PERPANJANGAN STR IKATAN

BIDAN INDONESIA CABANG

- ,-=i", -A-, =_=Si---jAIN*is/2 KOTA KEDIRI
.I, .Bidan Delima

No. Dokunen : SOP /I/PCIBI/09/202l

No. Revisi : 01

SOP Tanggal
PELAYANAN BERKUALITAS
Terbit : 14 September 202l
Halaman : 1/6

-.-------Kin(i:`•-.'``.`.±=...-.^
`.,.-\\
PENGURUS CABANG I+-`;jt'

181 KOTA KEDIRI • ,:.`

f`B&REri.:EE%#tt.MKes.

A. TUJUAN
Prosedur Perpanjangan Surat Tanda Registrasi Bidan (STRB) Ikatan Bidan
Indonesia (181) Cabang Kota Kediri bertujuan untuk menjelaskan proses pelpanjangan
STR, proses dari Pengurus Ranting, Pengunis Cabang selaku Tim P2KB (Program
Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan), Pengurus Daerah selaku Komisi P2KB
hingga diterbitkamya STRB oleh Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI).

8. RUANG LINGKUP
Prosedur ini meliputi kegiatan pengunpulan berkas, persetujuan Pengurus
Ranting, Pemeriksaan Berkas / Verifikasi oleh Tim P2KB, Pengisian borang pada akun
CPD online untuk mendapatkan rekomendasi 25 SKP, Penerbitan Rekom 25 SKP oleh
Komisi P2KB, dilanjutkan anggota melakukan peapanjangan STR online pada web
ktki.kemkes.go,id kemudian anggota menunggu penerbitan STR dan mencetak secara
mandiri.

C. ACUAN
1. Rapat Tim P2KB tanggal 9 September 2021 ;
2. Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia (181) Tahun 2020 tentang Buku Log
Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (CPD) .
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2017 tentang izin dan
penyelenggara Praktik Bidan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 64 Tchun 2019 Tentang Jenis
dan Tarif atas jenis Penerimaan Negara bukan Pajak.
6. Surat Edaran Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Nomor KT.05.02/1/3326/2021
tentang Penerbitan Surat Tanda Registrasi Elektronik (E-STR).
1
D. SARANA
1. Perangkat komputer / handphone/ tablet.
2. Email yang aktif digunakan
3. Jaringan internet

E. PERSYARATAN REKOMENDASI
1. SYARAT REKOMENDASI 25 SKP (Satuan Kredit Profesi)
NO KETERANGAN
1 Surat Permohonan Pengajuan diketik (lampiran 1 )-
2 KTA 181 Asli dan Fotocopy
3 KTP Asli dan Fotocopy
4 Surat Pemyataan Patuh Etika bermaterai (lampiran 2)
5 Surat keterangan dari Ketua Ranting (1ampiran 3 )
6 Fotocopy kartu iuran anggota LUNAS sampai 6 bulan ke depan
7 Fotocopy Ijazah D3/D4 Kebidanan
8 Fotocopy STR MTKI
9 Sertifkat Uji Kompetensi
Borang re-registrasi 25 SKP selama 5 tahun beserta but(ti flsik
10
(asli)
11 Pemyataan melaksanckan kegiatan (lampiran 5)

2. SYARAT PERPANJANGAN STR ONLINE

NO KETERANGAN
Surat Keterangan dari Pengurus Cabang 181 (Tim P2KB) Kota
1
Kediri (lampiran 4)
Surat Sehat dari Instansi Kesehatan Pemerintah yang
2
ditandatangani oleh dokter yang mempunyai NIP/SIP
3 Rekomendasi 25 SKP dari Komisi P2KB

F. TATA CARA PENGAJUAN

Permintaan proses re-registrasi adalah sebagai berikut :
1. Anggota lBI menyiapkan semua kelengkapan dokumen
2. Pengurus ranting melckukan verifikasi terhadap keabsahan data anggota IBI tersebut
3. Pengurus Ranting membuat surat keterangan dan melanjutkan permohonan
perpanjangan STR ke PC 181
4. PC IBI melalui Tim p2KB menilai keabsahan dokumen dan menilal kecukupan jumlall
SKP serta memeriksa bukti pendukung kegiatan yang telah dicapai oleh anggota yang
bersangkutan
5. Setelah memenuhi persyaratan 25 SKP, Anggota upload borang di CPD online di
\\ -\,V \\,' . ILJ-.Lfirdil akes.or!?

