YASA INSPEKSI SCAFFOLDING & TANGGA

Lokasi Kerja / Untuk pekerjaan

Tanggal
Kondisi
Kondisi
Ya Tidak Tdk
No. sCAFFOLDING
Ya Tidak Tdk No. TANGGA /Baik Buruk ada
/Baik /Buruk ada

1 Apakah material tangga dalam

Apakah material scaffolding daiam
kondisi baik dan kokoh? kondisi baik dan kokoh?
2 Apakah terdapat handrail pada
Apakah landasan scaffolding telah level
Tangga?
3 Apakah posisi tangga telah tegak
3 Apakah scaffolding telah tegak lurus
dengan aman?
4 Apakah pjakan tangga dalam kondisi
Apakah sambungan pipa dalam kondisi baik, tidak licin, tidak rapuh?
baik dan diikat dengan clamp yang baik
5 Apakah Landasan tangga aman?
Apakah pipa horizontal telah level
Apakah tersedia platform ( untuk jalan
kerja) yang kuat ?_
|Jika menggunakan papan, apakah
7 papan tersebut dari bahan yang kuat

dan telah diikat dengan aman?

Apakah terdapat handrail pada
8
scaffolding?
9 Apakah clamp dalam kondisi baik?
10
Apakah scaffolding telah diberikan
braching ?
Apakah jumlah braching scaffolding
Cukup/memadai ?
Apakah ketinggian scaffolding lebih dari |
2
2 meter?
12 Apakah scaffolding dipasang safetynet
atau pengaman jatuh?
mengetahui,
ppektor
Pelaksana
 Lampiran 93.b
No. Dok wIKA-PEM-PM-03.055
No. Rev:03
Nomor Registrasi:
oU YASA 1ZIN KERJA KETINGGIAN
Izin Dimintakan oleh Masa Beraku
Lokasi Kera
Nama Tim Kerja Nomor Telepon
M.anckor ¥enyi k. Mulal Tangsal:t/ 1
Sampai Tanggal: 13/ t0/2
INCUAN KERUA
Lingdaup Pekerjaan Persyaratan yang harus dipenuhl dan diverlikasísebelum pekerjaan dimulal (Beri Tanda (u) ika Dipertukan)
e Reqtd Done Regd Done
n Votm gn CenjebraM VSemua kewajlban dalam izin kerja umum UTerpasang safetynet LIPeralatan pelindung yang bersertifliat
) Set CTaftdldtua &ISA dipenuhi masih vald

UTerpasang seafoldingsesuai dengan Terpasang safety screen Pekerjayang harasbersertfikat masih

standar yang berlaku
Harus terpasang Hard Barricade
Peralatan/ Perkakasyang Digunakan
Terpasang lifeline berukuran. mm
vertikal/ horizontal (coret yg tidak perlu)
Semua lubang terbuka ditutup
Semua pekerja sudah mendapatkan
pelatihan khusus "Bekerja di Ketinggian"
valid
r e a dibarikade dan diberi rambu
peringatan
Tersedia Rescue Plan dan personlil
penyelamat di dekat lokasl kerja

VAkses turun nalktersedia dengan aman lAPD khusus (jelaskan): Hal ainya(jelaskan) :

LPenerapan FallRestrain System

Catatan: Req'd(diperukan):disi oleh SHE dan pemberiizin Done:dlengkapl oleh pemimpintim kerja& dicek SHE, dilakukan setelah peberjeen berelther
2ERSETUJUAN

Dialukan oleh icek/pleh AEpek oleh Bsetilui

oleh
Pimainan Tim Kerja Penanggupe Jewab Pekerjaan Retugas SHE Pembai lzin

(Nama & Tanda Tangan) (NamaTarida Tangan) ama& Tanda Tangan (Namay& Tanda Tangan)
PENGECEKAN HARIAN
Tanggal 14021 2 22112| 3 4p /2
Pemimpin Tim Kerja
Penanggung Jawab Pekerjaan
Petugas SHE

