Anda di halaman 1dari 38

PRESENTASI BOOK REVIEW

OXFORD TEXTBOOK OF OLD AGE PSYCHIATRY


CHAPTER 9: PSYCHIATRIC ASSESSMENT OF OLDER PEOPLE

Diajukan oleh:
Muhammad Rizky Huryamin Hasdinata
S571200210

Pembimbing:
dr. IGB Indro Nugroho, Sp.KJ

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI SURAKARTA
2022

i
HALAMAN PERSETUJUAN

Naskah untuk Presentasi Book Review dengan judul :” Oxford Textbook Of Old
Age Psychiatry Chapter 9: Psychiatric Assessment Of Older People”
Telah disetujui untuk dipresentasikan pada Tanggal , 2022, pukul WIB

Pembimbing Tandatangan

dr. IGB Indro Nugroho, Sp.KJ ..................................................

dr. Budhi Hami Seno, Sp.KJ, M.Kes ………………………………..

Penguji Tandatangan

..................................................... ..................................................

Sie Ilmiah

……………………………….. ………………………………..

ii
HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi : Book Review


Nama : Muhammad Rizky Huryamin

Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Psikiatri


Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret - RSUD Dr. Moewardi Surakarta

Telah disetujui dan disahkan pada

Tanggal Bulan 2022


Oleh Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran UNS/RSUD Dr.
MOEWARDI Surakarta

Pembimbing

dr. IGB Indro Nugroho, Sp.KJ

iii
BAB 9
Asesmen Psikiatri untuk Geriatri
Alan Thomas

Dasar-dasar asesmen psikiatri untuk lansia sama dengan orang yang lebih muda
(anamnesis yang menyeluruh, penilaian keadaan mental yang terperinci, dan pemeriksaan
fisik). Namun, rincian dan keseimbangan masing-masing komponen ini sangat bervariasi dari
asesmen pada orang dewasa yang lebih muda karena tingginya prevalensi morbiditas fisik dan
pentingnya penilaian kognitif yang tepat. Dengan cara yang sama, jenis asesmen follow-up
yang sama, misalnya penilaian sosial pekerjaan dan pemeriksaan penunjang, misalnya
neuroimaging, diperlukan, penilaian itu sendiri cukup berbeda.

Tempat Asesmen Awal


Asesmen lansia kemungkinan dengan penyakit mental dapat dilakukan dalam berbagai
pengaturan, seperti yang dipertimbangkan di bawah ini, dan sementara masing-masing
memiliki kekuatan dan kelemahannya, bukti tentang efektivitas klinis dan biaya dari layanan
yang berbeda ini buruk (Parker dkk., 2000). Dalam praktiknya, tempat asesmen awal dilakukan
terkendala oleh desain layanan lokal yang ada, cara rujukan, dan urgensi masalah klinis. Dokter
penilai perlu menunjukkan fleksibilitas untuk menyesuaikan asesmennya dengan keuntungan
dan kerugian dari lokasi yang berbeda.
Home-based Assessment
Pasien dirujuk untuk penilaian psikiatri geriatri harus dilihat awalnya di rumah.
Asesmen domisili semacam itu memiliki beberapa keunggulan dibandingkan asesmen berbasis
rumah sakit untuk orang tua dan sangat penting bagi mereka yang memiliki gangguan kognitif.
Pasien terhindar dari perjalanan yang memakan waktu, melelahkan, dan mungkin mahal ke
klinik. Klinik psikiatris, sering kali menjadi tempat yang tidak menyenangkan untuk menunggu
dan bisa sangat menyusahkan bagi orang yang lemah, tua, dan mengalami gangguan kognitif.
Oleh karena itu, tidak mengherankan, ketika pasien ditanya, mereka sangat memilih penilaian
berbasis rumah daripada penilaian berbasis klinik atau penilaian di klinik perawatan primer
(Jonesdkk.,1987). Untuk dokter, penilaian berbasis rumah memberikan kedalaman dan kualitas
informasi yang memperlihatkan kedangkalan dari apa yang dapat dicapai di klinik, sebuah
aspek yang sering menyerang mahasiswa kedokteran ketika mengunjungi konsultan (Anderson
dan Aquilina, 2002). Setibanya di sana, dokter sudah mengetahui lingkungan setempat, apakah

1
itu rumah besar dengan taman yang luas atau flat kosong dengan jendela tertutup, dan kualitas
rumah pasien sendiri sebelum mengetuk pintu. Saat masuk, ia dengan cepat dapat menentukan
keadaan area pintu masuk dan ruang utama dan dapat mengamati bahaya apa pun, seperti karpet
lepas atau benda berserakan di lantai, serta tingkat kebersihan secara umum. Setelah meminta
izin dengan sopan, pemeriksaan cepat ke dapur, mencari makanan yang sudah kadaluwarsa,
lemari es yang kosong, atau panic yang terbakar dapat mengungkapkannya. Menariknya, aspek
penilaian berbasis rumah ini,dkk., 1992). Jauh lebih mudah bagi kerabat atau caregiver untuk
hadir di rumah pasien, dan seringkali beberapa hadir. Selain memberikan bukti yang
menguatkan untuk anamnesis, mereka dapat membantu pasien untuk mengingat dan
mengklarifikasi elemen penting dari anamnesis, dan dapat memberikan wawasan tentang
dinamika keluarga dan jenis hubungan yang dinikmati pasien. Untuk pasien yang sudah
memiliki wali, harus ada rencana perawatan tertulis yang tersedia dan catatan harian dari wali,
memberikan informasi tambahan yang berguna. Praktik yang informatif adalah meminta pasien
menunjukkan obat mereka untuk diperiksa, yang, selain mengonfirmasi pengobatan mereka
saat ini, sering kali akan mengungkapkan bukti kepatuhan yang tidak menentu. Penilaian
domisili juga menunjukkan pasien dalam kondisi terbaiknya, memberikan penilaian yang lebih
realistis tentang suasana hati, kognisi, dan perilaku umum. Meskipun sebagian besar
keuntungan ini akan akrab bagi dokter yang berpraktik di lapangan, mereka sulit untuk
dipelajari, tetapi satu penyelidikan melaporkan pengurangan besar dalam ketidakhadiran untuk
penilaian berbasis rumah (1,7%) versus berbasis klinik (21,2%), yang mengarah ke
penggunaan yang lebih efisien dari waktu medis yang berharga (Anderson dan Aquilina, 2002).
Hal ini juga membuat follow-up pasien lebih efektif (Benbow, 1990). Ketidakhadiran di klinik
menyebabkan penundaan penting dalam penilaian dan kadang-kadang penilaian tidak terjadi
sama sekali (Frankel mengarah ke penggunaan yang lebih efisien dari waktu medis yang
berharga (Anderson dan Aquilina, 2002).
Asesmen Panti
Ketika pasien yang dirujuk tinggal di fasilitas perawatan residensial, ini biasanya
karena perkembangan beberapa bentuk gangguan perilaku pada seseorang dengan penyakit
yang sudah ada sebelumnya, dalam banyak kasus demensia. Oleh karena itu, mereka sering
kali telah dinilai sebelumnya dan, dengan menyediakan catatan mereka sebelumnya, hal ini
memungkinkan psikiater untuk berkonsentrasi pada masalah saat ini. Jika sebelumnya tidak
ada penilaian psikiatri formal, akan sangat sulit untuk melengkapi anamnesis lengkap, karena
informan dengan pengetahuan jangka panjang tentang pasien seringkali tidak tersedia. Dalam
beberapa kasus mereka mungkin tersedia melalui telepon, tetapi biasanya pendekatan
2
pragmatis diperlukan, memanfaatkan sebaik-baiknya sumber informasi yang tersedia.
Demikian pula dalam surat rujukan, dokumen dari layanan sosial yang merekam proses
penerimaan ke rumah dan catatan perawatan dapat dikonsultasikan. Ini dapat memberikan
informasi berharga tentang sejarah sebelumnya. Staf perawatan biasanya dapat memberikan
penjelasan yang masuk akal tentang masalah saat ini, meskipun bijaksana untuk menanyakan
seberapa baik informan pengasuh mengenal pasien dan untuk berapa lama.
Asesmen Rawat Jalan
Untuk sebagian besar pasien yang dirujuk ke layanan psikogeriatri,asesmen awal di
rumah mereka sendiri tetap menjadi pilihan karena alasan yang diuraikan di atas. Sementara
beberapa orang dengan penyakit fungsional, terutama mereka yang sehat secara fisik, dapat
dinilai secara memadai di klinik rawat jalan, dalam praktiknya biasanya sulit untuk
mengidentifikasi orang-orang tersebut dengan yakin hanya dari surat rujukan saja. Kelompok
utama di mana penilaian klinik rawat jalan dapat menguntungkan adalah pada orang dengan
kemungkinan demensia dini,dan selama 20 tahun terakhir klinik memori yang berfokus pada
pasien tersebut telah menjadi fitur yang semakin menonjol dalam layanan psikogeriatri
(Lindesay dkk., 2002). Klinik semacam itu sering menangani pasien yang lebih muda, dengan
gangguan kognitif yang lebih ringan dan bagi mereka yang menderita demensia, mereka lebih
awal dalam perjalanan penyakit mereka (Lucedkk., 2001). Baru-baru ini, klinik memori telah
berkembang dari pengaturan yang lebih akademis dan di Inggris, setelah publikasi Strategi
Demensia Nasional 2009 (NDS) (Kesehatan, 2009), telah terjadi peningkatan layanan asesmen
memori spesialis. NDS menekankan pentingnya diagnosis dini dan akurat sebagai salah satu
tujuan utamanya. Layanan memori dibahas secara rinci dalam Bab 24.
Asesmen Rawat Inap
Sepertiga sampai seperempat rujukan baru ke layanan psikogeriatri datang dari bangsal
di rumah sakit umum, dan penilaian di sini adalah pengalaman yang sangat berbeda dari
penilaian berbasis rumah dan membawa kesulitannya sendiri. Pengakuan yang berkembang
bahwa penilaian rawat inap memerlukan pendekatan yang berbeda telah menyebabkan
peningkatan perkembangan di banyak tempat di spesialis liaison psikiatri geriatri. Pedoman
Klinis NICE Inggris untuk Demensia menyatakan bahwa setiap rumah besar harus memiliki
tim spesialis liaison yang berdedikasi, yang direncanakan oleh layanan darurat, kesehatan
mental, dan sosial, yang mampu menilai dan mengelola lansia secara holistik di rumah sakit
akut dengan demensia (NICE, 2006).), dan juga salah satu tujuan utama Strategi Demensia
Nasional adalah untuk layanan khusus dengan dokter utama yang teridentifikasi di rumah sakit
(Kesehatan, 2009).
3
Asesmen Psikiatri
Tujuan asesmen
Penilaian psikiatri bertujuan untuk mencapai lebih dari sekadar diagnosis. Sebuah
penilaian menyeluruh harus memungkinkan dokter untuk menghasilkan diagnosis banding
yang beralasan dan memiliki beberapa keyakinan dalam diagnosis utama yang paling mungkin.
Namun asesmen awal juga bertujuan untuk melibatkan pasien dan keluarganya untuk
memfasilitasi asesmen lebih lanjut jika diperlukan dan untuk mendorong kerjasama dalam
semua aspek pengelolaan di masa mendatang. Dengan demikian proses penilaian harus
membangun hubungan yang baik dengan pasien dan keluarga serta pengasuhnya, dan mencapai
hubungan positif seperti itu meningkatkan kualitas informasi yang diperoleh. Sekarang ada
kecenderungan yang jauh lebih besar di antara psikiater usia lanjut untuk mengungkapkan
diagnosis demensia, meskipun dokter lain di spesialisasi lain, misalnya neurologi dan
kedokteran geriatri, tetap enggan untuk melakukannya. Perkembangan ini mungkin sebagian
besar didorong oleh ketersediaan perawatan berlisensi untuk penyakit Alzheimer, tetapi
Pedoman Demensia NDS dan NICE mendorong dokter untuk mendiskusikan diagnosis
demensia dan implikasinya dengan pasien dan keluarga karena keuntungan yang dibawanya,
misalnya memfasilitasi perencanaan perawatan lanjutan. (Bagus, 2006; Kesehatan, 2009).
Mengungkapkan dan mendiskusikan diagnosis adalah keterampilan klinis yang penting dan
membangun hubungan yang baik membuka jalan untuk menangani subjek sensitif ini
(Bamford Kesehatan, 2009). Mengungkapkan dan mendiskusikan diagnosis adalah
keterampilan klinis yang penting dan membangun hubungan yang baik membuka jalan untuk
menangani subjek sensitif ini (Bamford Kesehatan, 2009). Mengungkapkan dan
mendiskusikan diagnosis adalah keterampilan klinis yang penting dan membangun hubungan
yang baik membuka jalan untuk menangani subjek sensitif ini (Bamforddkk., 2004).
Selain memperoleh informasi untuk menentukan diagnosis, penting untuk
mengidentifikasi masalah lain yang relevan yang perlu ditangani dengan hak mereka sendiri.
Pentingnya gejala nonkognitif pada demensia (biasanya disebut sebagai gejala perilaku dan
psikologis pada demensia, BPSD) sekarang telah diketahui dengan baik (Finkel dan Burns,
2000), namun ini biasanya tidak berperan dalam diagnosis yang didasarkan pada gejala
kognitif, meskipun kriteria baru memasukkan mereka sebagai salah satu elemen dalam
diagnosis (McKhanndkk., 2011). Mengklarifikasi kesulitan fungsional, seperti mobilitas atau
perawatan pribadi, dan adanya penyakit medis lain yang relevan juga penting. Jadi, misalnya,