6. Tim p2KB PC IBI melakukan verifikasi berkas anggota

7. Anggota melakukan pembayaran untuk penghitungan SKP dan penerbitan
Rekomendasi dari PD 181 Jatim.
8. PC IBI melanjutkan pemohonan rekomendasi pelpanjangan STR ke pD IBI
2
 9. Jika Rekomendasi sudah terbit Anggota melakukan registrasi online di
www.ktk]..keinkes.go.id
10. Pembayaran Kode Billing
11. Cetck STR

G. RETENTUAN STR
1. Setiap Bidan harus memiliki STR untck dapat melakukan praktik keprofesiannya;
2. STR sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diperoleh Bidan memiliki sertifikat
kompetensi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
3. STR sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku selama 5 (lima) tahun;
4. STR dapat diregistrasi ulang setelah memenuhi persyaratan;
5. Registrasi ulang sebagaimana dimaksud pada ayat 4 (empat) terdiri atas;
a. Perpanjangan masa berlaku STR
b. Peralihan jenis profesi Tenaga Kesehatan; dan
c. Peningkatan level.
6. Perpanjangan nasa berlaku STR sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf a
diajukan paling cepat 6 (enam) bulan dan paling lambat 3 (tiga) bulan sebelum
tanggal berakhir STR tersebut;
7. Peralihan jenis profesi tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf b
diperuntukkan bagi Tenaga Kesehatan yang akan berahh dart satu jenis profesi tenaga
kesehatan ke jenis tenaga kesehatanlairmya; dan
8. Peningkatan level kompetensi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (5) huruf c
diperuntukkan bagi tenaga kesehatan yang menempuh peningkatan kualifikasi pendidikan
tenaga kesehatan yang telah memeiliki STR.

H. SYARAT PERPANJANGAN STR

1. Peapanjangan Masa Berlcku
a. Registrasi ulang untuk perpanjangan masa berlaku STR sebagalmana dimaksud
dalam Ketentuan STR ayat (5) huruf a liarus dilckukan dengan memenuhi
persyaratan paling sedikit:
1) Memiliki STR lama;

2) Memiliki Sertifikat Kompetensi atau Sertifikat Profesi;

3) Memiliki surat keterangan sehat fisik dan mental;

4) Membuat pemyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi;
5) Telah mengabdikan diri sebagai tenaga profesi atau vokasi di bidangnya; dan

6) Memenuhi kecukupan dalam kegiatan pelayanan, pendidikan, pelatihan,

dan/atau kegiatan ilmiah lainnya.
b. Selain persyaratan sebagaimana dimal{sud pada huruf a, Tenaga Kesehatan harus
melengkapi:
1) Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm (empat kali enam sentimeter) dengan latar
belakang berwama merah;

3
 2) Kartu Tanda Penduduk atau paspor bagi warga Negara asing; dan
3) Persyaratan lainnya sesuai kebutuhan.
c. Persyaratan sebagaimana dimalksud pada huruf a ayat 6 dibuktikan dengan
pemenuhan syarat satuan kredit profesi.

2. Registrasi ulang untuk peralihan jenis profesi Tenaga Kesehatan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) huruf b harus dilakukan dengan memenuhi
persyaratan paling sedikit:
a. Foto terbaru ukuran 4x6 cm (empat kali enam sentimeter) dengan latar belakang
berwama merah ;
b. Kartu Tanda Penduduk atau paspor bagi warga Negara asing;
c. Memiliki ijazah pendidikan yang sesuai dengan peralihan jenis profesi Tenaga
Kesehatan;
d. Memiliki Sertifikat Kompetensi atau Sertifikat Profesi;
e. Memiliki surat keterangan sehat flsik dan mental;
f. Memiliki surat sumpah/janji atau surat pemyataan telah mengucapkan
sunpah/janji profesi; dan
9. Membuat pemyataan mematuhi dan melaksanckan ketentuan etika profesi.
3. Registrasi ulang untuk peningkatan level kompetensi sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 8 ayat (2) huruf c harus dilakukan dengan memenuhi persyaratan paling sedikit:
a. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm (empat kali enam sentimeter) dengan latar
belakang berwama merah;
b. Memiliki surat keterangan sehat fisik dan mental;
c. Memiliki STR lama;
d. Memilik iijazah yang sesuai dengan peningkatan level kompetensi Tenaga
Kesehatan; dan
e. Memiliki Sertifikat Kompetensi atau Sertifikat Profesi.