PENUTUPAN IZIN KERIA

Pemimpin Tim Kerja Penanggung Jawab Pekerjaan eugas SHE

Distribusl Lembar 1 (an) Tim Kerja; Lembar 2 (copy): Penanggung Jawab Pekerjaan ; Lembar 3 (copy): Petugas SHE
Sesudah ditutup dokumen asti dan salinan agar diserahkan ke Petugas SHE untuk didokumentaslkan
 Lampiran 9.3.
No. Dok WIKA-PEM-PM-03.05
No. Rev 03
Nomor Register
CRYASA Lokasi Kerja

IZIN KERJA PENGANGKATAN

Masa Berlaku

Nomor Izin Kerja Umum

Mulai Tanggal
ebAaun tkaugM Sampai Tanggal : 0 7 Lo /2
Nama Tim Kerja Nomor Telepon
lzindimintakan oleh
1. RINCIAN KERJA
Lingkup Pekerjaan Peralatan / Perkakas yang Digunakan
CAwles CTAn2 etjolle CAME
Persyaratan yang Harus Dipenuhi dan Diverifikasi Sebelum Pekerjaan Dimulai
Reg'd Done Indikator Reg'd Done Indikator
A Semua kewajiban dalam Izin Kerja Umum dan JSA Dilakukan inspeksi harian alat angkat oleh operator
dipenuhi
Semua alat angkat dalam kondisi baik dan SIA Alat komunikasi (HT)
masih valid
Operator yang kompeten dengan Slo yang masih Penggunaan tag line
valid
Semua alat bantu angkat telah diinspeksi dan Beban yang diangkat diketahui beratnya dan sudah
diberi label /kode warna diverifikasi pihak terkait
|Rigger yang kompeten dengan sertifikat yang |Area pengangkatan bebas dari jaringan listrik tegangan
masih valid tinggi
Tersedia steel plate/ crane mat dengan ukuran yang
Lifting plan telah dibuat dan disetujui
sesuai
Area kerja terpasang baricade dan rambu |Kecepatan angin masih dalam batasan dan tidak ada petir
peringatan
APD khusus (Jelaskan): Hal lainnya (Jelaskan):
Req'd (diperlukan) diisi oleh SHE dan pemberian izin
Catatan Done:dilengkapi oleh pemimpin tim kerja &diperiksa SHE
2PERSETUJUAN
.
Diperiksa oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh
Diajukan oleh
Pemimpin Tim Kerja: Penanggung Jawab Pekerjaan Petugas E Pemberi Izin
(Nama&Tanda Tangan) (Nama & Tanda Tangan)
(Nama&Tanda Tangan) (Nama &Tanda Tangan)
3.PENGECEKAN HARIAN
Tanggal
Pemimpin Tim Kerja
Penanggung Jawab Pekerjaan
Petugas SHE
4. PENUTUPAN 1ZIN KERJA
Pepimjin Tim Kerja PenanggyrE Jawab Pekerjaan Petugas SHE
TTD Slane TTD
):Coret yang tidak perlu
Distribusi: Lembar1 (asli): Tim kerja Lembar 2 (copy): Penanggung jawab pekerjaan Lembar3(copy): Petugas SHE
Sesudah dtutup, dokumen asll dan salinan agar diserahkan ke Petugas SHE untuk didokumentasikan
 tangiran
wIRAPEM-PMgR 0
m r kRegiher
wu SYASA 1ZIN KERJA PENGANGKATAN Nomor izin Kerja imim
Waxa nrdaktt
era Nemmnralegen
eral ata ertakas ang gnakan
ingt okarjax
C ef ome ucle Cram
keriaan Dimuai
P 2 y *a e ea Seneh m
tnd neikat
emn keweithen faiam tyi Ferin Umum s
Maukan mpetsi hartan alat angkat oleh operator
rern h
emm sit angkt daia knds bee
Alat tomunikasi (MT
Dperator vene kompeten dengan 5 yang mas
erggunaan tag ine
s e n im bemtu ar teiah dnspeks da Beben yang diengkat dhetahui beratnva dan sudah
i h e r inhe! / hnde warne
fiverkzsi pwhak terkat