4
ringkasan penilaian pasien harus mencakup, selain diagnosis demensia, referensi untuk
masalah seperti gejala psikotik, gangguan mood, ketidakstabilan postural, kesulitan
menggunakan tangga, dan mandi. Penilaian awal seharusnya tidak, memang tidak dapat,
bertujuan untuk mencapai pemahaman yang rinci tentang semua hal ini, tetapi harus
mengidentifikasi berbagai masalah yang memerlukan penilaian lebih lanjut. Oleh karena itu,
penilaian awal harus bersifat holistik untuk mencapai pemahaman menyeluruh yang jelas
tentang rangkaian kebutuhan lengkap pasien
Asesmen awal
Saat pertama kali bertemu pasien, jabat tangan yang baik, senyum sopan, dan
penjelasan yang jelas tentang siapa Anda dan mengapa Anda datang memulai proses
pembentukan hubungan kerja. Surat rujukan seharusnya mengidentifikasi isu-isu kunci, tetapi
penting di awal untuk memastikan bahwa mereka benar, dan di mana surat itu tidak jelas untuk
menanyakan apa masalah utamanya. Seringkali pasien menyangkal memiliki masalah,
terutama ketika mereka memiliki gangguan kognitif, dan tidak jarang pasien ditemukan tidak
terlibat dalam proses rujukan yang diprakarsai oleh anggota keluarga yang bersangkutan.
Kebijaksanaan dan kepekaan diperlukan untuk menjelaskan kekhawatiran orang lain tentang
pasien dan untuk mendapatkan kesabaran dan kerja sama dengan penilaian formal itu sendiri.
Mencari izin untuk berbicara dengan keluarga atau teman bisa jadi sulit dalam keadaan seperti
itu, tetapi tetap penting untuk mencoba melakukannya. Menjelaskan kepada sabar bahwa
memahami keseluruhan gambaran itu penting dan bahwa itu adalah praktik standar untuk
meminta informasi kepada orang lain mencapai kesepakatan dalam banyak kasus.
History
History yang cermat dan terperinci tetap menjadi elemen terpenting dalam keseluruhan
penilaian; pemeriksaan keadaan fisik dan mental serta pemeriksaan khusus hanya berfungsi
untuk memperjelas dan mengkonfirmasi riwayat. Oleh karena itu penting untuk membangun
hubungan yang baik dan menyediakan waktu yang cukup untuk mencakup semua aspek yang
diperlukan dalam sejarah klinis.
Menyampaikan keluhan
Satu masalah utama dapat diberikan sebagai alasan untuk rujukan, tetapi biasanya ada
beberapa masalah yang saling terkait. Ini perlu diidentifikasi dan diklarifikasi secara individual,
dan hubungan mereka, temporal dan lainnya, ditetapkan. Pada awalnya adalah tepat untuk
memeriksa bahwa pasien memahami mengapa mereka sedang dinilai dan bahwa masalah yang
ada adalah semua yang perlu didiskusikan. Ini mungkin mengungkapkan masalah-masalah
penting, seperti bahwa mereka kesal karena dirujuk dan marah kepada istri mereka karena telah
5
menyebabkan hal ini. Perkembangan setiap gejala utama kemudian dapat dibahas, menanyakan
tentang aspek-aspek kunci seperti durasi, pola onset, perubahan melalui waktu, dan pencetus
yang diketahui. Waktu timbulnya amnesia dan penurunan kognitif seringkali sulit untuk
dipastikan, tetapi menanyakan tentang hal ini sehubungan dengan tanggal-tanggal yang
berkesan dapat bermanfaat, misalnya apakah orang tersebut ulang tahun yang lalu atau pada
hari Natal atau pada liburan musim panas yang lalu? Pada psikiatri usia tua, orang biasanya
datang dengan riwayat amnesia yang berbahaya, dan sementara ini merupakan karakteristik
penyakit Alzheimer, demensia dengan badan Lewy (DLB) jugamuncul dengan cara ini dan
merupakan pola umum pada demensia vaskular (VaD), terutama tipe subkortikal. Presentasi
VaD klasik, onset tiba-tiba demensia dan / atau kemunduran bertahap, tidak biasa di psikiatri
usia tua, mungkin karena pasien tersebut biasanya datang akut ke layanan stroke. dan sementara
ini merupakan karakteristik penyakit Alzheimer, demensia dengan badan Lewy (DLB) juga
muncul dengan cara ini dan merupakan pola umum pada demensia vaskular (VaD), terutama
tipe subkortikal. Presentasi VaD klasik, onset tiba-tiba demensia dan / atau kemunduran
bertahap, tidak biasa di psikiatri usia tua, mungkin karena pasien tersebut biasanya datang akut
ke layanan stroke. dan sementara ini merupakan karakteristik penyakit Alzheimer, demensia
dengan badan Lewy (DLB) juga muncul dengan cara ini dan merupakan pola umum pada
demensia vaskular (VaD), terutama tipe subkortikal. Presentasi VaD klasik, onset tiba-tiba
demensia dan / atau kemunduran bertahap, tidak biasa di psikiatri usia tua, mungkin karena
pasien tersebut biasanya datang akut ke layanan stroke.
Gangguan kognitif awitan yang lebih cepat (tetapi tidak tiba-tiba), selama beberapa hari
atau minggu, konsisten dengan delirium atau depresi dan harus menimbulkan pertanyaan untuk
mengidentifikasi sindrom ini, misalnya untuk delirium adanya infeksi atau kesadaran yang
berfluktuasi, dan untuk depresi perubahan afektif dan gejala biologis. Pada seseorang dengan
serangan amnesia yang berbahaya maka pertanyaan untuk mengidentifikasi gejala kognitif lain
mungkin tepat, misalnya masalah membaca atau menulis, kesulitan menamai objek atau
mengenali objek atau orang, tetapi masalah seperti itu biasanya diidentifikasi lebih jelas selama
pengujian kognitif. Yang lebih penting selama anamnesis adalah mencakup berbagai gejala
nonkognitif yang terjadi pada demensia. Sangat penting untuk bertanya tentang masalah dalam
fungsi sehari-hari, untuk mengidentifikasi kebutuhan yang penilaian dan bantuan lebih lanjut
dapat diberikan dan untuk menilai tingkat keparahan demensia. Ini biasanya dibagi menjadi
aktivitas dasar kehidupan sehari-hari (kemampuan untuk mempertahankan perawatan pribadi)
dan aktivitas instrumental kehidupan sehari-hari (tugas sehari-hari yang lebih kompleks) dan
penggunaan alat penilaian terstruktur, misalnya Aktivitas Bristol Kehidupan Sehari-hari
6
(Bucks dkk., 1996), dapat membantu di sini. Gangguan perilaku dan psikologis umum terjadi
pada demensia, dan pertanyaan tentang interaksi sosial, suasana hati, paranoia, halusinasi,
mengembara, agresi, tidur, dan makan (baik nafsu makan maupun perilaku makan) biasanya
tepat. Mengidentifikasi gejala tersebut penting karena mereka sering menyusahkan dan bila
ada biasanya menyebabkan lebih banyak penderitaan daripada gejala kognitif. Gejala spesifik
juga penting dalam diagnosis banding demensia. Dengan demikian perubahan interaksi sosial
dan perilaku makan merupakan ciri dari FTD (Neary dkk., 1998) (Bab 36), dan halusinasi
visual dan perubahan tidur (terutama gangguan perilaku tidur REM; lihat Bab 51) adalah fitur
diagnostik DLB (McKeithdkk., 2005) (lihat Bab 35).
Riwayat medis dan psikiatri sebelumnya
Seringkali, rujukan dari perawatan primer akan disertai dengan cetakan komputer dari
penyakit dan pengobatan pasien sebelumnya. Meskipun catatan tersebut berguna sebagai titik
awal, catatan tersebut sering mengandung kesalahan dan kelalaian dan adalah bijaksana untuk
mengkonfirmasi penyakit ini, terutama jika ada kontradiksi yang nyata, misalnya Riwayat
hipotiroidisme tetapi tidak ada resep untuk tiroksin. Pertanyaan tentang riwayat psikiatri
sebelumnya harus selalu ditanyakan dan penyakit apa pun pada bulan-bulan sebelum dan sejak
timbulnya gejala yang muncul harus dinilai secara hati-hati; penurunan kognitif dan perubahan
suasana hati setelah operasi atau penyakit besar tidak jarang terjadi. Jika 'faktor vaskular'
(stroke, serangan iskemik transien, infark miokard, angina pektoris, penyakit vaskular perifer,
diabetes, hipertensi,
Pengobatan saat ini
Sementara rujukan yang baik biasanya mencantumkan perawatan yang diresepkan saat
ini, adalah bijaksana untuk memeriksa informasi ini dengan obat yang sebenarnya sedang
dikonsumsi pasien dengan meminta pasien untuk menunjukkan obatnya. Seperti dibahas
sebelumnya, ini membantu mengidentifikasi masalah dengan kepatuhan, tetapi juga
memungkinkan seseorang untuk memeriksa pengobatan alternatif yang tidak diresepkan.
Penggunaan zat seperti vitamin, ginseng, dan gingko biloba tidak jarang pada orang tua.
Pertanyaan sopan tentang mengapa perawatan ini, serta yang ditentukan, diambil dapat
memberikan wawasan yang berguna tentang masalah saat ini dan dapat menimbulkan masalah
yang tidak diidentifikasi di tempat lain. Memeriksa pengobatan yang benar-benar diambil juga
dapat mengungkapkan perubahan pengobatan yang penting baru-baru ini; tidak jarang obat
diubah di rumah sakit dan pasien mendapat perawatan yang berbeda dari surat rujukan.
Pengobatan dengan efek merugikan pada kognisi dan perilaku mungkin telah dimulai, misalnya

7
oxybutinin untuk inkontinensia urin merusak kognisi, dan kadang-kadang pengobatan yang
diperlukan mungkin telah dihentikan secara tidak sengaja, misalnya antihipertensi.
Riwayat keluarga
Mendapatkan riwayat keluarga penyakit mental dapat membantu karena penyakit
mental utama, termasuk demensia, memiliki kontribusi genetik yang pasti. Namun, dalam
praktiknya, sangat sulit untuk menentukan validitas informasi yang diberikan setidaknya
karena dua alasan. Pertama, informan yang lebih muda mungkin tidak dapat menguatkan
informasi yang diberikan oleh pasien yang lebih tua, dan jika ada gangguan kognitif, ini
mungkin tidak akurat. Kedua, ketika diberitahu bahwa orang tua menderita, misalnya,
demensia, sama sekali tidak pasti istilah ini sesuai dengan diagnosis klinis yang akan dibuat
oleh psikiater. Jadi nilai diagnostik tambahan dari riwayat keluarga penyakit mental tidak jelas.
Riwayat keluarga lainnya tentang hubungan dengan orang tua dan saudara kandung dapat
membantu dalam memahami perilaku tertentu atau untuk 'penyakit fungsional',
Riwayat Pribadi
Ini secara alami mengikuti dari sejarah keluarga dan untuk kehidupan awal sering
menimbulkan masalah yang sama dalam menguatkan informasi. Untuk pasien gangguan
kognitif biasanya membantu untuk beralih ke riwayat pribadi di dekat awal wawancara karena
pasien dapat berbicara dengan gembira tentang kehidupan mereka sebelumnya dan tidak
tertekan oleh kesulitan dalam mengingat kejadian baru-baru ini. Mengambil Riwayat pribadi
yang terperinci melayani dua fungsi utama dalam psikiatri usia tua: (1) memungkinkan
psikiater untuk menilai tingkat keparahan amnesia tanpa menggunakan tes kognitif, yang dapat
mengganggu pasien yang cemas atau dalam penyangkalan. Dengan demikian nama, tanggal,
dan anekdot dari masa kecil dapat dengan mudah diingat, tetapi peristiwa di kemudian hari
dalam kehidupan kerja dan nama anak dan terutama cucu dilupakan; perkiraan usia di mana
fragmen memori memberikan indikasi tingkat keparahan demensia; dan (2), seperti dalam
psikiatri umum, ini membantu memahami pasien sebagai pribadi.
Memperoleh riwayat pribadi dalam psikiatri usia tua mengikuti urutan kronologis yang
sama dengan orang dewasa yang lebih muda tetapi jelas ada lebih banyak alasan untuk dibahas.
Umumnya, peristiwa-peristiwa di awal kehidupan akan menjadi kurang penting, tetapi
perhatian harus diberikan untuk menanyakan secara sensitif tentang kualitas hubungan dan
pengalaman di semua tahap kehidupan pasien. Kecuali jika masalah muncul, pertanyaan
tentang masa kanak-kanak dapat dibatasi pada pertanyaan yang berkaitan dengan kebahagiaan
dan persahabatan di sekolah dan kepuasan dengan kehidupan keluarga di rumah. Orang yang
lebih tua biasanya meninggalkan Pendidikan penuh waktu pada usia 14 atau 15 dan orang harus
8
berhati-hati dalam menyimpulkan tingkat kecerdasan dari informasi tersebut atau dari
komentar pasien sendiri tentang pencapaian pendidikan mereka. Sejarah selanjutnya dari
pelatihan lebih lanjut dancatatan pekerjaan mereka memberikan indikasi yang lebih pasti
tentang kemampuan mereka. Saat memperoleh informasi ini, penting untuk mencoba
mengklarifikasi tingkat otonomi dan tanggung jawab yang dinikmati pasien. Diberitahu bahwa
seseorang bekerja di sebuah pabrik memiliki nilai yang terbatas: apakah ini kotak pengepakan,
sebagai pegawai, atau sebagai manajer produksi? Ketika, seperti yang sering terjadi, seseorang
memegang banyak pekerjaan selama beberapa dekade kehidupan kerja mereka, perlu untuk
fokus pada pekerjaan terlama mereka dan pekerjaan apa pun yang memiliki kepentingan
khusus. Komentar yang dibuat tentang pernikahan atau hubungan dapat mengangkat ini
sebagai topik alami untuk diskusi, tetapi jika tidak maka penting untuk memperoleh riwayat
perkawinan, sekali lagi berfokus pada sifat hubungan, dinikmati (atau tidak), dengan pasangan
dan apa pun anak cucu. Dimana telah terjadi beberapa kali pernikahan dan hubungan seksual,
maka masalahnya mungkin sangat sensitif dan mungkin tepat untuk mendapatkan hanya garis
besar tentang ini. Area lain yang membutuhkan penyelidikan yang bijaksana adalah aktivitas
seksual saat ini dan tingkat kepuasan dengan ini dan dalam hubungan perkawinan pada
umumnya. Beberapa pasangan mungkin menganggap pertanyaan seperti itu tidak pantas, tetapi
informasi penting tentang kekuatan pernikahan mungkin terungkap yang melanggar peran
pengasuhan. Berkabung dan peristiwa kehilangan lainnya jelas jauh lebih sering dialami oleh
orang tua. Sebagian besar mengatasi dengan sangat baik, mengakui ini sebagai bagian yang tak
terhindarkan dari menjadi tua, tetapi kehilangan anak-anak, bahkan ketika mereka sendiri
mungkin telah menjadi tua, merupakan pukulan berat bagi banyak orang dan kehilangan seperti
itu sering memicu pencarian bantuan ketika dukacita lainnya telah terjadi. ditanggung dengan
baik. Sekali lagi, sebagian besar dapat mengatasi penyakit serius dengan baik, mungkin sekali
lagi karena dianggap sebagai hal yang tak terhindarkan, tetapi beberapa penyakit yang
melumpuhkan memang menyebabkan reaksi depresi. Beberapa orang, terutama pria, merasa
sulit beradaptasi dengan masa pensiun dan hal ini dapat menimbulkan stres di rumah dan
menyebabkan kesulitan dalam perkawinan, dan pertanyaan rahasia tentang beradaptasi dengan
perubahan besar ini cocok untuk mereka yang mendekati masa pensiun. Acara lain yang sering
menyebabkan masalah, dan salah satu yang akrab bagi psikiater usia lanjut, adalah penempatan
di perawatan residensial. Layanan dan rumah tinggal menyadari kesulitan yang mungkin
dialami pasien dalam beradaptasi dengan situasi baru ini, tetapi pasangan yang ditinggalkan
harus beradaptasi juga dan depresi serta penyalahgunaan alkohol dapat terjadi.