I. KEPENILIKAN STR
Setiap Tenaga Kesehatan hanya dapat memiliki STR pada 1 (satu) jenis Tenaga Kesehatan.

J. STR TIDAK BERLAKU APABILA

a. Masaberlaku habis;
b. Dicabut atas dasar peraturan perundang-undangan;
c. Atas permintaan yang bersangkutan;
d. Yang bersangkutan meninggal dunia; dan
e. Yang bersangkutan telah memperoleh STR melalui Registrasi ulang sebagaimana
dimaksud dalam point Ketentuan STR.

4
 K. ALUR PENGAJUAN

A. Siapkanfile:
:I:adzaah}
Scan ljazah Pendidikan Bidan Scan ijaz€ pdf/jpeg
Scan ljazah Pendidikan terakhirjika ada maks 150 kb 1. Pembuatan akun CPD di
Nomor KTP httD://www.ibi.cDdnakes,org/
Nomor KTA 181
Nomor dan masa berlaku STR
Alamat email aktif yang digunakan
Setelah mendapat username & Password siapkan;
1. PasFotofileJPG ukuran l50Kb (seragam lBI,
Background merah)
2. STRfileJPG/PDFukuran l50Kb

8. Dokumen yang disiapkan:

1. Surat permohonan pengajuan diketik 2. Anggota menyiapkan semua
2. FotocopyKTAIBl esp a ca D E E E B
kelengkapan dokumen
3. FotocopyKTP
4. Fotocopykartu iuran anggota LUNASsampai 6
bulan ke depan
5. Fotocopy ljazah D3/D4 Kebidanan
6. Fotocopy STR
3. Surat Keterangan Ketua Ranting
7. Fotocopy sertifikat uji Kompetensi
8. Surat patuh Etika bermaterai

C. Dokumen yang disiapkan: 4. Pemeriksaan berkas oleh Tim

1. Semua Dokumen point B beserta dokumen asli ed a 8 a a q P2KB
2. Surat Keterangan dari Ketua Ranting
3. Borang re-registrasi selama 5 tahun beserta bukti
fisik (asli)
4. Pernyataan melaksanakan kegiatan
5. Upload persyaratan & dokumen

perolehan SKP padaakun CPD

dig a B a a
Siapkan file:
1. Scan/toto dokumen bukti I--------------------I
2. Surat Keterangan dari lBI cabang 6. Verifikasi dokumen : Pembayaranbiaya :
I

3. KTA Bfty penghitungansKpdan ;

oleh Tim P2KB P2KB
file JPG/PNG/PDF maks ukuran 150 kb I

: penerbitanRekomop ;

7. PC mengusulkan

permohonan rekomendasi
Yang disiapkan:

1. Pasfoto background merah (JPG maks 8. Penerbitan e-Rekomendasi 25 SKP oleh

ukuran 200kb)
Komisi P2KB
2. Suratsehatdari instansi pemerintah dilTD
oleh dokter ber NIP/SIP, (PDF maks ukuran
lMB) 9. Anggota melakukan registrasi online
3. STRMTKllama(PDF,maksukuran lMB)
di www.ktki.kemkes.go.id
4. Surat Rekomendasi profesi (PDF, maks
ukuran 1 MB)

10. Pembayaran Kode Billing

Data penunjang lain
1. Emailaktif
2. ljazah
11. Cetak STR secara mandiri
3. KTP, kode POS
4. Alamat & telpon instansi kerja
5. Sertifikat kompetensi
6. Status kepegawaian Cetak STR pada kertas A4 70gr
7. Nama lbu kandung 5
L. RINCIAN BIAYA PEREANJANGAN STR
a. Penghitungan SKP dan penerbitan rekomendasi OP untuk peapanjangan STR dikenakan
biaya administrasi sebesar Rp. 100.000,-per orang. Biaya bisa dibayarkan ke Sekretariat
181 Cabang Kota Kediri/ Tim P2KB 181 Cabang Kota.