r yeng knmpeter dengan sertitikat yane Aree pengangkatan bebas dart jaringan istrik tegangen
mesh vele
Tersedia steei piate / crane mat derngan ukuran yang
i n g plen telah dibuet den disetuju
sesual
jAres kerje terpeseng berkade dan rambu
Kecepatarr angin manh dalam batesan dan tidak acka petir
neringeten
APD khusus (ieiaskan Hal lainrnya (jeiaskarnj
Ree (diperkukan) ais oleh SiE dan pemberia iin
eten
Done dilengkan oteh pemimpin tim kera &perksa SHE
2 PERSETUAUAN
Lhdjuhei oteh Dipeiksa aie Diper iksa oieh Disetujui oleh
Peimp Y Aerja Penangurg awat Pekeaan Petuas SHE
Pjemberiiein
tNane & ande angai Nama& Tanda Tagan)
Nama&Tanda Tangan arma& fanda angarn)
otttKAN nAAN
enui 1 Aei je
iteiuga art
L varg ruat petlu TTD
Me LenMar
jasli: Tn aee Let2 Pe uad gekeraa Lernbar 3 (capv) Petugas aHE
 Lamplran 9.3J
No. Dok WIKA-PEM-PM-03.15
Na. Rev
:03
Nomor Register
wIRE)YASA IZIN KERJA PENGANGKATAN
Nomor Izin Kerja Umum
Lokasi Kerja Masa Berlaku
Jowa FauVcue Mulal Tanggal
|Sampal Tanggal
22,tl2
Nama Tim Kerja
Izin dimintakan oleh:
Nomor Telepon
1. RINCIAN KERJA
Lingkup Pekerjaan Peralatan/ Perkakasyang Digunakan
Jeul an etav qp ulac Aede Moylle Csane, Sluq
Persyaratan yang Harus Dipenuhidan Diverifikasi Sebelum Pekerjaan Dimulai
Req'd Done Indikator |Reg'd Done Indikator
|Semua kewajiban dalam Izin Kerja Umum dan JSA
Dilakukan inspeksi harian alat angkat oleh operator
|dipenuhi
Semua alat angkat dalam kondisi baik dan SIA
masih valid Alat komunikasi (HT)
|Operator yang kompeten dengan SiO yang masih
Penggunaan tag line
valid
Semua alat bantu angkat telah dinspeksi dan Beban yang diangkat diketahui beratnya dan sudah
diberi label/ kode warna diverifikasi pihak terkait
Rigger yang kompeten dengan sertifikat yang Area pengangkatan bebas dari jaringan listrik tegangan
masih valid
tinggi
Lifting plan telah dibuat dan disetujui Tersedia steel plate/ crane mat dengan ukuran yang
sesuai
Area kerja terpasang baricade dan rambu |Kecepatan angin masih dalam batasan dan tidak ada peti
peringatan
APD khusus (Jelaskan): Hal lainnya (lelaskan):
.Req'd (diperlukan) :diisi oleh SHE dan pemberlan izin
Catatan:
Done:dilengkapi oleh pemimpin tim kerja &diperiksa SHE
2. PERSETUJUAN
Diajukan oleh Diperiksa oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh
PemimpinTim Kerja: Penanggung Jawab Pekerjaan Pegaps SHE Pemberi Izin
(Nama &Tanda Tangan) (Nama &Tanda Tangan) (Nama&Tanda Tangan) (Nama&Tanda Tangan)
3. PENGECEKAN HARIAN
Tanggal
Pemimpin Tim Kerja
Penanggung Jawab Pekerjaan
Petugas SHE
VaPENUTUPAN 1ZIN KER
Pemimpip im Kerja Penanggung JanRekerjaan Aedgas SHE
TTD TTD
Cads
TTD
Coret yang tidak perlu
Distribusl: Lembar 1 (asli): Tim kerja Lembar 2 (copy): Penanggung jawab pekerjaan Lembar3 (copy): Petugas SHE
Sesudah dtutup, dokumen asli dan salinan agar diserahkan ke Petugas SHE untuk didokumentasikan
 Lampiran 9.3.b
No. Dok WiIKA-PEM-PM-03.05