9
Jelasnya, dalam mengambil riwayat pribadi di psikiatri usia lanjut ada banyak sekali
informasi yang bisa diperoleh. Dokter perlu menyesuaikan pertanyaan mereka dengan sifat
masalah yang dihadapi, misalnya pertanyaan tentang hubungan di kehidupan sebelumnya lebih
penting bagi orang yang mengalami gangguan depresi atau kecemasan daripada mereka yang
kemungkinan mengalami demensia.
Kepribadian
Pada penilaian awal, dokter hanya dapat mulai memahami kepribadian pasien baru.
Ada nilai yang terbatas dalam menanyakan baik pasien atau informan secara langsung tentang
kepribadian pasien; pertanyaan seperti itu memancing jawaban stereotip yang kurang
mendalam. Jika riwayat pribadi dan sosial yang terperinci telah diperoleh, maka pertanyaan
tentang hubungan dengan keluarga, di sekolah, dan di tempat kerja, bersama dengan prestasi
dan aktivitas di sekolah, pekerjaan, dan di tempat lain, akan menjelaskan ciriciri kepribadian
yang bertahan lama yang mungkin dimiliki berubah dengan penyakit dan penting dalam
mengelola pasien. Beberapa pertanyaan tambahan untuk memperjelas masalah karena riwayat
ini diambil mungkin adalah semua yang diperlukan pada tahap ini. Untuk orang tua dengan
penyakit fungsional jangka panjang, efek penyakit kronis mereka sekarang mungkin tidak
dapat dibedakan dari kepribadian mereka, tetapi mengembangkan kesadaran akan ciri-ciri
kepribadian masih penting dalam memahami perilaku dan hubungan mereka. Bagi mereka
dengan penyakit yang lebih baru, terutama demensia, kepribadian premorbid membentuk
presentasi penyakit. Seseorang yang telah hidup mandiri sepanjang hidupnya, memiliki
pendapat yang kuat, dan selalu memiliki hal-hal dengan caranya sendiri tidak mungkin menetap
dengan tenang di panti jompo! Rujukan dari bangsal atau rumah tempat tinggal untuk 'perilaku
agresif' pada orang seperti itu perlu ditafsirkan dalam konteks kepribadian mereka, daripada
mengarah pada resep obat antipsikotik. Bagi mereka dengan penyakit yang lebih baru, terutama
demensia, kepribadian premorbid membentuk presentasi penyakit. Seseorang yang telah hidup
mandiri sepanjang hidupnya, memiliki pendapat yang kuat, dan selalu memiliki hal-hal dengan
caranya sendiri tidak mungkin menetap dengan tenang di panti jompo! Rujukan dari bangsal
atau rumah tempat tinggal untuk 'perilaku agresif' pada orang seperti itu perlu ditafsirkan dalam
konteks kepribadian mereka, daripada mengarah pada resep obat antipsikotik. Bagi mereka
dengan penyakit yang lebih baru, terutama demensia, kepribadian premorbid membentuk
presentasi penyakit. Seseorang yang telah hidup mandiri sepanjang hidupnya, memiliki
pendapat yang kuat, dan selalu memiliki hal-hal dengan caranya sendiri tidak mungkin menetap
dengan tenang di panti jompo! Rujukan dari bangsal atau rumah tempat tinggal untuk 'perilaku

10
agresif' pada orang seperti itu perlu ditafsirkan dalam konteks kepribadian mereka, daripada
mengarah pada resep obat
Riwayat sosial
Sejarah sosial mengikuti dengan lancar dari sejarah pribadi, membawanya up to date. Pola
kehidupan sehari-hari pasien, aktivitasnya, dan hubungan dengan anggota keluarga dan orang
lain harus diklarifikasi dan dikonfirmasi. Jumlah perawatan yang saat ini diberikan kepada
pasien, oleh keluarga, teman, dan pengasuh formal, perlu diperoleh dan, selain informasi dari
pasien dan informan, rencana perawatan tertulis mungkin tersedia yang dapat memberikan
bukti masalah sehari-hari serta program perawatan. Profesional Kesehatan lain mungkin
terlibat, misalnya perawat distrik, dan pasien dapat menghadiri penitipan anak atau memiliki
program perawatan istirahat. Menanyakan tentang pola aktivitas sehari-hari dapat
memunculkan masalah seperti apatis atau resistivitas, serta memberikan bukti lebih lanjut
tentang sejauh mana kesulitan saat ini. Setelah menetapkan pemahaman tentang pola hidup
pasien dan dukungan saat ini, Riwayat sosial dapat diakhiri dengan pertanyaan yang lebih
langsung tentang penggunaan alkohol dan zat lain. Penyalahgunaan alkohol dan benzodiazepin
tetap menjadi fokus perhatian utama, tetapi psikiater yang semakin tua akan melihat orang
menyalahgunakan zat lain dan harus waspada terhadap kemungkinan ini.
Dalam beberapa tahun terakhir, pertanyaan tentang mengemudikan kendaraan
bermotor menjadi isu yang menonjol seiring dengan meningkatnya jumlah lansia, termasuk
wanita yang dulunya jarang menyetir, memiliki dan menyetir sendiri. kendaraan sendiri
(Brown dan Ott, 2004). Jika pasien mengemudi, dokter
mungkin bertanya kepada orang lain tentang kekhawatiran mereka atau insiden yang telah
terjadi, dan perlu mempertimbangkan apakah akan meminta pasien untuk berhenti mengemudi
jika tampaknya dia tidak dapat mengemudi dengan aman lagi. Penilaian secara klinis sulit
karena, sementara beberapa ukuran neuropsikologis, terutama tes visuospasial dan atensi,
berkorelasi baik dengan kinerja mengemudi (Adlerdkk., 2005), tindakan tersebut tidak mudah
tersedia dan juga tidak memberikan bukti yang pasti. Oleh karena itu ulasan ini
merekomendasikan penilaian mengemudi untuk semua pasien dengan skor pemeriksaan
keadaan mental mini (MMSE) kurang dari 24 atau jika ada kekhawatiran (Adlerdkk., 2005).
Isuisu ini dibahas secara rinci dalam Bab 62.
Penting juga untuk menanyakan beberapa pertanyaan umum tentang properti dan
pengaturan keuangan orang, karena ini akan mempengaruhi apakah mereka berisiko
dieksploitasi dan juga pilihan yang mungkin mereka miliki di masa depan. Misalnya, tanyakan
apakah mereka mengelola keuangan mereka sendiri atau apakah mereka memiliki bantuan dan
11
apakah mereka memiliki rumah atau menyewanya? Apakah mereka telah membuat ketentuan
untuk masa depan, seperti membuat Surat Wasiat atau membuat Surat Kuasa Abadi? Dan
apakah mereka menerima tunjangan, seperti Tunjangan Kehadiran?

Pemeriksaan keadaan mental


Penting untuk diingat bahwa pemeriksaan keadaan mental adalah penilaian keadaan
mental pasien pada saat wawancara, sehingga gejala yang diidentifikasi dalam anamnesis,
misalnya halusinasi, mungkin tidak bermanifestasi untuk dicatat sebagai bagian dari kondisi
pasien saat ini. kondisi kejiwaan. Penilaian kondisi mental dimulai pada saat kedatangan dan
berlanjut selama wawancara dan harus direkam dengan cara standar.
Penampilan dan perilaku
Secara umum, orang yang lebih tua mempertahankan mode pakaian dan perilaku yang
lebih formal. Meskipun ini berubah, itu berarti dokter mungkin diberitahu bahwa pria yang
tampaknya rapi telah tergelincir dalam standarnya. Ini adalah masalah yang rumit untuk
menanyakan secara langsung tentang masalah pakaian dan kebersihan, tetapi adalah tepat
untuk bertanya dengan lembut di mana ada perbedaan yang jelas antara keadaan dandanan
pasien dan pasangan atau lingkungan di rumah. Elemen penting lainnya yang perlu
dipertimbangkan dalam menilai orang tua adalah adanya gangguan sensorik. Tingkat
keparahan ketulian dan kebutaan apa pun harus diperhatikan karena pengaruhnya terhadap
proses penilaian, terutama pada tes kognitif, dan pentingnya memastikan bahwa kecacatan
yang terkait dengan ini ditangani selama pengelolaan penyakit pasien.
Klinisi harus mencari kisaran perubahan perilaku yang bermanifestasi pada penyakit
fungsional, misalnya kontak mata yang buruk pada depresi atau kecurigaan pada skizofrenia
paranoid. Pada psikiatri usia tua, perubahan psikomotor dapat menjadi sangat menonjol pada
gangguan afektif, dengan agitasi merupakan ciri umum pada depresi. Ketika seorang pasien
menunjukkan keterbelakangan psikomotor yang jelas, penting untuk mempertimbangkan
apakah ini mungkin apatis atau terkait dengan penyakit Parkinson (bradikinesia) daripada
penyakit depresi. Prevalensi tinggi parkinsonisme pada orang tua dan pentingnya diagnostik
ini pada demensia, sebagai ciri khas DLB, berarti praktik yang baik untuk menilai
parkinsonisme pada setiap pasien baru. Ini dapat dilakukan secara singkat di sebagian besar
pengaturan dengan hati-hati mengamati pasien saat istirahat untuk tremor dan bradikinesia,
memeriksa lengan untuk kekakuan, dan meminta pasien untuk berjalan-jalan sebentar untuk
melihat perubahan gaya berjalan dan ketidakstabilan postural. Pada saat yang sama pemeriksa