Proporsi distribusi biaya Penghitungan SKP dan Penerbitan Rekomendasi OP

NO KETERANGAN Persentase

I Pengurus Cabang 181 70O/o

2 Penguns Daerah 181 200/o

3 Penguns Pusat 181 10%

NB : Biaya ini hanya untuk perpanjangan STR, tidak berlaku untck pengunisan STR
pertama kali

b. Pembayaran di Bank
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 2019
tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) yang
Berlaku pada Kementrian Kesehatan, terdapat perubahan atas Jenis dan Tarif PNBP
Sektretariat Konsil Tenaga kesehatan Indonesia Penerbitan Surat Tanda Registrasi
Bagi Tenaga Kesehatan satuan per paket dengan tarif Sercy/2js Zzz.b2£ R#j7z.ode (Rp.
100.000) keterangan Kode Billing pembayaran PNBP.

M. LAMPIRiIN
1. Surat permohonan pengajuan pexpanjangan STR
2. Surat pemyataan patuh Etika Bidan
3. Surat Keterangan dari Ketua Ranting
4. Surat Keterangan dari Pengurus Cabang 181 (Tim P2KB)
5. Surat pemyataan melaksanakan kegiatan
6. Rekapitulasi perolehan 25 SKP
7. Catatan pelayanan/kegiatan

6
 Lampiran 1

Kepada Yth.
Ketua Pengurus Daerah
Cq. Ketua Ranting dan Cabang Ikatan Bidan Indonesia

Di
Kediri

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan

2. Foto copyKTP 1 Lembar

3. Surat keterangan dari Ketua Ranting (diisi Bolpoint Tinta hitam, ditandatangani lengkap dengan stempel
Ranting)
4. Foto copy Bukti Kartu luran Anggota yang sudch lunas iuran selama 6 bulan kedepan

pertanggal pengajuan sebanyak 1 lembar

5. Surat pemyataan patuh Etika profesi 1 Lembar
6. Foto copyljasahDIII llembar
7. Foto copy STR MTKI 1 lembar

8. Fotocopy sertiffiat uji Kompetensi

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenamya

Kediri,

Pemohon,
 Lampiran 2
Format Surat Permyataan Etiha Profesi Bidan

S URAT PERNYATAAN
AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANARAN KETENTUAN ETIKA
PROFESI TERKAIT PERSYARATAN REGISTRASI BIDAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nana

Tempat dan Tanggal Lahir

Alanat Rumah

Asal Perguruan Tinggi

Tahm Lulus

No. Sertifikat Kompetensi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya clan mematuhi dan melaksanakan
ketentuan etika profesi bidan.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatckan terbukti
melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.

(mama tempat / kota), (tanggal bulan tahun surat pemyataan dibuat)

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(nana lengkap yang membuat pemyataan)

*) Ditandatangani melintas di atas Materai

 Lamplfan 3

PENGURUS RANTING ..................

IKATAN BIDAN INDONESIA KOTA KEDIRI

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nana
Jabatan
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nana
lnstansi Kerj a
Alamat Rumah

Hp
Baliwa yang bersangkutan telah menyelesaikan administrasi dan aktif mengikuti
kegiatan 181 di Ranting. Surat Keterangan ini dibuat untuk Permohonan Pelpanjangan Surat
Tanda Registrasi (STR).

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri,

Pengurus Ranting ............

181 Cabang Kota Kediri
Ketua,
 Lampiran 4

PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KOTA KEDIRI
JL Lawu Kel. Pojok Kec. Mojoroto Kota Kedin Hp : 081333678908 Elnafl : ibi Hi:dirihot8L'd)`'nhoo.com

SURAT KETERANGAN

Berdasarkan penilaian atas dokumen persyaratan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR)
Nama
No. ID KTA
Tempat/Tanggal Lahir:
Alamat Rumah
Hp
Ranting
Bahwa yang bersangkutan telah menyelesaikan administrasi dan memenuhi syarat
untuk melakukan Pengajuan Persyaratan Perpanjangan STR.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri'
Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Kota Kediri
Tim P2KB,
 REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama Anggota IBI :

No. Anggota IBI :

SKP SKP SKP YANG SKP YANG

KATEGORI KEGIATAN MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIAKUI

A Kegiatan Profesi 0 15

B Kegiatan Pendidikan Berkelanjutan 6 20

KOGNITIF :

