
4 Sterilisasi alat
5 Pemeriksaan subyektif
6 Pemeriksaan obyektif
7 Melakukan perawatan dengan
pemberian obat topikal: anastesi/anti
inflamasi, pemberian multivitamin jika
diperlukan.
8 Pemberian resep
9 Pembuatan konsul.
10 Pemberian instruksi
11 Kontrol 1 minggu kemudian
III. LABORATORIUM KONSERVASI GIGI
Prosedur kerja dalam melakukan perawatan pulpektomi di laboratorium
konservasi gigi, yaitu:
NO Pertanyaan SOP Pelaksanaan
(Standart
Operating
Procedure)
Ya Tidak Ya Tidak
1 Kelengkapan pra perawatan
a. Operator menggunakan masker
b. Operator menggunakan hand scoon
c. Pasien menggunakan lap dada
2 Persiapan alat dan bahan, yaitu:
a. Kaca mulut
b. Sonde lurus
c. Sonde setengah lingkaran
d. Pinset dengan ujung berkerat
e. Ekskavator
f. Tempat tampon
g. Tempat kotoran
h. Petridish bersekat
i. Neirbeaken
j. Tempat alkohol (deppen glass)
k. Semen spatula
l. Contra angle high speed atau low
speed
m. Macam-macam mata bur diamond
highspeed
 n. Jarum miller
o. Jarum ekstirpasi
p. File
q. reamer
r. Alat irigasi
s. Alat pengukur
t. Stopper karet
u. Jarum lentulo
v. Spreader
w. Root canal plugger
x. Lampu spiritus
y. Cotton roll
z. Cotton pellet dan tampon
3 Sterilisasi alat
4 Diagnosa
5 Informed consent
6 Asepsis daerah kerja
7 Melakukan anastesi lokal dengan teknik
infiltrasi atau blok sesuai dengan regio
gigi yang dirawat
8 Pembuatan cavity entrance sesuai karies
dan gigi
9 Ekstirpasi pulpa
10 DWF (foto pengukuran panjang kerja)
11 Preparasi saluran akar sesuai dengan
kondisi saluran akar (teknik
konvensional, step back) menggunkan
reamer atau file
12 Melakukan irigasi dengan H2O2 3% dan
aquadest steril secara bergantian setiap
pergantian alat preparasi
13 Trial guttap
14 Foto trial guttap untul melihat hasil
preparasi
15 Sterilisasi saluran akar dengan obat-obat
sterilisasi secara bergantian
16 Melakukan perbenihan
17 Melakukan pengisian saluran akar
dengan teknik sesuai dengan teknik
preparasinya. Bahan pengisi berupa
guttap point dan sealernya adalah
ZnOChKM.
18 Melakukan foto pengisian untuk melihat
hasil pengisian saluran akar
19 Penderita diminta kontrol 1minggu
kemudian dan dirujuk untuk dilakukan
tumpatan tetap
IV. LABORATORIUM PERIODONSIA
Prosedur pembersihan karang gigi (scalling) di laboratorium periodonsia, yaitu:
SOP
(Standart
Pelaksanaan
NO Pertanyaan Operating
Procedure)
Ya Tidak Ya Tidak
1 Kelengkapan pra perawatan
a. Operator menggunakan masker
b. Operator menggunakan hand
scoon
c. Pasien menggunakan lap dada
2 Persiapan alat dan bahan, yaitu:
a. Kaca mulut
b. Sonde lurus
c. Sonde setengah lingkaran
d. Pinset dengan ujung berkerat
e. Ekskavator
f. Tempat tampon
g. Tempat kotoran
h. Petridish bersekat
i. Neirbeaken
j. Tempat alkohol (deppen glass)
k. Contra angle lowspeed
l. Alat pulas
m. Cotton roll
n. Cotton pellet
o. Tampon
 p. Sickle
q. Hoe
r. File
s. Kuret
t. Probe periodontal
u. Pasta pembersih (cryth)
v. Bubuk abrasif
3 Sterilisasi alat
4 Pembersihan karang gigi supra gingiva.
5 Pembersihan karang gigi sub gingiva
dan root planning.
6 Memoles seluruh permukaan gigi.
C. Berilah tanda silang (X) pada jawaban pilihan anda.
I. Sarana dan prasarana
1. Menurut anda apa RSGM itu?
a. Rumah Sakit Gigi dan Mulut
b. sebuah rumah sakit
c. tempat praktek mahasiswa FKG
2. Apakah sudah terdapat loket untuk pelayanan administrasi di RSGM?
a. sudah
b. belum
c. tidak tahu
3. Menurut anda, jika pasien datang berobat ke RSGM, pasien ke mana dahulu?
a. loket pendaftaran RSGM
b. langsung ke klinik gigi yang dituju
c. tidak tahu
4. Menurut anda, apakah RSGM sudah memiliki pelayanan kedaruratan?
a. sudah
b. belum
c. tidak tahu
5. Apakah RSGM sudah memilki laboratorium dental dan klinik?
a. sudah
b. belum
c. tidak tahu
6. Apakah RSGM sudah memiliki unit radiologi yang baik?
a. sudah
b. belum
c. tidak tahu
7. Apakah RSGM sudah memiliki sarana rawat inap?
a. sudah
b. belum
c. tidak tahu
8. Apakah RSGM sudah memiliki rekam medik yang akurat?
a. sudah
b. belum
c. tidak tahu
9. Apakah pasien yang pertama kali datang selalu diperiksa dan didiagnosa di ruang
OD (Oral Diagnosis) ?
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
10. Bagaimana keadaan fisik bangunan RSGM?
a. baik
b. cukup
c. kurang
11. Bagaimana keadaan ruang tunggu pasien yang ada di RSGM?
a. baik
b. cukup
c. kurang
12. Bagaimanakah kelengkapan alat-alat yang ada di RSGM?
a. lengkap
b. cukup lengkap
c. kurang lengkap
II. Pengetahuan
13. Menurut anda siapakah yang seharusnya menangani pasien di RSGM?
a. dokter gigi dan mahasiswa
b. dokter gigi saja
c. mahasiswa saja
14. Menurut anda, setiap kali menangani pasien apakah perlu menggunakan
masker dan sarung tangan?
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
15. Dimanakah posisi anda ketika memakai sarung tangan?
a. di depan pasien
b. di samping pasien
c. di belakang pasien
16. Dimanakah posisi tangan anda ketika anda sedang memakai sarung tangan
steril?
a. di atas depan setinggi dada
b. di bawah setinggi perut
c. di samping tubuh
17. Bagaimanakah urutan penggunaan masker, cuci tangan dan sarung tangan yang
benar?
a. masker, cuci tangan dan sarung tangan
b. cuci tangan, masker dan sarung tangan
c. cuci tangan, sarung tangan dan masker
III. Tanggung jawab
18. Cuci tangan sebelum melakukan bekerja sebaiknya menggunakan?
a. sabun dan di bawah air mengalir
b. sabun dan di baskom
c. air dan alkohol
19. Pada saat anda mencuci alat apakah anda menggunakan sarung tangan?
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
20. Dalam menangani pasien tindakan apa yang pertama kali anda lakukan?
a. inform consent
b. anamnesa
c. diagnosa
21. Apa yang anda harapkan dari RSGM UNEJ?
Sebutkan:
a. ......................................................................
b. ......................................................................
c. ......................................................................
Lampiran C . Lembar Observasional
I. LABORATORIUM BEDAH MULUT
Prosedur ekstraksi gigi di laboratorium bedah mulut, yaitu:

NO Pertanyaan Ya Tidak

1 Kelengkapan pra ekstraksi

a. Operator menggunakan masker
b. Operator menggunakan hand scoon
c. Pasien menggunakan lap dada
2 Persiapan alat, yaitu:
a. Kaca mulut
b. Sonde lurus
c. Sonde setengah lingkaran
d. Pinset dengan ujung berkerat
e. Ekskavator
f. Tempat tampon
g. Tempat kotoran
h. Petridish bersekat
i. Neirbeaken
j. Tempat alkohol (deppen glass)
k. Syringe untuk anastesi lokal
l. Alat pencabut gigi (tang dan elevator
sesuai gigi yang akan diekstraksi))
3 Persiapan bahan, yaitu:
a. Tampon steril
b. Antiseptik desinfektan
c. Anastesi lokal
 d. Analgetik / antibiotik bila perlu
4 Ada persetujuan lisan dari penderita dan atau
keluarganya.
5 Asepsis daerah yang akan dilakukan tusukan
jarum anastesi lokal.
6 Anastesi lokal (sesuai dengan keadaan umum
penderita).
7 Ekstraksi gigi.
8 Periksa kelengkapan gigi (mahkota dan
jumlah akar), soket (dari jaringan
granuloma).
9 Kompresi soket gigi.
10 Druk tampon dengan kasa steril.
11 Instruksi paska ekstraksi.
12 Bila diperlukan resep antibiotik dan
analgetik.
II. LABORATORIUM ORAL MEDICINE
Prosedur kerja perawatan ulkus traumatikus di laboratorium oral medicine
yaitu:

NO Pertanyaan Ya Tidak

1 Pasien mengikuti prosedur penerimaan di

klinik penyakit mulut
2 Kelengkapan pra perawatan
a. Operator menggunakan masker
b. Operator menggunakan hand scoon
c. Pasien menggunakan lap dada
3 Persiapan alat dan bahan, yaitu:
a. Kaca mulut
b. Sonde lurus
c. Sonde setengah lingkaran
d. Pinset dengan ujung berkerat
e. Ekskavator
f. Tempat tampon
g. Tempat kotoran
h. Petridish bersekat
i. Neirbeaken
j. Tempat alkohol (deppen glass)
k. Obat-obat topikal untuk penyakit
mulut.
4 Sterilisasi alat
5 Pemeriksaan subyektif
 6 Pemeriksaan obyektif
7 Melakukan perawatan dengan pemberian
obat topikal: anastesi/anti inflamasi,
pemberian multivitamin jika diperlukan.
8 Pemberian resep
9 Pembuatan konsul.
10 Pemberian instruksi
11 Kontrol 1 minggu kemudian

IV. LABORATORIUM KONSERVASI GIGI

Prosedur kerja dalam melakukan perawatan pulpektomi di laboratorium
konservasi gigi, yaitu:

NO Pertanyaan Ya Tidak

1 Kelengkapan pra perawatan

a. Operator menggunakan masker
b. Operator menggunakan hand scoon
c. Pasien menggunakan lap dada
2 Persiapan alat dan bahan, yaitu:
a. Kaca mulut
b. Sonde lurus
c. Sonde setengah lingkaran
d. Pinset dengan ujung berkerat
e. Ekskavator
f. Tempat tampon
g. Tempat kotoran
h. Petridish bersekat
i. Neirbeaken
 j. Tempat alkohol (deppen glass)
k. Semen spatula
l. Contra angle high speed atau low
speed
m. Macam-macam mata bur diamond
highspeed
n. Jarum miller
o. Jarum ekstirpasi
p. File
q. reamer
r. Alat irigasi
s. Alat pengukur
t. Stopper karet
u. Jarum lentulo
v. Spreader
w. Root canal plugger
x. Lampu spiritus
y. Cotton roll
z. Cotton pellet dan tampon
3 Sterilisasi alat
4 Diagnosa
5 Informed consent
6 Asepsis daerah kerja
7 Melakukan anastesi lokal dengan teknik
infiltrasi atau blok sesuai dengan regio gigi
yang dirawat
8 Pembuatan cavity entrance sesuai karies dan
gigi
9 Ekstirpasi pulpa
10 DWF (foto pengukuran panjang kerja)
11 Preparasi saluran akar sesuai dengan kondisi
saluran akar (teknik konvensional,step back)
menggunkan reamer atau file
12 Melakukan irigasi dengan H2O2 3% dan
aquadest steril secara bergantian setiap
pergantian alat preparasi
13 Trial guttap
14 Foto trial guttap untul melihat hasil preparasi
15 Sterilisasi saluran akar dengan obat-obat
sterilisasi secara bergantian
16 Melakukan perbenihan
17 Melakukan pengisian saluran akar dengan
teknik sesuai dengan teknik preparasinya.
Bahan pengisi berupa guttap point dan
sealernya adalah ZnOChKM.
18 Melakukan foto pengisian untuk melihat
hasil pengisian saluran akar
19 Penderita diminta kontrol 1minggu kemudian
dan dirujuk untuk dilakukan tumpatan tetap
IV. LABORATORIUM PERIODONSIA
Prosedur pembersihan karang gigi (scalling) di laboratorium periodonsia, yaitu:
Ya
No Pertanyaan Tidak