12
harus mencari tanda-tanda neurologis fokal, terutama yang mungkin disebabkan oleh penyakit
stroke. Pemeriksaan seperti itu seharusnya tidak menggantikan pemeriksaan fisik yang lebih
rinci (lihat Bab 11) dan harus dibatasi pada penilaian awal di rumah seseorang, tetapi sering
kali menambah informasi diagnostik yang penting.
Apatis sangat lazim bahkan pada demensia awal (Megadkk., 1996) dan sering
disalahartikan sebagai depresi (Levydkk., 1998). Presentasi lesu dan terlepas dari seseorang
dengan apatis biasanya dapat dibedakan dari gambaran yang ditarik dan terbelakang dalam
depresi, meskipun bisa sulit, terutama pada pasien gangguan yang lebih parah, dan keduanya
mungkin ada. Saat wawancara, seseorang dengan sikap apatis mungkin tampak tidak tertarik
dan tidak aktif ketika dokter sedang mendiskusikan situasi dengan seorang informan, tetapi
kemudian menjadi hangat dan terlibat dengan baik ketika disapa secara langsung dan
menunjukkan suasana hati yang reaktif. Saat ditanya mengapa dia berhenti melakukan aktivitas
tertentu, pasien yang apatis akan mengatakan bahwa dia tidak lagi memiliki dorongan untuk
melakukannya dan bahkan masih menikmati kunjungan dari teman dan keluarga, sedangkan
seseorang dengan depresi akan menjelaskan bahwa dia tidak menikmatinya lagi, atau pada saat
yang sama. Setidaknya tidak seperti dulu (anhedonia). Sementara 'demensia frontal' dapat
disertai dengan gambaran apatis, presentasi tanpa hambatan juga dikenali dengan baik dan
lebih kecil kemungkinannya disebabkan oleh penyakit bipolar dibandingkan pada orang
dewasa yang lebih muda. Aspek yang lebih halus dari perilaku tanpa hambatan, seperti
keakraban yang berlebihan, mungkin sulit dibedakan dari rentang normal interaksi sosial, tetapi
perilaku yang lebih terbuka, seperti lelucon kasar, kadang-kadang terjadi, meskipun bahkan
dalam keadaan seperti itu bijaksana untuk mempertimbangkan apakah hal ini mungkin terjadi.
aspek kepribadian pramorbid pasien. Dalam semua kasus, adalah bijaksana untuk mengamati
reaksi kerabat dan dengan lembut menanyakan apakah komentar atau interaksi tersebut
mewakili perubahan, sebelum menganggapnya sebagai patologis. mungkin sulit untuk
membedakan dari kisaran normal interaksi sosial, tetapi perilaku yang lebih terbuka, seperti
lelucon kasar, kadang-kadang terjadi, meskipun bahkan dalam keadaan seperti itu adalah
bijaksana untuk mempertimbangkan apakah ini mungkin merupakan aspek dari kepribadian
premorbid pasien. Dalam semua kasus, adalah bijaksana untuk mengamati reaksi kerabat dan
dengan lembut menanyakan apakah komentar atau interaksi tersebut mewakili perubahan,
sebelum menganggapnya sebagai patologis. mungkin sulit untuk membedakan dari kisaran
normal interaksi sosial, tetapi perilaku yang lebih terbuka, seperti lelucon kasar, kadang-
kadang terjadi, meskipun bahkan dalam keadaan seperti itu adalah bijaksana untuk
mempertimbangkan apakah ini mungkin merupakan aspek dari kepribadian pramorbid pasien.
13
Dalam semua kasus, adalah bijaksana untuk mengamati reaksi kerabat dan dengan lembut
menanyakan apakah komentar atau interaksi tersebut mewakili perubahan, sebelum
menganggapnya sebagai patologis.
Pembicaraan
Kadang-kadang ketika berurusan dengan orang yang lebih tua, dokter akan menemukan
seseorang yang keras dan cerewet, konsisten dengan FTD atau mania, tetapi bicara yang tenang
dan tidak jelas jauh lebih umum, menjadi ciri demensia degeneratif utama dan depresi. Disfasia
adalah ciri utama lain dari penyakit demensia dini dan yang tidak terjadi pada depresi. Jadi
sementara kemiskinan bicara tidak dengan sendirinya membantu membedakan depresi dari
demensia, ada atau tidak adanya disfasia membantu. Namun, ketulian merupakan masalah yang
sering terjadi dan pada saat wawancara dapat menjadi sangat sulit untuk membedakan apakah
kegagalan pemahaman yang tampak disebabkan oleh disfasia reseptif atau tuli. Pada demensia
ringan, kesulitan halus dalam struktur bicara terjadi, terutama dalam menemukan nama, tetapi
ini bisa sulit untuk dideteksi saat wawancara karena pasien bisa mahir menutupi masalah ini
melalui penggunaan kata-kata yang tidak tepat. Sementara instrumen yang ada untuk menilai
disfasia secara formal (lihat Bab 10 tentang penilaian kognitif), ini tidak cocok untuk praktik
klinis reguler.
Suasana hati
Kelainan suasana hati mengikuti pola yang sama seperti pada gangguan orang dewasa
yang lebih muda. Penurunan mood pada penyakit depresi sering disertai dengan kecemasan
yang lebih menonjol daripada di kehidupan sebelumnya, dengan gejala kecemasan terkait
lainnya, dan ini bisa menyesatkan; presentasi kecemasan di kemudian hari, terutama pada
seseorang dengan riwayat psikiatri sebelumnya, harus membuat seseorang bertanya dengan
hati-hati untuk depresi. Keengganan banyak orang tua untuk mengungkapkan perasaan mereka
lebih dikenali dan, meskipun mungkin berubah pada orang muda-tua dibandingkan dengan tua-
tua, klinisi masih perlu menyadari fenomena ini. Peningkatan suasana hati pada penyakit manik
cenderung dilemahkan, seperti penyakit lainnya, di kemudian hari dan juga terjadi pada
demensia frontal, dan jika ada pada demensia, ini mungkin merupakan indikasi penyakit yang
lebih parah, terutama bila dikaitkan dengan agitasi. Ciri gangguan mood yang lebih spesifik
pada psikiatri usia tua adalah labilitas mood yang terjadi pada penyakit serebrovaskular (Morris
dkk., 1993). Penyakit stroke, tetapi juga penyakit serebrovaskular yang kurang jelas, sering
disertai dengan kelainan mood dan, apakah perubahan yang terjadi adalah peningkatan atau
depresi mood, seringkali sangat labil. Tampaknya spontan, tetapi biasanya berumur pendek,
episode menangis tanpa penurunan mood yang berkelanjutan harus mengingatkan dokter untuk
14
kemungkinan bahwa ini mungkin labilitas emosional yang berhubungan dengan penyakit
stroke daripada gangguan mood seperti itu (Housedkk., 1989).
Pikiran
Dengan bertambahnya usia, orang lebih cenderung menghabiskan waktu untuk
meninjau kehidupan masa lalu mereka dan berpikir tentang akhir, dan ini tampaknya menjadi
fenomena normal. Jika seseorang mengalami depresi, mereka mungkin mulai merasa bahwa
hidup tidak lagi layak untuk dijalani atau bahwa masa depan hanya sedikit bagi mereka. Mereka
bahkan mungkin berharap bahwa hidup mereka akan berakhir atau bahwa mereka mungkin
tidak bangun dari tidur mereka suatu pagi. Di antara orang-orang berusia 90-an, tidak jarang
mendengar mereka mengatakan bahwa mereka merasa telah hidup terlalu lama. Pikiran bunuh
diri yang lebih aktif, misalnya saya berharap bahwa saya sudah mati, atau berpikir tentang
bagaimana seseorang bisa bunuh diri, kurang umum dan lebih mungkin terjadi pada depresi
yang lebih parah. Dalam kasus yang paling ekstrim, seseorang akan secara aktif berusaha untuk
menyakiti atau membunuh dirinya sendiri. Oleh karena itu, dalam wawancara penting untuk
menilai rentang pemikiran ini dengan cara yang sensitif tetapi menyeluruh. Urutan pertanyaan
yang dimulai dengan 'Seberapa depresi Anda?' adalah pendekatan yang berguna. "Apakah
kamu banyak menangis?" 'Apakah ada saat-saat ketika Anda merasa putus asa atau bahwa
hidup tidak layak untuk dijalani?' 'Apakah ada saat-saat ketika Anda ingin hidup Anda
berakhir?' 'Apakah Anda pernah berpikir untuk menyakiti diri sendiri atau menyingkirkan diri
sendiri?' 'Apakah Anda punya rencana untuk bunuh diri?' Penting untuk dicatat bahwa pada
orang tua yang depresi, pikiran ingin hidup mereka berakhir adalah hal biasa, tetapi ide bunuh
diri aktif jauh lebih sedikit. Namun, ketika ada, itu sangat serius dan harus ditanggapi. "Apakah
kamu banyak menangis?" 'Apakah ada saat-saat ketika Anda merasa putus asa atau bahwa
hidup tidak layak untuk dijalani?' 'Apakah ada saat-saat ketika Anda ingin hidup Anda
berakhir?' 'Apakah Anda pernah berpikir untuk menyakiti diri sendiri atau menyingkirkan diri
sendiri?' 'Apakah Anda punya rencana untuk bunuh diri?' Penting untuk dicatat bahwa pada
orang tua yang depresi, pikiran ingin hidup mereka berakhir adalah hal biasa, tetapi ide bunuh
diri aktif jauh lebih sedikit. Namun, ketika ada, itu sangat serius dan harus ditanggapi. "Apakah
kamu banyak menangis?" 'Apakah ada saat-saat ketika Anda merasa putus asa atau bahwa
hidup tidak layak untuk dijalani?' 'Apakah ada saat-saat ketika Anda ingin hidup Anda
berakhir?' 'Apakah Anda pernah berpikir untuk menyakiti diri sendiri atau menyingkirkan diri
sendiri?' 'Apakah Anda punya rencana untuk bunuh diri?' Penting untuk dicatat bahwa pada
orang tua yang depresi, pikiran ingin hidup mereka berakhir adalah hal biasa, tetapi ide bunuh
diri aktif jauh lebih sedikit. Namun, ketika ada, itu sangat serius dan harus ditanggapi.
15
Kelainan bentuk pikir terjadi pada skizofrenia, depresi, dan gangguan bipolar seperti
pada orang yang lebih muda, tetapi gangguan berpikir formal jarang ditemukan pada
skizofrenia onset lambat. Inkoherensi pikiran, tentu saja, umum terjadi pada penyakit
demensia, dan dapat terjadi sejak dini tetapi lebih sering terjadi pada penyakit lanjut.
Waham paranoid, terutama pencurian, sangat umum terjadi pada demensia dan sulit
dibedakan dari efek amnesia dan dari omong kosong terkait (Burnsdkk., 1990). Delusi salah
identifikasi adalah karakteristik demensia, dan sementara sindrom Capgras (lebih tepatnya
gejala) adalah yang paling terkenal, ada beberapa varian (Harwooddkk., 1999). Semua
tampaknya terkait dengan kegagalan untuk mengenali atau mengidentifikasi gambar dengan
benar. Dalam sindrom Capgras pasien percaya kerabat dekat telah digantikan oleh ganda yang
tepat. 'Tanda cermin' terjadi Ketika pasien gagal mengenali bayangan mereka di cermin,
menyebabkan mereka terlibat orang asing ini dalam percakapan atau menjadi marah pada
kehadiran mereka. Orang-orang yang terlihat di televisi diyakini benar-benar hadir di ruangan
dengan pasien dalam 'tanda TV', dan pada sindrom phantom boarder pasien percaya bahwa ada
orang lain yang tinggal di rumah tersebut (mungkin setelah gagal mengenali kerabat). Waham
yang lebih canggih dan kompleks tidak biasa pada demensia tetapi tetap khas skizofrenia baik
dalam bentuk onset awal atau akhir.
Persepsi
Psikiater yang bekerja dengan orang tua menghadapi pasien dengan halusinasi
pendengaran, dan kadang-kadang halusinasi penciuman, khas skizofrenia, tetapi lebih sering
mereka menghadapi halusinasi yang menonjol dan persisten dalam modalitas sensorik lainnya.
Ini adalah konsekuensi yang diakui dengan baik dari sifat 'organik' dari penyakit yang muncul
pada psikiatri usia tua. Halusinasi visual dan taktil sering terlihat pada pasien dengan delirium
di rumah sakit umum tetapi juga pada delirium yang kurang jelas selama penilaian di rumah.
Halusinasi visual yang kompleks dan bertahan lama, karakteristik manusia dan hewan, adalah
fitur inti dari DLB (McKeithdkk., 2005; Mosimanndkk., 2006) (lihat Bab 35), tetapi selalu
penting untuk mempertimbangkan apakah mereka mungkin karena delirium. Seringkali sulit
untuk memastikan apakah halusinasi visual benarbenar terjadi tanpa adanya stimulus nyata
atau apakah itu salah persepsi akibat penglihatan yang buruk atau cacat lain dalam pemrosesan
visual. Namun, karena masalah seperti itu dalam pemrosesan visual biasanya terjadi pada DLB,
kehadiran fenomena seperti itu menunjukkan diagnosis seperti itu, bahkan jika halusinasi yang
jujur tidak dapat dikonfirmasi. Kadang-kadang, halusinasi visual yang kompleks dan menetap
adalah satusatunya gambaran fenomenologis yang dikonfirmasi selama penilaian; khususnya,
mungkin tidak ada gangguan kognitif yang signifikan atau perubahan kesadaran. Pasien
16
tersebut dikatakan memiliki sindrom Charles Bonnet dan meskipun banyak yang akan terus
menurun secara kognitif dan mengembangkan demensia dan ciri-ciri DLB lainnya, hal ini
tampaknya tidak terjadi pada semua orang yang datang dengan cara ini. Kebanyakan psikiater
usia tua akrab dengan fenomena serupa dari halusinasi pendengaran persisten dalam kesadaran
yang jernih dan tanpa adanya penurunan kognitif (halusinosis pendengaran, kadang-kadang
disebut sindrom Charles Bonnet pendengaran). Biasanya pasien tersebut mengalami halusinasi
musik selama berjam-jam, mendengar paduan suara menyanyikan himne atau band memainkan
lagu-lagu lama, dan menunjukkan wawasan yang baik, sering memberikan deskripsi rinci
tentang halusinasi mereka. Halusinasi musik sering dikaitkan dengan tuli sensorineural, yang
menunjukkan bahwa fenomena tersebut dapat muncul sebagai bentuk tinitus yang disusun
menjadi persepsi yang lebih kompleks oleh korteks serebral. Baik varian visual maupun
auditori dari sindrom Charles Bonnet tidak bekerja dengan baik dengan pengobatan
antipsikotik (Batradkk., 1997).
Kognitif
Penilaian kognitif formal dibahas secara rinci dalam Bab 10. Namun, dokter seharusnya
mengumpulkan informasi kognitif selama penilaian. Instrumen singkat terstruktur untuk
menilai kognisi harus digunakan sebagai bagian dari penilaian kognitif, dan meskipun banyak
tersedia, MMSE (Folsteindkk., 1975) tampaknya tetap menjadi favorit sebagian besar dokter.
Instrumen tersebut dapat memberikan perkiraan sejauh mana gangguan kognitif dan melalui
penggunaan berulang dari waktu ke waktu memungkinkan dokter untuk memantau
perkembangan penyakit atau respon terhadap pengobatan antidemensia; pasien 'biasanya'
menurun pada 2-3 poin per tahun pada MMSE (Salmondkk., 1990), tetapi dalam praktek klinis
variabilitas besar antara pasien diamati. Sementara disfasia sulit untuk dinilai secara formal
selama penilaian klinis standar, disfasia seringkali dapat diamati selama proses anamnesis dan
penilaian status mental. Lebih jelas lagi, inkonsistensi dan kesenjangan dalam catatan pasien
memberikan bukti adanya dan tingkat keparahan amnesia. Informasi lain tentang orientasi,
kognisi, dan mungkin disfungsi spasial atau eksekutif juga dapat dideteksi. Meskipun informasi
ini tidak menggantikan pengujian kognitif yang tepat, informasi ini memberikan bukti
tambahan yang penting.
Insight
Wawasan adalah fenomena yang kompleks, variabel, dan multidimensi (Howorth dan
Saper, 2003). Pada pasien dengan gangguan 'fungsional', tingkat pemahaman bervariasi dalam
banyak cara yang sama seperti pada orang dewasa yang lebih muda. Ini adalah praktik yang
baik untuk mencatat deskripsi singkat tentang tingkat wawasan, daripada frasa ringkasan;
17
misalnya, untuk mengatakan 'dia mengerti bahwa dia menderita penyakit depresi, di mana
kecemasan dan tremornya adalah manifestasinya, dan bersedia untuk minum obat antidepresan
untuk ini' daripada sekadar 'wawasan penuh'. Pada orang dengan demensia sedang hingga berat
biasanya hanya ada sedikit wawasan, hanya kesadaran mungkin bahwa seseorang tidak benar
dan penerimaan bahwa bantuan diperlukan. Namun, pasien mungkin memiliki lebih banyak
kesadaran tentang penyakit mereka daripada yang dapat mereka ungkapkan secara verbal,
mungkin karena pelestarian memori implisit yang lebih baik (Howorth dan Saper, 2003).
Wawasan seperti itu tampaknya lebih besar untuk amnesia daripada dampak penurunan
kognitif pada fungsi mereka dan mungkin paling tidak untuk dampak penyakit mereka pada
orang lain. Pada mereka dengan demensia yang lebih ringan biasanya ada lebih banyak
wawasan tentang penyakitnya tetapi sejauh mana hal ini diakui sangat bervariasi. Seringkali
klinisi mencurigai pasien dan keluarga berkolusi dalam menyangkal beratnya masalah karena
mereka menyadari implikasinya. Ada kecenderungan baru-baru ini menuju pengungkapan
diagnosis demensia dan sementara keterbukaan seperti itu biasanya tepat, hal ini mungkin tidak
selalu terjadi, terutama ketika keluarga tampaknya lebih memilih penyangkalan.
Penilaian kapasitas
Kapasitas dan pengambilan keputusan telah menjadi fitur yang semakin menonjol dari
praktik psikiatri usia tua dan penilaian kapasitas dan undang-undang yang relevan dibahas
secara rinci dalam Bab 63. Prinsip-prinsip utama dari Undang-Undang Kapasitas Mental 2005
(untuk Inggris dan Wales) adalah bahwa kapasitas bersifat spesifik sampai waktu penilaian dan
bersifat fungsional (kapasitas bervariasi menurut fungsi yang dinilai). Penilaian kapasitas
secara formal bukanlah bagian dari penilaian klinis rutin dan memang, untuk alas an ini, secara
tegas, itu tidak dapat dilakukan kecuali diminta karena dokter perlu tahu untuk apa pasien
sedang dinilai kapan saja. Saat membuat penilaian, dokter perlu menentukan apakah keempat
aspek kapasitas (informasi yang cukup telah disampaikan; informasi ini dapat disimpan cukup
lama untuk membuat keputusan; kemampuan untuk menimbang masalah hadir; keputusan
dapat dikomunikasikan kepada orang lain) terpenuhi untuk setiap masalah pengambilan
keputusan tertentu.
Pemeriksaan fisik
Bahkan jika menilai seseorang di rumah, penilaian fisik singkat adalah tepat. Pada
mereka yang ditemukan tidak sehat secara fisik, mungkin mengigau, ini perlu mencakup status
hidrasi dan penilaian kardiovaskular, pernapasan, dan perut sebelum dirujuk ke rekan di rumah
sakit umum. Dalam praktek rutin perlu dilakukan pemeriksaan neurologis, terutama untuk
mencari ciri-ciri penyakit stroke dan parkinsonisme. Kekuatan, nada, koordinasi, sensasi dasar,
18
gaya berjalan, dan sebagian besar saraf kranial semuanya dapat diperiksa tanpa memerlukan
peralatan khusus. Pemeriksaan seperti itu tidak menggantikan kebutuhan akan penilaian
lengkap dengan pemeriksaan fisik terkait di kemudian hari, tetapi memberikan bukti berharga
untuk mengklarifikasi penyebab potensial demensia.
Wawancara informan
Memperoleh riwayat dari anggota keluarga, teman, atau pengasuh yang mengenal
pasien membantu mengisi riwayat dan memastikan bahwa semua masalah telah diidentifikasi
dan dipahami. Pada mereka dengan gangguan kognitif itu penting karena pasien tidak dapat
memberikan informasi yang dapat diandalkan. Keputusan tentang seberapa banyak informasi
berguna yang dapat dikumpulkan dari pasien biasanya dapat dibuat di awal wawancara. Mereka
dengan demensia dini atau gangguan kognitif lainnya biasanya dapat memberikan penjelasan
yang masuk akal tentang Riwayat pribadi mereka hingga masa lalu, dan beberapa informasi
tentang penyakit medis atau psikiatris utama juga, tetapi untuk yang lebih terganggu seorang
informan diperlukan untuk ini juga dan wawancara dengan pasien berfokus pada keadaan
mental, terutama penilaian kognitif. Sementara sebagian besar informan adalah sejarawan
handal yang menginginkan perawatan dan bantuan yang tepat untuk pasien, hal ini tidak selalu
terjadi dan dokter penilai harus waspada terhadap kemungkinan lain. Dalam beberapa kasus,
informan itu sendiri mengalami gangguan kognitif dan pada kesempatan lain tidak memiliki
pengetahuan yang cukup tentang pasien. Kadang kadang konflik dalam keluarga terungkap
dengan pendapat yang berbeda yang ditawarkan dan informan mungkin bukan pihak yang tidak
berkepentingan tetapi pihak dengan pandangannya sendiri tentang apa yang harus dilakukan,
misalnya pasien dirawat di rumah secara tidak semestinya sehingga tunjangan dan tunjangan
tetap tersedia.
Penilaian Lebih Lanjut
Setelah penilaian awal, psikiater biasanya dalam posisi untuk membuat diagnosis
banding dan merencanakan penilaian lebih lanjut untuk mengklarifikasi atau mengkonfirmasi
hal ini dan untuk menangani masalah penting lainnya yang muncul. Penerimaan dan penilaian
rawat inap hanya diperlukan pada sebagian kecil kasus, biasanya di mana terdapat gangguan
perilaku yang parah atau risiko langsung yang signifikan. Pengakuan tersebut memberikan
penilaian menyeluruh tetapi yang dibatasi oleh tidak terjadi di lingkungan rumah. Lebih sering
adalah penilaian lebih lanjut melalui kehadiran di unit hari. Ini adalah pengaturan yang cocok
untuk mengoordinasikan penilaian fisik penuh dan penyelidikan fisik terkait dan yang
memungkinkan staf perawat untuk memberikan penilaian jangkapanjang dari interaksi pasien