Seminar
2 8
Wokshop

Simposium

1 PELATIHAN KLINIS WAJIB :

2 2
MU (Midwifery Update)

2 Pelatihan Klinis Lainnya (Pilihan)

* APN

* CTU

* Resusutasi 2 6

* Imunisasi

* Manajemen Lakatasi

* Dll …………………………………………
Pelatihan Non Klinis Kepemimpinan/
3 0 4
manajerial
C Kegiatan Pengabdian Masyarakat / Profesi 0 12

D Kegiatan Pengembangan Profesi 0 10

E Publikasi Ilmiah 0 5

JUMLAH

Mengetahui,
Tim P2KB IBI Cabang Kota Kediri

………………………………………
 A. KEGIATAN PRAKTEK PROFESI/PELAYANAN KEBIDANAN

No JENIS KEGIATAN TARGET KREDIT KETERANGAN BUKTI

1 Memberikan pelayanan pada masa sebelum 12 perempuan 1 Pertahun CATATAN PELAYANAN
HARIAN
hamil

2 Memberikan pelayanan pada Ibu Hamil 100 kunjungan bumil 1 Pertahun CATATAN PELAYANAN
HARIAN

3 Memberikan pelayanan pada Ibu Bersalin 12 ibu bersalin 1 Pertahun CATATAN PELAYANAN
HARIAN & PARTOGRAF
dan BBL

4 Memberikan pelayanan pada Ibu Nifas 12 ibu nifas 1 Pertahun CATATAN PELAYANAN
HARIAN

5 Memberikan pelayanan imuniasi pada bayi, 12 bayi/balita/apras/ anak 1 Pertahun CATATAN PELAYANAN
HARIAN
anak balita dan anak sekolah (imunisasi, sekolah
DDTK)
6 Memberikan pelayanan Keluarga Berencana 12 kunjungan akseptor 1 Pertahun CATATAN PELAYANAN
HARIAN
(KB Baru dan KB Ulangan)

7 Pelayanan kesehatan reproduksi 12 ibu 1 Pertahun CATATAN PELAYANAN

HARIAN
(pemeriksaan IVA, pengambilan sediaan
papsmear, imunisasi catin)
8 Pelayanan penanganan awal 12 orang 1 Pertahun CATATAN PELAYANAN
HARIAN
kegawatdaruratan maternal/neonatal,
stabilisasi dan rujukan
9 Memfasilitasi tindakan operatif dalam 12 orang 1 Pertahun CATATAN PELAYANAN
HARIAN
pelayanan kebidanan
 B. KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

PENDIDIKAN FORMAL

Jumlah SKP
Kegiatan Pendidikan Berkelanjutan
Kesehatan Non Kesehatan

Dari D3 ke Sarjana / Setara Sarjana 8 SKP 5 SKP

Dari Sarjana/setara Sarjana ke S2 15 SKP 10 SKP

Dari S2 ke S3 20 SKP 15 SKP

*Untuk mencukupi 25 SKP sebagai syarat dalam perpanjangan STR harus menambah
SKP dari komponen kegiatan yang lain
Bagi bidan yang telah mendapatkan ijazah melanjutkan pendidikan formal melalui jalur D3 ke D4
Kebidanan atau Pendidikan Profesi Bidan, untuk pengurusan STR mengikuti skema penerbitan STR
naik level sesuai ketentuan yang berlaku

LOKAL /
Kegiatan Pendidikan Berkelanjutan Nasional Internasional BUKTI
WILAYAH

Waktu (Jam) Minimal 4 jam

Pembicara* 2 3 4

Moderator** 1 2 3
Kognitif :
Sertifikat
Simposium / Workshop
Peserta 1 2 3

Panitia 1 2 3

Ket : *untuk setiap makalah /materi

**untuk satu kegiatan Pendidikan berkelanjutan

Jenis Kegiatan Kredit Keterangan Bukti

E-Learning Teks (teks, kuis, soal) 3 per modul Sertifikat,
Screenshot
Video Penuntun Belajar kegiatan di
3 per modul
(video, kuis, soal) aplikasi

Skala
Kegiatan Pendidikan Berkelanjutan Bukti
Lokal/Wilayah/Nasional Internasional