No. Rev :03

Nomor Registrasi:
IZIN KERJA PENGGALIAN
YASA Izin Dimintakan oleh: Masa Berlaku
Nomor Telepon
Lokasl Kerja Nama TimKerfa Mulal Tangsal :Dl/0(I0
Sampai Tanggal:5/0t/202(
AESes,AyPo4d R RINCIAN KERIA
diverifikasi sebelum pekeraan dimulai (Berl
Tanda (w) jika Diperlukan)
Lingkup Pekerjaan Persyaratan yang harus dipenuhl dan Rec'd Done
Reg'd Done Reg'd Done min 1 meter Tersedla Signal Man untuk memendu
Izin kerja umum Tanah bekas galian berada
Sab, S 4, B3 s e m u a kewajiban dalam
operator excavator
dari bibir gallan
& JSA dipenuhi bebas dari pekerja selama
Pemasangan hard
barricade di sekeliling CArea galilan
galilan dilakukan oleh alat berat
Deteksl faslitas bawah tanah area galian
1Pemasangan rambu-rambu peringatan DBGalian harus ditutupsebelum malam stau
pekerja turun ditempatkan penjaga malem
Pengukuran gas sebelum
ke area gallan
manual/ Kabel aktif bawah tanah harus dimatikan
Peralaten/ Perkakas yang Digunakan 10 m Penggalian hanya diperbolehkan (switch off
Terdapat akses naik turun setiap tidak menggunakan alat
berat
secara lateral
CAPDkhususJelaskan) Hal lainya(jelaskan)
EX(AVATOR GPengamanan gallanberbentukstope
Area galan dipasang shoring dicek SHE, dilakukansetelah pelkerjnen bereth
pemberlzin; Done: dilengkaploleh pemimplntimkerja &
Catatan: Rec'd(diperlulkan):dilsl oleh SHEden
2PERSETUJUAN
Disetujui oleh
Dicek oleh Pemberl lzin
Dicek oleh
Diajukan oleh Penanggungsewab Pekerjaan ugassHE
Pimpipen Tim Kerja

Nama &Tanda Tangan)-

Nama.& Tanda langan)
(Nma &Tanda Tangan :
HNam& Tanda Tangan PENGECEKAN HARLA

Tanggal
Pemimpin Tim Kerja
Penanggung Jawab Pekerjaan
Petugas SHE ENUTUPAN 2IN KERJ

Petugas SHE
Penanggung Jawab Pekerjaan SHE
Pemimpin TimKerja Jawab Pekerjaan;
Lembar 3(copy): Petugas
Lember2 (copy): Penanggung
Lember 1 (asii):Tlm Kerja;
Distribusi 2 salinan agar diserahkan
didokumentasikan
ke Petugas SHE untuk
Sesudah dtutup dokumen asl den
YASA JSA: ANALISIS KESELAMATAN KERJA
No Dokumen HSE-F-YPP-01/005
Revisi Dokumen :00
Tanggal Revisi :03.03.2014

LOKASI:.A. sey l P-vabA

JENIS PEKERJAAN Disusun oleh Diperiksa oleh: Disetujui oleh REVISI
TANGGAL
tnge coan
oreple Hub Dang NOMOR JSA:
HALAMAN DARI
NO LANGKAH KERJA/PROSES BAHAYA POTENSIAL RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN
Dehira *Pengaturan Jalur elu n a s
)Rrpon eya 4Cca Longso oleh engausalan.
Mel
TOM |* Ereomona as dengan ecepanan rndah.
Aesikan
Kendacean
das*
n
Jaraë dengan
er pa Ca$ing Cadeca Seius M o u < t meed Aka Instrufs
tang oor saat d
angka *Cadera Cnean Kerja
a)neberan Aua epala \ooco
Memastikan matteral Caw
beon zans åatng dak
x Caca
erce cer Sijalan.
* erkena umpukan
Sosiai sasn Kemungkinan balhapa
air S u r oeton. inoan a r seen.