19
dengan orang lain dan untuk mengamati psikopatologi yang signifikan. Dalam kebanyakan
kasus, penilaian lebihlanjut dapat dilakukan dengan memuaskan di rumah, dengan kunjungan
dari profesional lain yang relevan jika diperlukan. Misalnya, pada pasien dengan batas atau
gangguan kognitif ringan, menunjukkan bahwa mereka mungkin memiliki demensia dini,
penilaian neuropsikologis yang lebih rinci oleh psikolog sangat membantu untuk memperjelas
pola dan tingkat defisit. Dimana kesulitan dalam fungsi sehari-hari telah diidentifikasi atau
kemungkinan akan ada, adalah tepat untuk merujuk ke ahli terapi okupasi untuk penilaian
fungsional yang terperinci. Dalam keadaan seperti itu, dan di mana masalah keuangan muncul
dan rencana perawatan mungkin memerlukan penyesuaian, keterlibatan pekerja sosial yang
mengkhususkan diri dalam menangani orang lanjut usia dengan penyakit mental juga
diperlukan. Perawat psikiatri komunitas mampu memantau perubahan status mental sebagai
respons terhadap pengobatan dan menangani masalah stress pengasuh dan masalah terkait yang
mungkin ada dalam hubungan mereka dengan pasien.
Prinsip Manajemen
Manajemen dalam pengaturan psikogeriatri harus berkembang mulus dari proses
penilaian. Penilaian klinis awal oleh psikogeriatri mengarah pada identifikasi kebutuhan utama
pasien dan pengasuh utama. Psikiater akan memulai, mentitrasi, dan memantau perawatan obat
yang ditargetkan pada gejala utama. Ketika penilaian awal mengarah pada diagnosis penyakit
fungsional, pengobatan farmakologis yang tepat dapat dimulai segera dan pertimbangan
diberikan untuk kebutuhan intervensi psikososial tambahan. Perawatan ini secara umum sama
seperti untuk orang dewasa yang lebih muda dan penerapannya pada orang yang lebih tua
dibahas dalam bab-bab selanjutnya (lihat Bab 16–21).
Ketika demensia didiagnosis, inhibitor kolinesterase atau memantine dapat dimulai
dan, baik untuk penyakit 'fungsional' dan demensia, psikiater akan melibatkan anggota tim
multidisiplin lainnya untuk melakukan penilaian yang lebih rinci di area tertentu. Penilaian ini
pada gilirannya memperjelas kebutuhan dan mengarah pada intervensi terfokus. Psikiater
memiliki peran koordinasi dan konsultatif dalam mengelola strategi secara keseluruhan. Dalam
kasus yang lebih sederhana, individu-individu berbeda yang terlibat secara bertahap menarik
diri saat masalah terpecahkan, gejala membaik, dan pasien kembali stabil. Pada orang dengan
demensia, pertemuan seperti itu biasanya diikuti dengan periode di mana rencana pengelolaan
yang disepakati diberlakukan dan, jika berhasil, semuanya kembali tenang. Pada mereka yang
memiliki penyakit fungsional yang parah, tindak lanjut jangka panjang oleh psikiater dan/atau
perawat komunitas biasanya merupakan hasil, daripada keluar dari layanan. Pada penyakit

20
yang paling resisten dan parah, tindak lanjut jangka panjang yang lebih dekat mungkin
diperlukan dengan kehadiran rutin di unit harian, mis. untuk memantau psikosis pada orang
yang menggunakan clozapine atau suasana hati pada mereka yang menggunakan kombinasi
antidepresan dan penstabil suasana hati. Selama proses penilaian dan manajemen, psikiater
memiliki peran utama yang penting dengan menggunakan keahliannya untuk membuat
keputusan penting, mengawasi anggota tim lainnya, dan memastikan perawatan pasien
diberikan secara optimal dan etis. Penatalaksanaan demensia dibahas secara lebih rinci dalam
Bab 39, dan untuk kondisi lain dalam bab-bab spesifik yang relevan.

21
CHAPTER 9
Psychiatric assessment
of older people
Alan Thomas

The fundamentals of psychiatric assessment for older people are that exposes the shallowness of what can be achieved in clinic, an
the same as for younger people (thorough history, detailed mental aspect that frequently strikes medical students when visiting with
state assessment, and a physical examination). However, the details consultants (Anderson and Aquilina, 2002). On arrival, the doctor
and balance of each of these components varies considerably from is already aware of the local environment, whether it is large houses
the assessment in younger adults due to the high prevalence of with spacious gardens or empty flats with boarded up windows, and
physical morbidity and the crucial importance of proper cogni- the quality of the patient’s own house before knocking on the door.
tive assessment. In the same way, whilst the same kind of follow-up On entering, he is rapidly able to determine the state of the entrance
assessments, e.g. social work assessment and investigations, e.g. area and main room and can observe any hazards, such as loose
neuroimaging, are needed, the assessments themselves are quite carpets or objects strewn on the floor, as well as the general level
different. of cleanliness. After politely seeking permission, a quick inspec-
tion of the kitchen, looking for out of date food, an empty fridge,
The Venue for the Initial Assessment or burned pans can be revealing. Interestingly, it was this aspect
of home-based assessments, the ability to understand the home
Assessment of the older person with a possible mental illness may
environment, that one study reported as the main reason general
take place in a range of settings, as considered below, and whilst
practitioners asked for such assessments (Hardy-Thompson et al.,
each has its strengths and weaknesses, the evidence about the clini-
1992). It is much easier for a key relative or carer to be present at the
cal and cost effectiveness of these different services is poor (Parker
patient’s home, and often several are present. As well as providing
et al., 2000). In practice, the place where the initial assessment is
corroboration for the history, they can assist the patient to remem-
conducted is constrained by the existing design of the local serv-
ber and clarify important elements of the history, and it may give
ice, the manner of the referral and the urgency of the clinical prob-
an insight into family dynamics and the kind of relationships the
lem. The assessing clinician needs to show flexibility to adapt his
patient enjoys. For those patients who have carers attending already,
assessment to the advantages and disadvantages of the different
there should be a written care plan available and daily notes from
locations.
the carer(s), giving useful additional information. An informative
practice is to ask patients to produce their medication for check-
Home-based Assessment ing, which, as well as confirming their current treatment, will often
Patients referred for old age psychiatry assessment should be seen reveal evidence of erratic compliance. A domiciliary assessment
initially at home. Such domiciliary assessment has several advan- also shows patients at their best, giving a more realistic assessment
tages over a hospital-based assessment for older people and is of their mood, cognition, and general behaviour. Although most
especially important for those with cognitive impairment. The of these advantages will be familiar to clinicians practising in the
patient is spared a time consuming, tiring, and perhaps expensive field, they are difficult to study, but one investigation reported a
journey to clinic. Clinics, especially psychiatric ones, are too often large reduction in nonattendance for home-based (1.7%) versus
unpleasant places to wait around and can be particularly distress- clinic-based (21.2%) assessments, leading to a more efficient use
ing to frail, older, and cognitively impaired people. Unsurprisingly of valuable medical time (Anderson and Aquilina, 2002). This also
therefore, when patients were asked, they overwhelmingly opted results in patients being followed-up more effectively (Benbow,
for home-based assessment over clinic-based assessment or assess- 1990) . Nonattendance at clinics leads to important delays in assess-
ment at a primary care clinic (Jones et al., 1987). For the clinician, a ment and on occasions assessment does not happen at all (Frankel
home-based assessment provides a depth and quality of information et al., 1989).
142 oxford textbook of old age psychiatry