121-
Waktu (Jam) 4-10 11-30 31-50 51-80 81-120
150
>150 4-8 8-12 > 12

Keterampilan : Pelatih/Fasilitator - 1 2 3 4 5 6 6 7 7
Pelatihan (course) Peserta - 2 3 4 5 6 7 4 5 6
Sertifikat
Panitia - 1 2 2 2 2 2 3 3 3
Workshop / Lokakarya Pelatih/Fasilitator 1 1 - - - - -

Peserta 1 2 - - - - -

Panitia 1 1 - - - - -
 C. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

NO JENIS KEGIATAN KREDIT KETERANGAN BUKTI

1 Kepanitiaan / kepengurusan terkait 0.25 Per Kegiatan SK Kepanitiaan
pelayanan Kebidanan
2 Pengurus IBI
Ranting 2 Per Periode SK
Cabang 3 SK
Daerah 4 SK
Pusat 5 SK
3 Kelompok Kerja (POKJA) 2 Per Periode SK POKJA
4 Pengurus UPBD 2 Per Periode SK
Kab/Kota/Provinsi/Pusat
5 Bhakti Sosial Bidan 0.5 Per Kegiatan Sertifikat / SK
6 Tim Penanggulan Bencana alam/ 2 Per Penugasan SK
Tanggap darurat
7 Tim Audit Maternal Perinatal 1 Per Periode SK
(AMP) / AMP-SR
8 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat 0.25 Per Kegiatan Surat Tugas

9 Mendapat Penghargaan
Tingkat Institusi 1 Per Kegiatan Sertifikat Penghargaan
Tingkat Kabupaten Kab/Kota 1 Per Kegiatan
Tingkat Provinsi 2 Per Kegiatan
Tingkat Nasional 3 Per Kegiatan
Tingkat Internasional 4 Per Kegiatan
10 Tim Penilaian Jabatan Fungsional 1 Per Periode SK

11 Bidan Koordinator 2 Per Periode SK

12 Supervisi Fasilitatif 0.25 Per Kegiatan Surat Tugas
13 Fasilitator bidan Delima 1 Per Periode SPT/SK
14 Bimbingan Teknis oleh Bidan di 0.5 Per Kegiatan SK
Kemenkes, Dinkes Provinsi,
Dinkes Kab/Kota
15 Vaksinator Covid-19 0.25 Per Kegiatan SK Kepala Pusk/instansi
 E. PUBLIKASI ILMIAH

NO JENIS KEGIATAN KREDIT KETERANGAN BUKTI

1 Jurnal
Penulis Utama 3
a. Nasional terakreditasi Per artikel cover, daftar isi
Anggota 2
Penulis Utama 2
b. Nasional Tidak Terakreditasi Per artikel cover, daftar isi
Anggota 1
Penulis Utama 4
c. Internasional Terakreditasi Per artikel cover, daftar isi
Anggota 3
d. Internasional Tidak Penulis Utama 3
Per artikel cover, daftar isi
Terakreditasi Anggota 2
2 Presentasi hasil penelitian
a. Oral
- Lokal 2 SKP per makalah
- Nasional 3 SKP per makalah Sertifikat
- Internasional 4 SKP per makalah
b. Poster
- Lokal 1 SKP per poster
- Nasional 2 SKP per poster Sertifikat
- Internasional 3 SKP per poster
3 Prosiding
Penulis Utama 2
a. Nasional per artikel
Anggota 1
Sertifikat
Penulis Utama 3
b. Internasional per artikel
Anggota 2
4 Majalah Bidan
Penulis Utama 2
a. Penelitian per artikel cover, daftar isi
Anggota 1
Penulis Utama 1
b. Laporan Kasus per artikel cover, daftar isi
Anggota 0,5
Penulis Utama 1
c. Artikel per artikel cover, daftar isi
Anggota 0,5
5 Menulis/ Menerjemahkan Buku
2 SKP Per Buku cover, daftar isi
Kebidanan
6 Penulis utama 2
Mengedit Buku Per Buku cover, daftar isi
Anggota 1
7 Penulis utama 1
Karya Ilmiah Populer per artikel cover, daftar isi
Anggota 0,5
8 Mengasuh rubrik di media masa 2 SKP Per Tahun Surat Keterangan
9 Editor/reviewer jurnal ilmiah 0,5 SKP Per artikel Surat Tugas
 D. KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NO JENIS KEGIATAN KREDIT KETERANGAN BUKTI