e l , Pon)
 No Dokumen HSE-F-YPP-01/005
Revisi Dokumen :00

YASA KERJA
Tanggal Revisi :03.03.2014

JSA : ANALISIS KESELAMATAN

LOKASI:..
JENIS PEKERJAAN: Disusun oleh: Diperiksa oleh Disetujui oleh REVISI
|TANGGAL
NOMORJSA:
HALAMAN DARI

BAHAYA POTENSIAL RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN

LANGKAH KERJA/PROSES
NO Cedec Seis. m e o u a N meto de a t a u

4)eSansno k o s poC S a a dam G¥at. Ke atian. shrurskerj.

as
* Cedeca ecius tmenlouat ekoae atAU \nGtu¥A
c k a p a Coa Sung
uang bo Saat Cedeta m9an * \MRmagskan maRia\ CaPutan
s.)enekotar Laruen AiansF6 o u Pad
MengurR aeou <aK Cadat
* KRpala bocof
pecon a n g ahauung SAak
Saa ooms CaCa ter Caek aialan.
lritaS Vot
eckena
ar
Rnan
man peon.
Soiaosasi Vemu9Kman ba
mos air Semnen.

eman App Sepeh Spe

hel, omi)
YASA
No Dokumen :HSE-F-YPP-01/05
Revisi Dokumen :00
Tanggal Revisi :03.03.2014

JSA: ANALISISKESELAMATAN KERJA

LOKASI:..

JENIS PEKERJAAN: Disusun oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh REVSI

TANGGAL
NOMOR JSA:
HALAMAN DARI

NO LANGKAH KERJA/PROSES BAHAYA POTENSIAL RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN

Penloeian (amou -

Tambu
APD S a n d a r helw
x Luva Cmgann
)Pbeinan * Cedeta Seris o
Sacuna tangan, SePa.
K erkena twmpahan|x ePeleset SosnaLsa Kemumakman
bhaga i ah a r enm.

1.enaecekan

Cadea Serius
* Venatan
* Waeouat mkode /\ustruys
ectwp CaSnug
a n g oor Saat
s a i l a n pofas
Aianokat
Casins
YASA No Dokumen
Revisi Dokumen :0
Tanggal Revisi
:HSEF-YPP0/005
:03.03.2014
JSA : ANALISIS
KESELAMATAN KERJA
LOKASI.....
JENIS PEKERJAAN
Disusun oleh: | Diperiksa oleh: Disetujui oleh:REVISI
TANGGAL
NOMORJSA
HALAMAN DARI
NO LANGKAH KERJA/PROSES BAHAYA POTENSIAL RESIKO
TINDAKAN PENGENDALIAN
CeCecan anah *Berskan Sesap ar
9Hoose kepus eriur
Kenoettan Sesa Fondui
Seper h Seula .

phasil Regecotan dan

berikan tanda.
 No Dokumen :HSE-F-YPP-01/005
YASA Revisi Dokumen :00
Tanggal Revisi :03.03.2014

JSA: ANALISIS KESELAMATAN KERJA

LOKASI:.00.Aarrm-

JENIS PEKERJAAN: Disusun oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh: REVISI

TANGGALL
Galian eeetan Anans NOMOR JSA:
HALAMANN DARI

NO LANGKAH KERJA/PROSES BAHAYA POTENSIALL RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN

Miss lFoCmas 79 *MelaKUKan kao loox meang
s a betaiba Celoelumm mlaktan e r j a a n .
Per siapan Renpalian Vaceakaar VerJa. Sapkao Fasias erene Rae)
aska Senwa m dolam ensar
Eoho dan oloa- obean.
9wnakan saruug t a g a n aan
| * t a n g a n dan k a | wva Tmgan
Rrkena awdA. Sepa Sapaz
LoKasi 9unakan
) Peorrihan M n e r e n a Aeos
Kemautan
ang aKan A a deou dan Rahr

| r K a n a exGaRator«kewmatian mengmankan Pekeris ded

* Cedera Senu CaauS Aat exsaFator.
*Kejauhan nateria
3 ) n g s u a n tanah d a i d a r ex$Afa * Patan l a n s Reoecan tandov anbu di -

area auan.