Assessment in Residential Homes The Psychiatric Assessment


When a referred patient is living in a residential care facility this is Aims of the assessment
usually because of the development of some form of behavioural A psychiatric assessment aims to achieve much more than a diagno-
disturbance in someone with a pre-existing illness, in most cases sis. A thorough assessment should enable the clinician to produce
dementia. They have often therefore been previously assessed and, well-reasoned differential diagnoses and have some confidence
providing their previous records are available, this enables the in the most likely main diagnosis. But the initial assessment also
psychiatrist to concentrate on the current issue(s). Where there aims to engage the patient and his or her family to facilitate further
has been no formal psychiatric assessment previously it can be assessment as necessary and to foster cooperation in all aspects of
very difficult to complete a full history, because informants with a future management. Thus the process of assessment should estab-
long-term knowledge of the patient are often not available. In some lish a good rapport with the patient and his/her family and car-
cases they may be available by telephone, but usually a pragmatic ers, and achieving such a positive relationship improves the quality
approach is necessary, making the best use of available sources of of information obtained. There is now a much greater tendency
information. As well as that in the referral letter, documents from amongst old age psychiatrists to disclose the diagnosis of demen-
social services recording the admission process to the home and tia, although other doctors in other specialities, e.g. neurology and
care records can be consulted. This can furnish valuable informa- geriatric medicine, remain reluctant to do so. This development has
tion about the previous history. Care staff are usually able to pro- probably been largely driven by the availability of licensed treat-
vide a reasonable account about the current problems, although it is ments for Alzheimer’s disease, but the NDS and NICE Dementia
prudent to enquire how well the carer-informant knows the patient Guidelines both encourage clinicians to discuss dementia diagnosis
and for how long. and its implications with patients and families because of the advan-
tages it brings, e.g. facilitating advanced care planning (NICE, 2006;
Outpatient Assessment Health, 2009). Disclosing and discussing diagnosis is an important
For most patients referred to old age psychiatry services an initial clinical skill and establishing a good rapport paves the way for deal-
assessment in their own home remains the choice for the reasons ing with this sensitive subject (Bamford et al., 2004).
outlined above. Whilst some people with functional illnesses, espe- As well as eliciting information to determine a diagnosis it is
cially those who are physically fit, may be adequately assessed in an important to identify other relevant problems that need dealing
outpatient clinic, in practice it is usually difficult to identify with with in their own right. The importance of noncognitive symp-
confidence such people from the referral letter alone. The main toms in dementia (commonly referred to as behavioural and psy-
group where outpatient clinic assessment can be advantageous is chological symptoms in dementia, BPSD) is now well recognized
in people with a possible early dementia, and over the last 20 years (Finkel and Burns, 2000), yet these usually play no role in the diag-
memory clinics focusing on such patients have become an increas- nosis that is based on cognitive symptoms, although new criteria
ingly prominent feature in old age psychiatry services (Lindesay include them as one element in diagnosis (McKhann et al., 2011).
et al., 2002). Such clinics often deal with younger, less cognitively Clarifying functional difficulties, such as with mobility or personal
impaired patients and for those who have a dementia they are ear- care, and the presence of other relevant medical illnesses is essen-
lier in the course of their illness (Luce et al., 2001). More recently, tial as well. Thus, for example, a summary of a patient assessment
memory clinics have expanded out of more academic settings and in should include, in addition to a diagnosis of dementia, reference
England, following the publication of the 2009 National Dementia to such issues as psychotic symptoms, mood disturbance, postural
Strategy (NDS) (Health, 2009), there has been an increase in spe- instability, difficulties using stairs, and bathing. The initial assess-
cialist memory assessment services. The NDS emphasized the ment should not, indeed cannot, aim to achieve a detailed under-
importance of early and accurate diagnosis as one of its key objec- standing of all these matters, but should identify the range of issues
tives. Memory services are discussed in detail in Chapter 24. that need further assessment. The initial assessment should there-
fore be holistic in aiming to achieve a clear overall understanding
of the patient’s complete set of needs.
Inpatient Assessment
A third to a quarter of new referrals to old age psychiatry serv- The initial assessment
ices come from wards in general hospitals, and assessment here Upon first meeting the patient, a good handshake, polite smile, and
is a very different experience from home-based assessments and clear explanation of who you are and why you have come begins
brings its own difficulties. The growing recognition that inpatient the process of forming a working relationship. The referral let-
assessments require a different approach has led to the increasing ter should have identified the key issues, but it is important at the
development in many places of specialist liaison old age psychiatry outset to ensure they are correct, and where the letter is unclear
services. The UK NICE Clinical Guidelines for Dementia state that to ask what the main problems are. It is common for patients to
every acute hospital should have a dedicated specialist liaison team, deny they have any problems, especially when they have cognitive
planned by acute, mental health, and social services, able to holisti- impairment, and not infrequently the patient is found to have had
cally assess and manage older people in the acute hospital setting no involvement in the referral process, which was initiated by con-
with dementia (NICE, 2006), and similarly one of the key objectives cerned family members. Tact and sensitivity are needed to explain
of the National Dementia Strategy is for a dedicated service with the concerns others have about the patient and to obtain patience
an identified lead clinician in the hospital (Health, 2009). Details and cooperation with the formal assessment itself. Seeking permis-
about such services and the special approach and skills needed for sion to speak with family or friends can be difficult in such circum-
inpatient old age psychiatry are discussed in Chapter 22. stances, but it is still important to try to do so. Explaining to the
CHAPTER 9 psychiatric assessment of older people 143

patient that understanding the whole picture is important and that the differential diagnosis of dementia. Thus changes in social inter-
it is standard practice to ask other people for information achieves action and eating behaviour are characteristic of FTD (Neary et al.,
agreement in most cases. 1998) (Chapter 36), and visual hallucinations and sleep changes
(especially REM sleep behaviour disorder; see Chapter 51) are
History diagnostic features of DLB (McKeith et al., 2005) (see Chapter 35).
A careful and detailed history remains the most important element
in the whole assessment; physical and mental state examinations Previous medical and psychiatric history
and special investigations only serve to clarify and confirm the his- Often, a referral from primary care will come with a computer
tory. It is therefore vital to establish a good rapport and give ade- printout of the patient’s previous illnesses and medication. Whilst
quate time to cover all the necessary aspects in the clinical history. such records are helpful as a starting point, they often contain
errors and omissions and it is prudent to confirm these illnesses,
Presenting complaint especially where there is apparent contradiction, e.g. a history of
One main problem may be given as the reason for referral, but typi- hypothyroidism but no prescription for thyroxine. Questions about
cally several interrelated issues are present. These need to be iden- previous psychiatric history should always be asked and any ill-
tified and clarified individually, and their relationship, temporal nesses in the months before and since the onset of the presenting
and otherwise, established. At the outset it is appropriate to check symptoms should be carefully assessed; cognitive decline and mood
that patients understand why they are being assessed and that the alterations after operations or major illnesses are not uncommon.
presenting problems are all those that need to be discussed. This If ‘vascular factors’ (stroke, transient ischaemic attacks, myocardial
may reveal important issues, such as that they resent having been infarction, angina pectoris, peripheral vascular disease, diabetes,
referred and are angry with their wife for having brought this about. hypertension, and falls) were not covered in the presenting com-
The development of each main symptom can then be covered, ask- plaint they should be asked about here, as evidence in support of or
ing about key aspects such as duration, pattern of onset, change against a diagnosis of VaD.
through time, and any known precipitants. The timing of the onset
of amnesia and cognitive decline is frequently difficult to ascertain, Current medication
but asking about this in relation to memorable dates can be use- Whilst a good referral usually lists the currently prescribed treat-
ful, e.g. was the person his usual self last birthday or at Christmas ments, it is prudent to check this information against the actual
or on holiday last summer? In old age psychiatry, people usually medication the patient is taking by asking the patient to produce
present with a history of insidious onset of amnesia, and whilst this his or her medication. As discussed earlier, this helps identify prob-
is characteristic of Alzheimer’s disease, dementia with Lewy bodies lems with compliance, but also enables one to check about non-
(DLB) also presents this way and it is a common pattern in vascular prescribed, alternative treatments. The use of substances such as
dementia (VaD), especially of the subcortical type. The classic VaD vitamins, ginseng, and gingko biloba is not uncommon in older
presentation, a sudden onset of dementia and/or a stepwise dete- people. Polite questioning about why these treatments, as well as
rioration, is unusual in old age psychiatry, probably because such the prescribed ones, are being taken can give useful insights into
patients usually present acutely to stroke services. current concerns and may raise issues not identified elsewhere.
A more rapid (but not sudden) onset of cognitive impairment, Checking the treatment actually being taken may also reveal an
over a few days or weeks, is consistent with a delirium or a depres- important recent change of medication; it is not uncommon for
sion and should lead to questions to identify these syndromes, medication to be altered in hospital and for the patient to be on dif-
e.g. for delirium the presence of an infection or fluctuating con- ferent treatments from the referral letter. Treatments with adverse
sciousness, and for depression of affective change and biological effects on cognition and behaviour may have been commenced, e.g.
symptoms. In someone with an insidious onset of amnesia then oxybutinin for urinary incontinence impairs cognition, and some-
questions to identify other cognitive symptoms may be appropri- times necessary treatments may have been stopped inadvertently,
ate, e.g. problems reading or writing, difficulties naming objects or e.g. antihypertensives.
recognizing objects or people, but such issues are usually identified
more clearly during cognitive testing. Of more importance during Family history
history taking is covering the range of noncognitive symptoms that Obtaining a family history of mental illness can be helpful because
occur in dementia. It is essential to ask about problems in everyday the major mental illnesses, including dementia, have a definite
function, in order to identify needs for which further assessment genetic contribution. In practice, however, it can be very difficult
and help can be given and to assess the severity of the dementia. to determine the validity of the information given for at least two
These are usually divided into basic activities of daily living (ability reasons. First, younger informants may not be able to corrobo-
to maintain personal care) and instrumental activities of daily living rate the information given by older patients, and where cognitive
(more complex everyday tasks) and the use of a structured assess- impairment is present this may not be accurate. Second, when
ment tool, e.g. the Bristol Activities of Daily Living (Bucks et al., informed that a parent had, for example, dementia it is not at all
1996), may help here. Behavioural and psychological disturbances certain this term corresponds to the clinical diagnosis a psychiatrist
are common in dementia, and questions about social interaction, would make. Thus the added diagnostic value of a family history of
mood, paranoia, hallucinations, wandering, aggression, sleep, and mental illness is unclear. Other family history about relationships
eating (both appetite and eating behaviour) are usually appropri- with parents and siblings may be helpful in understanding certain
ate. Identifying such symptoms is important because they are fre- behaviours or for ‘functional illnesses’, but again this information
quently troublesome and when present usually cause more distress can be difficult to verify and is probably of less importance than in
than cognitive symptoms. Specific symptoms are also important in younger adults.
144 oxford textbook of old age psychiatry

Personal history causes problems, and one that is familiar to old age psychiatrists,
This naturally follows on from the family history and for early life is placement in residential care. Services and residential homes are
often raises the same problems of corroborating information. For aware of the difficulty a patient may have in adapting to this new
cognitively impaired patients it is usually helpful to move to the per- situation, but the spouse left behind has to adapt too and depres-
sonal history near the beginning of the interview because patients sion and alcohol abuse may result.
can talk happily about their earlier life and are not distressed by Clearly, in taking a personal history in old age psychiatry there
difficulties in remembering recent events. Taking a detailed per- is an immense amount of information that could be obtained.
sonal history serves two main functions in old age psychiatry: (1) Clinicians need to adapt their questions to the nature of the prob-
it enables the psychiatrist to assess the severity of amnesia without lem at hand, e.g. questions about relationships in earlier life are
the use of cognitive testing, which can be upsetting for patients who more important for people presenting with a depressive or anxiety
are anxious or in denial. Thus names, dates, and anecdotes from disorder than for those with probable dementia.
early in life may be easily remembered, but events later in work-
ing life and the names of children and especially grandchildren are
Personality
forgotten; the approximate age at which memory fragments gives At the initial assessment the clinician can only begin to understand
an indication of the severity of a dementia; and (2), as in general the personality of a new patient. There is limited value in asking
psychiatry, it helps understanding the patient as a person. either the patient or any informants directly about the patient’s
Obtaining a personal history in old age psychiatry follows personality; such questions provoke stereotyped answers lacking in
the same chronological order as with younger adults but there depth. If a detailed personal and social history has been obtained,
is clearly more ground to cover. Generally, events earlier in life then the questions about relationships with family, at school, and at
will be less important, but care should be taken to sensitively ask work, along with achievements and activities at school, work, and
about the quality of relationships and experiences at all stages of elsewhere, will have shed light on enduring personality traits that
the patient’s life. Unless issues emerge, questions about childhood may have changed with illness and are important in managing the
can be restricted to those to do with happiness and friendships at patient. A few extra questions to clarify matters as this history is
school and contentedness with family life at home. Older people taken may be all that is needed at this stage. For older people with
usually left full-time education at 14 or 15 and one should be care- long-term functional illnesses, the effects of their chronic illness
ful about inferring intelligence levels from such information or may now be indistinguishable from their personality, but developing
from patients’ own comments about their educational attainments. an awareness of personality traits is still important in understand-
The subsequent history of further training and their occupational ing their behaviour and relationships. For those with a more recent
record gives a surer indication of their ability. When eliciting this illness, especially a dementia, the premorbid personality moulds
information it is important to try to clarify the degree of autonomy the presentation of the illness. Someone who has lived independ-
and responsibility the patient enjoyed. Being told someone worked ently all his life, has strong opinions, and has always had things his
in a factory is of limited value: was this packing boxes, as a clerk, or own way is unlikely to settle quietly into a nursing home! A referral
as a production manager? When, as is frequently the case, someone from a ward or a residential home for ‘aggressive behaviour’ in such
held many jobs over the decades of their working life, it is necessary a person needs to be interpreted in this context of their personality,
to focus on their longest employments and any jobs that had special rather than lead to a prescription for antipsychotic medication.
importance. Comments made about a marriage or relationships
may raise this as a natural topic for discussion, but if not then it is Social history
important to elicit a marital history, again focusing on the nature The social history follows smoothly from the personal history,
of the relationship, enjoyed (or not), with the spouse and any chil- bringing it up to date. The pattern of the patient’s everyday life, his
dren and grandchildren. Where there have been several marriages or her activities, and relationships with family members and others
and sexual relationships, then matters may be very sensitive and it should be clarified and confirmed. The amount of care currently
may be appropriate to obtain only the broad outline about these. given to the patient, by family, friends, and formal carers, needs
Another area requiring tactful enquiry is the current sexual activity to be elicited and, in addition to information from the patient and
and degree of satisfaction with this and in the marital relationship informant(s), a written care plan may be available that can provide
in general. Some couples may find such questions inappropriate, evidence of day-to-day issues as well as of the programme of care.
but important information about the strength of the marriage may Other health professionals may be involved, e.g. a district nurse,
be revealed that impinge on the caregiving role. Bereavement and and the patient may attend day care or have a respite care pro-
other loss events are obviously much more frequently experienced gramme. Enquiring about the pattern of daily activity can bring out
by older people. Most cope very well, recognizing this as an ines- problems such as apathy or resistiveness, as well as providing fur-
capable part of growing old, but the loss of children, even when they ther evidence about the extent of current difficulties. Having estab-
themselves may have become old, is a severe blow for many and lished an understanding of the pattern of the patient’s living and
such losses often precipitate a search for help when other bereave- current support, the social history may conclude with more direct
ments have been borne well. Again, most cope well with serious questions about the use of alcohol and other substances. The abuse
illnesses, probably again because they are regarded as inevitable, of alcohol and benzodiazepines remains the major foci of concern,
but some disabling illnesses do cause depressive reactions. Some but increasingly old age psychiatrists will see people abusing other
people, especially men, find adapting to retirement difficult and substances and should be alert to this possibility.
this can create stress at home and consequent marital difficulty, and In recent years, the question of driving motor vehicles has
discreet questions about adapting to this major change are appro- become a prominent issue as an increasing number of older peo-
priate in those close to retirement. Another event that frequently ple, including women who used rarely to drive, own and drive their
CHAPTER 9 psychiatric assessment of older people 145