1 Pimpinan Institusi Pendidikan :
Direktur / Wakil Direktur 3 Per Periode SK
Kepala Jurusan / Kaprodi 2 Per Periode SK
2 Pinpinan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan :
Direktur RS (Eselon II & setara 5 Per Periode SK

Kepala Puskesmas (Eselon III $ 4 Per Periode SK

setara
Kepala Seksi (Eselon IV & setara) 3 Per Periode SK

Manager Keperawatan / 2 Per Periode SK

Kebidanan
Kepala Ruangan/Pimpinan Klinik 1 Per Periode SK

3 Pimpinan Daerah 5 Per Periode SK

(Eksekutif/Legislatif/ Camat /
Lurah / Kades)
4 Membimbing Mahasiswa (Laporan
Tugas Akhir/Skripsi/
Tesis/Disertasi)
Pendidikan Vokasi Bidan 1 setiap 3 mahasiswa Cover, lembar pembimbing
S1+Profesi/DIV + Profesi 2 setiap 3 mahasiswa

S2 2 setiap 3 mahasiswa

S3 3 setiap 3 mahasiswa

5 Asesor / Surveyor 2 Per Periode SK

6 Menguji Mahasiswa (Laporan
Tugas Akhir/ Skripsi/ Tesis /
Disertasi)
Pendidikan Vokasi Bidan 1 setiap 3 mahasiswa Cover, lembar pengesahan
S1+Profesi/DIV + Profesi 2 setiap 3 mahasiswa

S2 2 setiap 3 mahasiswa

S3 3 setiap 3 mahasiswa

7 Mengajar sebagai dosen tetap 2 Per tahun akademik SK

pendidikan Bidan
8 Mengajar sebagai dosen tidak 1 Per tahun akademik SK
tetap
9 Tenaga laboran di institusi 1 Per tahun akademik SK
pendidika kebidanan
10 Menjadi narasumber di luar
kegiatan pendidikan berkelanjutan:

- Lokal 1 per kegiatan SK / sertifikat

- Nasional 2 per kegiatan
- Internasional 3 per kegiatan
11 Menyusun dokumen yang
dipublikasikan
- Pedoman 1 per paket kegiatan Sertifikat / Surat Tugas
- Standar 1 per paket kegiatan
- Modul 1 per paket kegiatan
12 Review Jurnal atau Buku 2 per buku/jurnal Surat tugas
13 Membimbing (CI) dan menguji 1 Per paket Kegiatan/ SK
praktek klinik kebidanan semester
14 Dosen tetap yang melakukan 1 Per paket Kegiatan/ SK
bimbingan klinik dan menguji semester
praktek klinik
 A. PELAKSANAAN KEGIATAN PROFESI/PRAKTIK PROFESI
A.1. FORMAT REKAPAN BUKTI FISIK MEMBERIKAN PELAYANAN PADA IBU HAMIL

No Tempat Pelayanan Tgl No. Reg. Nama Ibu/Suami Diagnosa Kebidanan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48

Mengetahui Kediri,..............................
Bidan Koordinator/ Ka Ruang Bidan Pemberi Pelayanan
 A.2. FORMAT REKAPAN BUKTI FISIK MEMBERIKAN PELAYANAN PADA IBU BERSALIN DAN
BBL

No Tempat Pelayanan Tgl No. Reg. Nama Ibu/Suami Diagnosa Kebidanan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

Mengetahui Kediri,..............................
Bidan Koordinator/ Ka Ruang Bidan Pemberi Pelayanan

(...........................................) (...........................................)
 A.3. FORMAT REKAPAN BUKTI FISIK MEMBERIKAN PELAYANAN PADA IBU NIFAS

No Tempat Pelayanan Tgl No. Reg. Nama Ibu/Suami Diagnosa Kebidanan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48

Mengetahui Kediri,..............................
Bidan Koordinator/ Ka Ruang Bidan Pemberi Pelayanan

(...........................................) (...........................................)
 A.4. FORMAT REKAPAN BUKTI FISIK MEMBERIKAN PELAYANAN IMUNISASI PADA BAYI
BALITA DAN ANAK SEKOLAH

No Tempat Pelayanan Tgl No. Reg. Nama Jenis Imunisasi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48