denapn ercaFator | engqunakar APp

 No Dokumen : HSE-F-YPP-01/005

$ YASA Revisi Dokumen :00

Tanggal Revisi :03.03.2014

JSA : ANALISIS KESELAMATAN KERJA

LOKASI:...
Disusun oleh Disetujui oleh REVIST
JENIS PEKERJAAN Diperiksa oleh:
TANGGAL
NOMOR JSA:
HALAMAN DARI

LANGKAH KERJA/PROSEES BAHAYA POTENSIAL RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN

NO * Harus iasang kas lime
OTang oeav ala Sign beard eringatan ada
A)Reverjnn uelah akan SAian

Lekass Veijs esshkan acea Vejs Seoew

Aan Sesudarn bekeJ4 dan
Vror au adak| bekas anan 9lian.
)Housg Vespns ap.
kersandung3.
e k a s a n a h geaan
ioersKan atav irerakar.
 No Dokumen : HSE F-YPP-01/05

YASA JSA: ANALISIS KESELAMATAN KERJA\

Revisi Dokumen :00
Tanggal Revisi :03.03.2014

LOKASI:.:.S2o,1, P2 aha
JENIS PEKERJAAN Disusun oleh Diperiksaoleh Disetujui oleh REVISI
TANGGAL
engaeu S-2 Pid AW NOMOR JSA:
HALAMAN DARI

LANGKAH KERJA/PROSES BAHAYA POTENSIAL RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN

NO engatan Jplur lalu e a s o l e
Lalu Littas trsan |* ekeraan erhab
. . naaualan
Moltitas Avses Alelu Meuntas dengan e cap
MemasaKan Jaga aca¥ dengani
an ehden.
SePi endaCaan an
* Fecusekan Pada pekeaan erhan *M2Sin haCus dalar keadaan Sar
Pengadean ole
a a t exçafeker. Agunakan.
* Kapasns oucker x ExcaFator Sudr dperifsa Fiik
n n (exsap-kor, ak mennadan. dan fugsinra o e ha¥ bewenans
bueket) eca penaAunam
AFSes ans kdak Peanaen Aedhaas mas k a n Jaw kee.
Mamada. | \Menn hufan lokag oaaan,
) Rerapen
Anah
Renee * Mneskkan Fasili|
uah tana
e a g a n s Oaikado.ag a
SemoCangan
\da
otang mawk.
a n Susah iKa
Melaksanakan tool oex weekhs.
Aai SeperVai Y
MeriPkan e s t acea

CGibauseh dane

dengsn Pa 4an uan.

YASA
No Dokumen HSE-F-YPP-01/005
Revisi Dokumen :00
Tanggal Revisi :0303.2014

JSA: ANALISIS KESELAMATAN KERJAA

LOKASI :....

JENIS PEKERJAAN Disusun oleh: Diperiksa oleh:Disetujui oleh:REVISI

TANGGAL
NOMOR JSA
HALAMAN DARI

NO LANGKAH KERJA/PROSES BAHAYA POTENSIAL RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN

hemaskan adA otan.
k eana du ecap*oVamaian ang mloeritan a l h a n
Cedec Serius
A.)Pengaainn n e h e a u h e n malerv
K terkitir
konnaudo a i a exsaFator la
al exsapao akukam s54ian.
dan ovek. *Paan aang
. Cadus alat exs
auan
a upecoolekan exSAFer
oerada ilaman 7ang mig
xPecaatan ilang| wwaaunakan APD aus ttaaar.
dan r h l o w n .