1 Kelengkapan pra perawatan

a. Operator menggunakan masker
b. Operator menggunakan hand scoon
c. Pasien menggunakan lap dada
2 Persiapan alat dan bahan, yaitu:
a. Kaca mulut
b. Sonde lurus
c. Sonde setengah lingkaran
d. Pinset dengan ujung berkerat
e. Ekskavator
f. Tempat tampon
g. Tempat kotoran
h. Petridish bersekat
i. Neirbeaken
j. Tempat alkohol (deppen glass)
k. Contra angle lowspeed
l. Alat pulas
m. Cotton roll
n. Cotton pellet
o. Tampon
p. Sickle
q. Hoe
r. File
 s. Kuret
t. Probe periodontal
u. Pasta pembersih (cryth)
v. Bubuk abrasif
3 Sterilisasi alat
4 Pembersihan karang gigi supra gingiva.
5 Pembersihan karang gigi sub gingiva dan
root planning.
6 Memoles seluruh permukaan gigi.
Lampiran D. Prosedur Kerja di RSGM FKG Universitas Jember

I. Prosedur Kerja di Laboratorium Bedah Mulut

A. Prosedur tetap penanganan merawat pasien di Laboratorium Bedah Mulut,yaitu:
1. Sebelum dan sesudah melaksanakan perawatan pasien, mahasiswa harus melapor
kepada dosen pembimbing. Tidak ganti dosen pembimbing kecuali sepengetahuan
pembimbing sebelumnya atau pembimbing terakhir menerima limpahan tugas
dari pembimbing sebelumnya.
2. Siapkan dental unit yang akan digunakan, pastikan berfungsi baik dan bersih.
3. Pada waktu memeriksa pasien, mahasiswa harus memakai masker dan sarung
tangan , dan mengenakan tutup kepala ( khusus untuk tindakan di kamar operasi)
4. Alat dan obat-obatan yang akan digunakan untuk merawat penderitaharus
ditunjukkan terlebih dahulu kepada dosen pembimbing. Alat-alat yang
ditunjukkan harus sudah disterilkan dan dalam konsisi dingin, apabila sudah
selesai digunakan harus dicuci kemudian diserahkan kepada petugas klinik dalam
keadaan bersih dan lengkap.
5. Setelah selesai perawatan, mahasiswa wajib membersihkan dental unit yang baru
digunakan.

B. Prosedur ekstraksi gigi di Laboratorium Bedah Mulut, yaitu:

1. Periksa kelengkapan pra ekstraksi, yaitu operator menggunakan masker dan hand
scoon, pasien menggunakan lap dada.
2. Persiapan alat, yaitu kaca mulut, sonde lurus, sond setengah lingkaran, pinset
dengan ujung berkerat, ekskavator, tempat tampon, tempat kotoran, petridish
berseker, neirbeaken, tempat alkohol ( deppen glass), syringe untuk anastesi lokal
dan alat pencabut gigi ( tang dan elevator).
3. Persiapan bahan, yaitu tampon steril, antiseptik desinfektan, anastesi lokal dan
analgetik/antibiotik.
4. Ada persetujuan lisan dari penderita dan atau keluarganya.
5. Asepsis daerah yang akan dilakukan tusukan jarum anastesi lokal.
6. Anastesi lokal (sesuai dengan keadaan umum penderita).
7. Ekstraksi gigi.
8. Periksa kelengkapan gigi (mahkota dan jumlah akar), soket (dari jaringan
granuloma).
9. Kompresi soket gigi.
10. Druk tampon dengan kasa steril.
11. Instruksi paska ekstraksi.
10. Bila diperlukan resep antibiotik dan analgetik.

II. Prosedur kerja di Laboratorium Periodonsia

A. Prosedur pembersihan karang gigi (scalling) di Laboratorium Periodonsia, yaitu:
1. Pembersihan karang gigi supragingiva.
2. Pembersihan karang gigi sub gingiva dn root planning.
3. Memoles seluruh permukaan gigi.
4. Gingiva diolesi antiseptik.

