Nomor : TL.02.

04/1/ 40921 /2021 21 Juli 2021

Lamp : Satu berkas
Hal : Laporan Hasil Laboratorium 2019 nCoV

Yth. Direktur Rumah Sakit Budi Sehat

Jl. WR. Supratman No. 183, Cangkrep Lor, Dusun II,
Cangkreplor, Kec. Purworejo, Kabupaten Purworejo,
Jawa Tengah 54117,

Menindaklanjuti permintaan pemeriksaan spesimen COVID - 19 dari Rumah Sakit Budi Sehat
(4 spesimen COVID - 19) yang diterima di Laboratorium Virologi BBTKLPP Yogyakarta pada
tanggal 21 Juli 2021, dengan ini kami sampaikan hasil pemeriksaan spesimen tersebut (terlampir).
Pemeriksaan dilakukan oleh Laboratorium Virologi BBTKLPP Yogyakarta dengan menggunakan
metode real-time RT-PCR (Reverse Transcription – Polymerase Chain Reaction). Konfirmasi hasil
dapat menghubungi dr. Yohanna Gita Chandra, M.S. (0821-3598-9309).

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan terima kasih.
 Lampiran Surat
No : TL.02.04./1/ 40921/2021
Tanggal : 22 Juli 2021

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Laboratorium : Laboratorium Virologi BBTKLPP Yogyakarta

Kegiatan : KLB n- Cov
Tanggal Terima Sampel : 21 Juli 2021
Metode Pemeriksaan : RT - PCR Metode Real Time nCov 2019

Asal
Hasil
Umur Jenis institusi Jenis
No No. Spesimen Nama Provinsi Pemeriksaan Kesimpulan
(thn/bln) Kelamin pengirim Spesimen
Spesimen
sampel
RS Umum
Bambang Jawa Nasofaring/
1. C.08.21.51919K 61 L Budi Sehat Positif
Suroso Tengah Orofaring 1
Purworejo
Positif 2019 -
nCoV
RS Umum
Bambang Jawa Nasofaring/
2. C.08.21.51920K 61 L Budi Sehat Positif
Suroso Tengah Orofaring 2
Purworejo

RS Umum
Didik Jawa Nasofaring/
3. C.08.21.51921K 49 L Budi Sehat Positif
Wahyudi Tengah Orofaring 1
Purworejo
Positif 2019 -
nCoV
RS Umum
Didik Jawa Nasofaring/
4. C.08.21.51922K 49 L Budi Sehat Positif
Wahyudi Tengah Orofaring 2
Purworejo

Diperiksa oleh : Indaryati, S.ST. / Havid Setyawan, S.Si., M. Biotech.

Diverifikasi oleh : dr. Yohanna Gita Chandra, M.S.
Disetujui oleh : Indah Nur Haeni , S.Si, M.Sc.