own vehicles (Brown and Ott, 2004). If the patient is driving, the observing the patient at rest for tremor and bradykinesia, examining
clinician may ask others about any concerns they may have or inci- the arms for rigidity, and asking the patient to take a short walk to
dents that have occurred, and will need to consider whether to ask watch for gait changes and postural instability. At the same time the
the patient to stop driving if it appears he or she cannot safely drive examiner should look for focal neurological signs, especially those
any longer. Assessment clinically is difficult because, whilst several that may be due to stroke disease. Such an examination should not
neuropsychological measures, especially visuospatial and atten- replace a more detailed physical examination (see Chapter 11) and
tional tests, correlate well with driving performance (Adler et al., is necessarily limited at an initial assessment in someone’s home,
2005), such measures are not easily available and also do not pro- but it frequently adds important diagnostic information.
vide definitive evidence. Hence this review recommended a driv- Apathy is highly prevalent even in early dementia (Mega et al.,
ing assessment for all patients with mini-mental state examination 1996) and often mistaken for depression (Levy et al., 1998). The
(MMSE) scores of less than 24 or where concern exists (Adler et al., listless and disengaged presentation of someone with apathy can
2005). These issues are discussed in detail in Chapter 62. usually be distinguished from the withdrawn and retarded pic-
It is also important to ask some general questions about peo- ture in depression, although it can be difficult, especially in more
ple’s property and financial arrangements, as these will influence severely impaired patients, and both may be present. At interview
whether theya are at risk of exploitation and also the choices that someone with apathy may appear uninterested and switched off
they may have in the future. For example, ask whether they manage when the clinician is discussing the situation with an informant,
their finances themselves or whether they have help and whether but then warm up and engage well when directly addressed and
they own their house or rent it? Have they made any provisions show a reactive mood. On questioning why he has given up certain
for the future, such as making a Will or establishing a Lasting activities the apathetic patient will intimate he no longer has the
Power of Attorney? And are they in receipt of any benefits, such as drive to do them and in fact still enjoys visits from friends and fam-
Attendance Allowance? ily, whereas someone with depression will explain he does not enjoy
them any more, or at least not as he used to (anhedonia). Whilst
Mental state examination ‘frontal dementias’ may be accompanied by an apathetic picture,
It is important to remember that the mental state examination is a disinhibited presentation is also well recognized and much less
an assessment of the mental state of the patient at the time of the likely to be due to a bipolar illness than in younger adults. Subtler
interview, and so symptoms identified in the history, e.g. halluci- aspects of disinhibited behaviour, such as overfamiliarity, may be
nations, may not be manifest for recording as part of the patient’s difficult to distinguish from the normal range of social interaction,
current mental state. The mental state assessment begins on arrival but more overt behaviours, such as coarse joking, sometimes occur,
and continues throughout the interview and should be recorded in although even in such circumstances it is wise to consider whether
the standard way. this may be an aspect of the patient’s premorbid personality. In all
cases it is prudent to observe the reaction of relatives and to gently
Appearance and behaviour enquire about whether such comments or interactions represent a
Generally speaking, older people have maintained more formal change, before regarding them as pathological.
modes of dress and behaviour. Although this is changing, it means
the clinician may be informed that an apparently well-groomed Speech
man has slipped in his standards. It is a delicate matter to enquire Occasionally when dealing with older people the clinician will
directly about issues of dress and hygiene, but it is appropriate to encounter someone who is loud and garrulous, consistent with
gently ask where there is an apparent discrepancy between the FTD or mania, but quiet and impoverished speech is much more
patient’s state of grooming and that of the spouse or the surround- common, being a feature of the major degenerative dementias and
ings in the home. Another important element to consider in assess- depression. Dysphasia is another key feature of early dementing ill-
ing older people is the presence of sensory impairment. The severity nesses and one that does not occur in depression. Thus whilst pov-
of any deafness and blindness should be noted because of both the erty of speech does not in itself help to distinguish depression from
influence it has on the assessment process, especially on cognitive dementia, the presence or absence of dysphasia does. However,
testing, and the importance in ensuring that handicaps related to deafness is a frequent problem and at interview it can be very dif-
these are addressed during the management of the patient’s illness. ficult to distinguish whether an apparent failure to understand is
A brief assessment of general health, including changes in weight because of receptive dysphasia or deafness. In milder dementia,
and pallor, and the level of alertness are also important. subtle difficulties in speech structure occur, especially in finding
The clinician should be looking for the range of behavioural names, but these can be difficult to detect at interview because
changes manifest in functional illnesses, e.g. poor eye contact in patients can be adept at covering up these problems through the use
depression or suspiciousness in paranoid schizophrenia. In old age of circumlocutions. Whilst instruments exist for formally assessing
psychiatry, psychomotor changes can be especially prominent in dysphasia (see Chapter 10 on cognitive assessment) these are not
the affective disorders, with agitation a common feature in depres- well suited to regular clinical practice.
sion. When a patient exhibits apparent psychomotor retardation
it is important to consider whether this may be apathy or related Mood
to Parkinson’s disease (bradykinesia) rather than a depressive ill- Abnormalities of mood follow the same pattern as in disorders of
ness. The high prevalence of parkinsonism in older people and the younger adults. Lowering of mood in a depressive illness is often
diagnostic importance of this in dementia, as a hallmark feature of accompanied by a more prominent anxiety than in earlier life, with
DLB, means it is good practice to assess for parkinsonism in every other associated anxiety symptoms, and this can be misleading;
new patient. This can be done briefly in most settings by carefully an anxiety presentation in later life, especially in someone with
146 oxford textbook of old age psychiatry

previous psychiatric history, should make one enquire carefully for leading to them engaging this stranger in conversation or becom-
a depression. The reluctance of many older people to express their ing angry at their presence. People seen on television are believed
feelings is better recognized and, although probably changing in the to be really present in the room with the patient in the ‘TV sign’,
young-old compared with the old-old, the clinician still needs to be and in the phantom boarder syndrome the patient believes extra
aware of this phenomenon. Elevation of mood in a manic illness people are living in the house (perhaps after failing to recognize
tends to be attenuated, like the rest of the illness, in later life and relatives). More sophisticated and complex delusions are unusual
also occurs in frontal dementias, and where present in dementia it in dementia but remain typical of schizophrenia in either its early
may be indicative of a more severe illness, especially when associ- or late onset forms.
ated with agitation. A feature of mood disturbance more specific to
old age psychiatry is the mood lability that occurs with cerebrovas- Perception
cular disease (Morris et al., 1993). Stroke disease, but also less obvi- Psychiatrists working with older people encounter patients with
ous cerebrovascular disease, is frequently accompanied by mood auditory hallucinations, and sometimes olfactory hallucinations,
abnormalities and, whether the prevailing change is an elevation or typical of schizophrenia, but more frequently they encounter
a depression of mood, it is often highly labile. Apparently spontane- prominent and persistent hallucinations in other sensory modali-
ous, but typically short-lived, episodes of weeping without any sus- ties. This is a well-recognized consequence of the ‘organic’ nature
tained lowering of mood should alert the clinician to the possibility of the illnesses that present to old age psychiatry. Visual and tac-
that this may be emotional lability related to stroke disease rather tile hallucinations are frequently seen in patients with delirium in
than a mood disorder as such (House et al., 1989). the general hospital but also in less overt delirium during home
assessments. Complex and enduring visual hallucinations, char-
Thought acteristically of people and animals, are a core feature of DLB
With increasing age, people are more likely to spend time review- (McKeith et al., 2005; Mosimann et al., 2006) (see Chapter 35),
ing their past life and thinking about its end, and this seems to be a but it is always important to consider whether they may be due to
normal phenomenon. If someone is depressed, they may well start a delirium. Often it can be difficult to be sure whether the visual
to feel that life is no longer worth living or that the future holds hallucination is truly occurring in the absence of a real stimulus or
little for them. They may even wish that their life would come to whether it is a misperception resulting from poor eyesight or some
end or that they might not wake up from their sleep one morn- other defect in visual processing. However, since such problems in
ing. Among people in their 90s it is not uncommon to hear them visual processing commonly occur in DLB, the presence of such
say that they feel they have lived too long. More active suicidal phenomena suggests such a diagnosis, even if frank hallucinations
thoughts, e.g. I wish that I was dead, or thinking about how one cannot be confirmed. Sometimes, persistent, complex visual hal-
might kill oneself, are less common and are more likely to occur in lucinations are the only phenomenological feature confirmed dur-
more severe depression. In the most extreme cases, a person will ing assessment; in particular, there may be no significant cognitive
be actively seeking to harm or kill him- or herself. In the interview, impairment or alteration in consciousness. Such patients are said
therefore, it is important to assess this range of thoughts in a sensi- to have Charles Bonnet syndrome and although many will proceed
tive but thorough manner. A sequence of questions starting with to decline cognitively and develop a dementia and other features of
‘How depressed do you get?’ is a useful approach. ‘Do you cry a DLB, this does not appear to happen to everyone presenting in this
lot?’ ‘Are there times when you feel hopeless or that life is not worth way. Most old age psychiatrists are familiar with a similar phenom-
living?’ ‘Are there ever times when you want your life to come to an enon of persistent auditory hallucinations in clear consciousness
end?’ ‘Do you ever think of harming yourself or doing away with and in the absence of cognitive decline (an auditory hallucinosis,
yourself?’ ‘Do you have any plans to kill yourself?’ It is useful to sometimes called auditory Charles Bonnet syndrome). Typically
note that in depressed older people, thoughts of wanting their life such patients experience musical hallucinations for hours on
to end are common but active suicidal ideation is much less so. end, hearing choirs singing hymns or bands playing old songs,
However, when it is present it is extremely serious and should be and show good insight, often giving detailed descriptions of their
responded to. hallucinations. Musical hallucinations are often association with
Abnormalities in the form of thought occur in schizophrenia, sensorineural deafness, which suggests that the phenomenon may
depression, and bipolar disorder as in younger people, but it is rare arise as a form of tinnitus that is organized into a more complex
to encounter formal thought disorder in late-onset schizophrenia. perception by the cerebral cortex. Neither the visual nor auditory
Incoherence of thought is, of course, common in dementing ill- variants of Charles Bonnet syndrome do well with antipsychotic
nesses, and can occur early on but is more common in advanced treatment (Batra et al., 1997).
disease.
Paranoid delusions, especially of theft, are extremely common Cognition
in dementia and can be difficult to distinguish from the effects Formal cognitive assessment is dealt with in detail in Chapter
of amnesia and from related confabulation (Burns et al., 1990). 10. However, the clinician should have been gleaning cogni-
Misidentification delusions are characteristic of dementia, and tive information throughout the assessment. A structured brief
whilst the Capgras syndrome (more accurately a symptom) is the instrument for assessing cognition should be used as part of
most well-known, there are several variants (Harwood et al., 1999). the cognitive assessment, and although many are available, the
All appear to be related to a failure to recognize or correctly iden- MMSE (Folstein et al., 1975) appears to remain the favourite of
tify an image. In the Capgras syndrome the patient believes a close most clinicians. Such instruments can provide an estimate of
relative has been substituted by an exact double. The ‘mirror sign’ the extent of cognitive impairment and through repeated use
occurs when patients fail to recognize their image in the mirror, over time enable the clinician to monitor illness progression or
CHAPTER 9 psychiatric assessment of older people 147

response to antidementia treatment; patients ‘typically’ decline Physical examination


