FORMULIR KELENGKAPAN DATA KJP PLUS CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2022 |, DATA PRIBADI SISWA 1. NIK No. KK Nama Jenis Kelamin C1rerempuan oO takaki OO - O10 - 010 “thar autentahun) 2. 3 4 5. Tempat Lahir 6. Tanggal Lahir 7. Nama Ibu Kandung 8. Alamat 9. RT/RW 10. Provinsi 11. Kota 12. Kecamatan 13, Kelurahan 14. Kode Pos 15. Kelas oi C10 Ge Ou Os Ow 16. NISN so 17, NPWP 18, Masa Berlaku Identitas [C1 Seumur Hidup 19. No HP 20. No Telepon a a 21, Alamat Surat [1 Diambil sendiri 5] Dikirim 22. Tipe Alamat [C1 Alamat Rumah — [] Alamat Sesuat NPWP [El alamat Kantor [=] Alamat Rusun [ Alamat Kost ED Alamat Panti 51 Alamat Sesuai kk 23, Status Tempat Tinggal_: [| Bukan Milk Pribadi Cl itk Pribaci 24, Agama [Hindu = ]protestan [katoi (1 sucha = Fisiam Fi tainnya 25. Pendidikan os (sm ma pkemc swe lm Cekema Osma — Cinrts Cl ekem 6 26, Disabilitas (Untuk SLB): [_] Tuna Rungu (Tuli) [Ey tuna Netra (Buta) [J Tuna Wicara (Bisu) EJ Tuna Daksa (Cacat Fisik) [5] Tuna Grahita (Keterbelakangan Mental) [Ey Tuna Laras (Cacat Pengendalian Dir) [1 Tuna Ganda (Cacat Kombinasi)U, DATA WALL ee NanEeYwN 1. 12, 13, 14, 15, 16. 17. 18, 19, 20. 21. 22, 23, 24, 25, Nama Wali No. KTP/NIK Masa Berlaku KTP s.d NeWe Kartu Keluarga Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Nama Ibu Kandung Wali : Status Pernikahan Pendidikan Terakhir Jabatan/Golongan Alamat RT/RW Provinsi Kota Kecamatan Kelurahan Kode Pos Status Tempat Tinggal No. HP No, Telepon Tipe Alamat [Hl seurmur Hidup FO ASE tion eter than Ctakitaki 1 Perempuan [indy = )protestan — []katolik Loeudha islam Ltainnya [Pelajar/Mahasiswa []ibu Rumah Tangga EJPegawaiSwasta [= ]Wiraswasta Cotwyrotri [lensiunan [ljPegawai Negeri []Lain-Lain [jang — ]menikah [_]Janda/ouda tse ce. gs Cosme = Ee Gs Cosma Lops Oss [tetap = [JHonorer Lkentrak — [}ridak Kerja [1Bukan Milk Pribadi Lmiik Pribadi [alamat Rumah — []Alamat KostIl, KONTAK DARURAT 1. Nama yang Dihubungi (Selain Wali) No. Identitas Hubungan Alamat RT/RW Provinsi Kota exnane Kecamatan 9. Kelurahan 10. Kode Pos 11. No. Telepon [C1 orangtua kandung/Tiri/Angkat [El] saudara Kandung/Tiiri/angkat Eclsuamisistri Lokakek/Nenek [C1 par dari tstri/Suami [EZ anakkandung/Tiri/Angkat [ Mertua