Mengetahui Kediri,..............................
Bidan Koordinator/ Ka Ruang Bidan Pemberi Pelayanan

(...........................................)
A.5. FORMAT REKAPAN BUKTI FISIK MEMBERIKAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
(KB BARU DAN KB ULANGAN)

No Tempat Pelayanan Tgl No. Reg. Nama Ibu/Suami Diagnosis Kebidanan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48

Mengetahui Kediri,..............................
Bidan Koordinator/ Ka Ruang Bidan Pemberi Pelayanan

(...........................................) (...........................................)
 A.6. FORMAT REKAPAN BUKTI FISIK MEMBERIKAN PELAYANAN PADA MASA SEBELUM
HAMIL

No Tempat Pelayanan Tgl No. Reg. Nama Klien Diagnosis Kebidanan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48

Mengetahui Kediri,..............................
Bidan Koordinator/ Ka Ruang Bidan Pemberi Pelayanan

(...........................................) (...........................................)
 B. KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

B1. KEGIATAN SEMINAR, WORKSHOP, SIMPOSIUM

Tanggal/
No Nama Kegiatan/Skala Tempat Peran
Total Jam

10

Mengetahui Kediri,..............................
Atasan Langsung Bidan Pelaksana

(...........................................) (...........................................)
 B. KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

B2. KEGIATAN PELATIHAN KLINIS

Tanggal/
No Nama Kegiatan/Skala Tempat Peran
Total Jam

10

Mengetahui Kediri,..............................
Atasan Langsung Bidan Pelaksana

(...........................................) (...........................................)
 C. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI

Bentuk Kegiatan Pengabdian Pada

NO. Tgl Tempat Bukti Fisik
Masyarakat

10

Mengetahui Kediri,..............................
Atasan Langsung Bidan Pelaksana

(...........................................) (...........................................)
 D. KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NO. Bentuk Kegiatan Pengembangan Profesi Tgl Tempat Bukti Fisik

10

11

12

Mengetahui Kediri,..............................
Atasan Langsung Bidan Pelaksana

(...........................................) (...........................................)
 E. KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO. Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala Peran

10

Mengetahui Kediri,..............................
Atasan Langsung Bidan Pelaksana

(...........................................) (...........................................)
 Lampiran 5

PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE…………………*)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Menyatakan bahwa :
Nama :
No. STR :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :
Kegiatan Praktek Profesi / Bukti
NO Jumlah Tempat Institusi Nilai SKP Keterangan
Pelayanan Kebidanan Fisik

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, ……………………………
Pengurus Cabang IBI Kota Kediri
Verifikator,

………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE……………….*)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Menyatakan bahwa :
Nama :
No. STR :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut :
I. Kegiatan Pendidikan Formal
No Pendidikan Awal Pendidikan Akhir Nilai SKP Bukti Fisik (No Ijazah)
1.
2.
II. Kegiatan Pendidikan Berkelanjutan
NAMA KEGIATAN NILAI KET.
NO TGL TEMPAT PERAN
SKALA SKP BUKTI FISIK
1 Mengikuti Kegiatan Simposium/Seminar (Kognitif)
1
2
3
4
5
2 Mengikuti Kegiatan Pelatihan Klinis
1
2
3
4
5
JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, …………………………….
Pengurus Cabang IBI Kota Kediri
Verifikator,

…………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
PERIODE……………….*)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa :
Nama :
No. STR :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakatsebagai berikut :

NO Bentuk Kegiatan Pengabdian Nilai

Tanggal Tempat Bukti Fisik
Masyarakat SKP

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, …………………………….
Pengurus Cabang IBI Kota Kediri
Verifikator,

…………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
PERIODE……………….*)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa :
Nama :
No. STR :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesiansebagai berikut :
Kegiatan Pengembangan Nilai
NO Tanggal Tempat Bukti Fisik
Keprofesian SKP

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, …………………………….
Pengurus Cabang IBI Kota Kediri
Verifikator,

…………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PUBLIKASI ILMIAH
PERIODE……………….*)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa :
Nama :
No. STR :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :
Nilai
NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Tanggal Tempat Bukti Fisik
SKP

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, …………………………….
Pengurus Cabang IBI Kota Kediri
Verifikator,

…………………………………….
.