at 2–3 points per year on the MMSE (Salmon et al., 1990), but Even if assessing someone at home, a brief physical assessment is
in clinical practice immense variability between patients is appropriate. In those who are found to be physically unwell, per-
observed. Whilst dysphasia can be difficult to assess formally dur- haps delirious, this will need to include hydration status and cardi-
ing a standard clinical assessment it can frequently be observed ovascular, respiratory, and abdominal assessments prior to referral
during the process of history and mental state assessment. More to colleagues at the general hospital. In routine practice the need
obviously, inconsistencies and gaps in the patient’s account pro- is for a neurological examination, especially to look for features of
vide evidence of both the presence and the severity of amnesia. stroke disease and parkinsonism. Power, tone, coordination, basic
Other information on orientation, cognition, and perhaps spa- sensation, gait, and most cranial nerves can all be examined with-
tial or executive dysfunction may also be detected. Whilst this out the need for special equipment. Such an examination does not
information does not replace proper cognitive testing, it provides replace the need for a full assessment with related physical inves-
important additional evidence. tigations later but does provide valuable evidence to clarify the
potential causes of a dementia.
Insight
Insight is a complex, variable, and multidimensional phenom- The informant interview
enon (Howorth and Saper, 2003). In patients with ‘functional’
Obtaining a history from a family member, friend, or carer who
disorders the degree of insight varies in much the same way as in
knows the patient helps fill out the history and ensure that all prob-
younger adults. It is good practice to record a brief description of
lems have been identified and understood. In those with cognitive
the extent of insight, rather than a summary phrase; for example,
impairment it is essential because the patient is unable to provide
to say ‘she understands she has a depressive illness, of which her
reliable information. A decision about how much useful informa-
anxiety and tremor are manifestations, and is willing to take anti-
tion can be garnered from the patient can usually be made early in
depressant medication for this’ rather than simply ‘full insight’. In
the interview. Those with early dementia or other cognitive impair-
people with moderate to severe dementia there is usually very lit-
ment can typically give a reasonable account of their personal his-
tle insight, just an awareness perhaps that one is not right and an
tory until the recent past, and some information on major medical
acceptance that help is needed. However, patients may have more
or psychiatric illnesses as well, but for the more impaired an inform-
awareness of their illness than they are able to express verbally,
ant is needed for this as well and the interview with the patient
perhaps due to better preservation of implicit memory (Howorth
focuses on the mental state, especially the cognitive assessment.
and Saper, 2003). Such insight appears to be greater for the amne-
Whilst most informants are reliable historians who desire appro-
sia than for the impact of the cognitive decline on their function
priate treatment and help for the patient, this is not always the case
and perhaps least for the impact of their illness on other people.
and the assessing clinician should be alert to other possibilities.
In those with milder dementia there is typically more insight into
In some cases the informant is cognitively impaired themselves
the illness but the extent to which this is acknowledged varies
and on other occasions does not have sufficient knowledge of the
considerably. Often the clinician suspects the patient and family
patient. Occasionally conflict within the family is revealed by dif-
are colluding in denying the severity of problems because they are
ferent opinions being offered and an informant may not be a disin-
aware of the implications. There has been a trend recently towards
terested party but one with his or her own views about what should
disclosure of the diagnosis of dementia and whilst such openness
be done, e.g. a patient kept inappropriately at home so benefits and
is usually appropriate this may not always be the case, especially
allowances continue to be available.
when the family appears to prefer denial. When prescription of
antidementia treatment is indicated the issue of diagnosis is espe-
cially acute and difficult to avoid and sensitive handling of the Further Assessment
issue is needed. Following the initial assessment, the psychiatrist is usually in a posi-
tion to make a differential diagnosis and plan further assessments to
Assessment of capacity clarify or confirm this and to deal with other important issues that
Capacity and decision-making have become increasingly promi- have arisen. Inpatient admission and assessment is only necessary
nent features of old age psychiatry practice and capacity assessment in a small minority of cases, usually where there are severe behav-
and the relevant legislation is dealt with in detail in Chapter 63. ioural disturbances or significant immediate risks. Such admission
Key principles of the Mental Capacity Act 2005 (for England and provides for a thorough assessment but one that is limited by it
Wales) are that capacity is specific to the time of the assessment and not taking place in the home environment. More frequent is fur-
that it is functional in nature (capacity varies by the function being ther assessment through attendance at a day unit. This is a suitable
assessed). A formal assessment of capacity is not part of routine setting for coordinating a full physical assessment and associated
clinical assessment and indeed, for these reasons, strictly speak- physical investigations and one that allows nursing staff to provide
ing, it cannot be made unless it is requested because the clinician longer-term assessment of the patient’s interaction with other peo-
needs to know what the patient is being assessed for at any point in ple and to observe for significant psychopathology. In most cases,
time. When making an assessment the clinician needs to determine further assessment can be satisfactorily carried out at home, with
whether the four aspects of capacity (sufficient information has visits from other relevant professionals as required. For example, in
been conveyed; this information can be retained for long enough patients with borderline or mild cognitive impairments, suggesting
to make a decision; an ability to weigh matters up is present; a deci- they may have an early dementia, a more detailed neuropsychologi-
sion can be communicated to others) are fulfilled for each particu- cal assessment by a psychologist is helpful to clarify the pattern and
lar decision-making issue. extent of any deficits. Where difficulties in everyday functioning
148 oxford textbook of old age psychiatry

have been identified or are likely to be present, it is appropriate to Benbow, S. (1990). The community clinic—its advantages and disadvantages.
refer to an occupational therapist for a detailed functional assess- International Journal of Geriatric Psychiatry, 5, 119–21.
ment. In such circumstances, and where financial issues arise and Brown, L. B. and Ott, B. R. (2004). Driving and dementia: a review of the
literature. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 17, 232–40.
care plans may need adjustment, the involvement of a social worker
Bucks, R. S., et al. (1996). Assessment of activities of daily living in dementia:
specializing in dealing with older people with mental illness is
development of the Bristol Activities of Daily Living Scale. Age and
also necessary. Community psychiatric nurses are able to monitor Ageing, 25, 113–20.
changes in mental state in response to treatment and to deal with Burns, A., Jacoby, R., and Levy, R. (1990). Psychiatric phenomena in
carer stress issues and related problems that may be present in their Alzheimer’s disease. I: Disorders of thought content. British Journal of
relationship with the patient. Psychiatry, 157, 72–6, 92–4.
Finkel, S. I. and Burns, A. (2000). Behavioural and psychological symptoms
of dementia (BPSD): a clinical and research update: introduction.
Principles of Management International Psychogeriatrics, 12, 9–12.
Management in old age psychiatry settings should develop seam- Folstein, M. F., Folstein, S. E., and McHugh, P. R. (1975). ‘Mini-mental state’.
lessly out of the assessment process. The initial clinical assessment A practical method for grading the cognitive state of patients for the
by the old age psychiatrist leads to the identification of the main clinician. Journal of Psychiatric Research, 12, 189–98.
needs of the patient and key carers. The psychiatrist will initiate, Frankel, S., Farrow, A., and West, R. (1989). Non-admission or non-invitation?
A case-control study of failed admissions. British Medical Journal, 299,
titrate, and monitor drug treatments targeted at key symptoms.
598–600.
When the initial assessment leads to a diagnosis of a functional ill-
Hardy-Thompson, C., Orrell, M. W., and Bergmann, K. (1992). Evaluating a
ness, the appropriate pharmacological treatment can be initiated psychogeriatric domiciliary visit service: views of general practitioners.
immediately and consideration given to the need for any additional British Medical Journal, 304, 421–2.
psychosocial intervention. These treatments are broadly the same Harwood, D. G., et al. (1999). Prevalence and correlates of Capgras syndrome
as for younger adults and their application to older people is dis- in Alzheimer’s disease. International Journal of Geriatric Psychiatry, 14,
cussed in later chapters (see Chapters 16–21). 415–20.
When dementia is diagnosed, cholinesterase inhibitors or Health, D. O. (2009). Living well with dementia: a national dementia strategy.
memantine may be commenced and, for both ‘functional’ and Department of Health, London.
dementia illnesses, the psychiatrist will engage other members of House, A., et al. (1989). Emotionalism after stroke. British Medical Journal,
298, 991–4.
the multidisciplinary team to conduct more detailed assessments
Howorth, P. and Saper, J. (2003). The dimensions of insight in people with
in specific areas. These assessments in turn clarify needs and lead dementia. Aging and Mental Health, 7, 113–22.
to focused interventions. The psychiatrist has a coordinating and Jones, S. J., Turner, R. J., and Grant, J. E. (1987). Assessing patients in their
consultative role in managing the overall strategy. In more straight- homes. Bulletin of the Royal College of Psychiatry, 11, 117–19.
forward cases the different individuals involved gradually withdraw Levy, M. L., et al. (1998). Apathy is not depression. Journal of Neuropsychiatry
as problems are solved, symptoms improve, and the patient settles and Clinical Neurosciences, 10, 314–9.
in to a stable existence again. In people with dementia, such a meet- Lindesay, J., et al. (2002). The second Leicester survey of memory clinics in
ing is usually followed by a period in which the agreed manage- the British Isles. International Journal of Geriatric Psychiatry, 17, 41–7.
ment plan is enacted and, if successful, all settles down again. In Luce, A., et al. (2001). How do memory clinics compare with traditional old
those who have severe functional illnesses, long-term follow-up by age psychiatry services? International Journal of Geriatric Psychiatry, 16,
837–45.
the psychiatrist and/or community nurse is usually the outcome,
McKeith, I. G., et al. (2005). Diagnosis and management of dementia with Lewy
rather than discharge from the service. In the most resistant and bodies: third report of the DLB Consortium. Neurology, 65, 1863–72.
severe illnesses, closer long-term follow-up may be needed by reg- McKhann, G. M., et al. (2011). The diagnosis of dementia due to
ular attendance at a day unit, e.g. to monitor psychosis in people Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on
on clozapine or mood in those on combinations of antidepressants Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for
and mood stabilizers. Throughout the assessment and management Alzheimer’s disease. Alzheimer’s and Dementia, 7, 263–9.
process the psychiatrist has an essential leading role using his or her Mega, M. S., et al. (1996). The spectrum of behavioral changes in Alzheimer’s
expertise to make key decisions, supervise other team members, disease. Neurology, 46, 130–5.
and ensure the patient’s care is optimally and ethically delivered. Morris, P. L., Robinson, R. G., and Raphael, B. (1993). Emotional lability after
Management of dementia is discussed in more detail in Chapter 39, stroke. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 27, 601–5.
Mosimann, U. P., et al. (2006). Characteristics of visual hallucinations in
and for other conditions in the specific relevant chapters.
Parkinson disease dementia and dementia with Lewy bodies. American
Journal of Geriatric Psychiatry, 14, 153–60.
References Neary, D., et al. (1998). Frontotemporal lobar degeneration: a consensus on
Adler, G., Rottunda, S, and Dysken, M. (2005). The older driver with clinical diagnostic criteria. Neurology, 51, 1546–54.
dementia: an updated literature review. Journal of Safety Research, 36, NICE (2006). Dementia: supporting people with dementia and their carers in
399–407. health and social care. Clinical Guidelines CG 42. NICE, London.
Anderson, D. N, and Aquilina, C. (2002). Domiciliary clinics I: effects on Parker, G., et al. (2000). Best place of care for older people after acute and
non-attendance. International Journal of Geriatric Psychiatry, 17, 941–4. during subacute illness: a systematic review. Journal of Health Services
Bamford, C., et al. (2004). Disclosing a diagnosis of dementia: a systematic and Research Policy, 5, 176–89.
review. International Journal of Geriatric Psychiatry, 19, 151–69. Salmon, D. P., et al. (1990). Longitudinal evaluation of dementia of
Batra, A., Bartels, M., and Wormstall, H. (1997). Therapeutic options in the Alzheimer type: a comparison of 3 standardized mental status
Charles Bonnet syndrome. Acta Psychiatrica Scandinavica, 96, 129–33. examinations. Neurology, 40, 1225–30.
22/03/2022

BOOK REVIEW PSIKOGERIATRI

CHAPTER 9
PSYCHIATRIC ASSESSMENT OF OLDER PEOPLE
ALAN THOMAS

Oleh:
Muhammad Rizky Huryamin H.

Supervisor:
Dr. IGB Indro Nugroho, SP.KJ

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA


FK UNIVERSITAS SEBELAS MARET/RSUD DR. MOEWARDI
2022

Pendahuluan

Dasar asesmen
pasikiatri untuk lansia
sama dengan dewasa.

Beberapa komponen
yang bervariasi →
tingginya morbiditas fisik
dan penilain kognitif.
Contoh: pemeriksaan
Neuroimaging

1
22/03/2022

Tempat Asesmen Awal


• Asesmen awal pada lansia kemungkinan dengan penyakit mental →
dilakukan dengan beberapa setting dan pertimbangan (+/-).

Home-Base Resindetial Rawat Jalan Rawat Inap


Assessment Homes

History
Asesmen
Asesmen Awal Status
Psikiatri Asesmen Mental
Lanjutan

2
22/03/2022

Asesmen Awal

Riwayat medis dan


Keluhan
psikiatri sebelumnya

History

Riwayat Pengobatan Riwayat Keluarga

Asesmen Awal

Riwayat
Kepribadian
Pribadi

Riwayat
Sosial

3
22/03/2022

Asesmen Awal

Penampilan
Pembicaraan
dan perilaku
Status
Mental

Mood Isi pikir

Asesmen Awal

Persepsi Kognisi

Insight

4
22/03/2022

Asesmen Awal
Wawancara
caregiver

Pemeriksaan
fisik

Kapasitas asesmen

Asesmen Lanjut
• Setelah penilaian awal, psikiater biasanya membuat diagnosis banding
dan merencanakan penilaian lebih lanjut untuk mengklarifikasi atau
mengkonfirmasi dan untuk menangani masalah penting lainnya yang
muncul.

5
22/03/2022

Prinsip Menejemen
• Asesmen Awal : melihat kebutuhan pasien dan caregiver
• Perhatikan pengobatan pasien
• Peran Psikiater: koordinasi dan konsultatif dalam strategi secara holistik.

Terima kasih