B. Peralatan dan bahan yang digunakan dalam perawatan pembersihan gigi

(scalling), yaitu:
1. Dental chair unit.
2. Alat-alat dasar pemeriksaan periodonsia, yaitu kaca mulut, sonde lurus, sonde
setengah lingkaran, pinset dengan ujung berkerat, ekskavator, tempat tampon,
tempat kotoran, petridish bersekat, neirbeaken, tempat alkohol, contra angle low
speed, alat pulas, sickle, hoe, file, kuret dan probe periodontal.
3. Alat scalling dan root planing konvensional dan elektrik
4. Bahan untuk scalling, yaitu cotton roll, cotton pellet, tampon, pasta pembersih
(cryth) dan bubuk abrasif.
III. Prosedur Kerja di Laboratorium Oral Medicine
A. Prosedur kerja perawatan ulkus traumatikus di Laboratorium Oral Medicine yaitu:
1. Pasien mengikuti prosedur penerimaan di klinik prenyakit mulut.
2. Dilakukan pemeriksaan meliputi :
a. Subyektif: rasa sakit disebabkan trauma
b. Obyektif:
 ekstra oral : kelenjar lymphe
 intra oral : terdapat ulser, bentuk tidak teratur, tengah putih, tepi
kemerahan, sakit..
c. Melakukan perawatan dengan pemberian obat topikal: anastesi / anti
inflamasi, pemberian multivitamin jika diperlukan
d. Pemberian resep
e. Konsul ke bagian lain (Ortodonsia, Konservasi, Bedah Mulut)
f. Kontrol 1 minggu kemudian.

B. Peralatan dan bahan yang digunakan dalam perawatan ulkus trumatikus, yaitu:
1. Dental chair.
2. Alat-alat dasar pemeriksaan penyakit mulut, yaitu sonde lurus, sonde setengah
lingkaran, pinset dengan ujung berkerat, ekskavator, tempat tampon, tempat
kotoran, petridish bersekat, neirbeaken dan tempat alkohol.
3. Obat- obat topikal untuk penyakit mulut.

IV. Prosedur Kerja di Laboratorium Konservasi Gigi

A. Prosedur kerja dalam melakukan perawatan pulpektomi di Laboratorium
Konservasi Gigi, yaitu:
1. diagnosa
2. informed consent
3. asepsis daerah kerja
4. melakukan anastesi lokal sesuai dengan teknik infiltrasi atau blok sesuai dengan
regio gigi yang dirawat
5. pembuatan cavity entrance sesuai karies dan gigi
6. ekstirpasi pulpa
7. DWF (foto pengukuran panjang kerja)
8. preparasi saluran akar sesuai dengan kondisi saluran akar (teknik konvensional
dan step back) menggunakan reamer dan file
9. melakukan irigasi dengan H2O2 3% dan aquadest steril secara bergantian setiap
pergantian alat preparasi
10. trial guttap
11. foto trial guttap untuk melihat hasil preparasi
12. sterilisasi saluran akar dengan obat-obatan sterilisasi secara bergantian
13. melakukan perbenihan
14. melakukan pengisian saluran akar dengan teknik sesuai dengan teknik
preparasinya (teknik kondensasi lateral dan single cone). Bahan pengisi berupa
guttap point, sealernya ZnOChKM.
15. melakukan foto pengisian untuk melihat hasil pengisian saluran akar
16. penderita diminta kontrol 1 minggu kemudian dirujuk untuk dilakukan tumpatan
tetap.

B. Peralatan dan bahan yang digunakan dalam perawatan pulpektomi, yaitu:

a. Dental chair.
b. Alat-alat dasar pemeriksaan , yaitu sonde lurus, sonde setengah lingkaran, pinset
dengan ujung berkerat, ekskavator, tempat tampon, tempat kotoran, petridish
bersekat, neirbeaken, tempat alkohol, semen spatula, contra angle high speed,
macam- macam mata bur diamond high speed, jarum miller, jarum ekstirpasi,
file dan reamer, alat irigasi, alat pengukur (penggaris), stopper karet, jarum
lentulo, spreader, root canal plugger dan lampu spiritus.
c. Bahan-bahan yang digunakan, yaitu cotton roll, cotton pellet, tampon, H 2O2 3%,
aquadest steril, guttap point, obat sterilisasi saluran akar, ZnOChKM, dan
tumpatan sementara.