Winnugroho Wiratman

Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta | RS Universitas Indonesia, Depok
OUTLINES
Jenis dan penggunaan coil TMS
Motor and visual threshold
Metode stimulasi TMS
JENIS DAN
PENGGUNAAN
COIL TMS
Jenis
Coil TMS
Cooler System
Geometry of coil does
matters !
Konfigurasi
Coil TMS

Zheng et al, 2014

• Figure-of-eight Coil
• Lebih kuat dan fokus
• Studi eksitabilitas kortikal
• Mapping otot-otot individual

• Circular Coil
• Magnetic field lebih luas dan
dalam
• Non fokal (presisi
neuroanatomi rendah)
• Pemeriksaan klinis atau
diagnostik

Giordano et al, 2012; Leon Ruiz et al, 2020

Lokasi Circular Coil
• Circular coil diletakkan di verteks untuk
mengeksitasi korteks motorik otot-otot lengan

• Diameter 10-12 cm : batas coil berada di atas area

lengan

• Coil current mengalir secara berlawanan dari arah

coil dan menentukan hemisfer mana yang akan
tereksitasi :
• Coil current anti-clockwise (coil direction clockwise)
akan mengeksitasi hemisfer kiri
Lokasi Figure of Eight Coil
• Segmen linear sentral harus berada di atas area motorik yang dituju
• Esktermitas atas : 4-5 cm lateral dari vertex pada garis inter-aural
• Ekstremitas bawah : 1-2 cm anterior vertex (double cone coil
akan lebih efektif)
Orientasi
Coil TMS
Orientasi optimal untuk
mengeksitasi ekstramitas atas
berkisar 45° pada parasagital
plane dengan coil current
mengalir postero-anterior.

Dubach et al, 2004

Orientasi
Coil TMS

Groppa et al, 2012

Stimulasi
Serebelum

Hardwick et al, 2014

MOTOR AND
VISUAL
THRESHOLD
 Motor Threshold
• Jumlah minimal output alat yang dibutuhkan untuk menimbulkan respons gerakan motorik (atau
MEP pada EMG 50-100µV) pada seseorang minimal 50% dari seluruh stimulasi berurutan
• Merepresentasikan membrane related cortical excitability

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MANFAAT

Cara kalibrasi energi coil TMS pada variasi
Variasi inter dan intraindividual
fisiologis inter dan intraindividual pada
Alat yang digunakan penelitian atau aplikasi terapi
Tipe motor threshold Menentukan dosis dan batas aman
Metode pengukuran
Mudah diobservasi dan objektif
Sisi hemisfer yang distimulasi
 Jenis Motor Threshold

RESTING ACTIVE
MOTOR MOTOR
THRESHOLD (RMT) THRESHOLD Faktor yang mempengaruhi:
VS
(AMT) • Usia
• Status kesadaran,
mengantuk, tidur
• Posisi tubuh dan postur
• Obat
• Agen psikoaktif ↓
• Benzodiazepine,
Barbiturate, OAE ↑
Metode Pengukuran Motor Threshold
RMT with EMG
Single-pulse stimulator output intensity, yang menimbulkan MEP dengan amplitudo peak
to peak minimal 50 µV ≥50% percobaan (metode Rossini-Rothwell : ≥5/10)
Pengukuran Motor Threshold
• Intensitas 35% dan lakukan single pulse stimulation
• Dinaikkan 5% sampai MEP (+) dan berikan beberapa stimulasi (untuk
memastikan respons)
• Rekam 10 MEP
• Turunkan intensitas 1% sampai ≥5/10 percobaan menunjukkan MEP ≥50µV.
Alternatif : ≥3/6
• Motor Hotspot : area dengan motor threshold terendah
Sistem Navigasi pada TMS
Phosphene Threshold
METODE
STIMULASI TMS
Letak Coil TMS

Bijsterbosch et al, 2012

Metode Stimulasi TMS

• Single Pulse TMS

• Paired-pulse TMS
• Repetitive TMS
• Paired Associative TMS

Zewdie et al, 2016; Leon Ruiz et al, 2020

 Metode Stimulasi TMS
Single Pulse

• Satu stimulasi ≈ satu kondisi

• Time frame : < 1 msec
• Spatial : 5 mm3
• Struktur otak superfisial
• Kegunaan klinis:
• Brain mapping
• Motor threshold
Metode Stimulasi TMS
Paired-Pulse and Double Pulse
Metode Stimulasi TMS
Paired-Pulse

Short-interval intercortical inhibition (SICI)

Suprathreshold TS given 1-6 ms after
subthreshold CS

Intracortical facilitation (ICF)

Subthreshold CS to suprathreshold TS at
interstimulus interval 6-25ms

Zewdie et al, 2016

Paired Pulse TMS

1st TMS 2nd TMS

Interval

Time course
Conditioning Test

• Paired Pulse TMS : two magnetic stimuli; can be delivered:

❖Different intensity of stimuli
❖Variable interval between then (inter-stimulus interval, ISI)
•
Paired Pulse TMS
Paired Pulse TMS

Test stimulus (suprathreshold) can be

❖inhibited by a subthreshold conditioning stimulus given 1-5 ms
before → Intra-cortical inhibition (SICI)
❖facilitated by a subthreshold conditioning stimulus given longer than
7 ms → Intra-cortical facilitation (SICF)
Short-Interval Intracortical Inhibition &
Facilitation (SICI & SICF)
TECHNIQUE
❖ Two stimuli through the same coil and on the same spot (usually
to the motor cortex hand area).
❖ Conditioning stimulus (CS): small subthreshold (usually 70-80%
AMT).
❖ Test stimulus (TS): suprathreshold (usually 1mV motor threshold).
❖ Interval between Conditioning and Test stimulus less than 5ms
(SICI), more than 7ms (SICF).
❖ The result is inhibition showed by decrease of MEP compared to
Test stimulus only without Conditioning stimulus (CS : TS).
Kujirai T, et al. J Physiol. 1993. Orth M, et al. Clin. Neurophysiol. 2003
Short-Interval Intracortical Inhibition &
Facilitation (SICI & SICF)
Short-Interval Intracortical Inhibition &
Facilitation (SICI & SICF)

The amplitude is
CS TS compared with TS only

Interval between CS
and TS is 2ms
Short-Interval Intracortical Inhibition &
Facilitation (SICI & SICF)

*40 y.o normal female Sundanese subject

TS CS
1ms 2ms 3ms 4ms 5ms 6ms 8ms 10ms
Amplitude 1.38 0.7 0.66 0.56 0.85 0.86 0.81 1.54 1.51
Ratio CS:TS 0.5 0.48 0.41 0.62 0.62 0.59 1.11 1.09
Short-Interval Intracortical Inhibition
(SICI)
PHYSIOLOGY
❖ GABAergic mechanism.
❖ Lorazepam (GABAA agonist) increase the inhibition on SICI
test.
❖ The mechanism is on the cortical level. The Conditioning
stimulus suppressing the recruitment of descending volleys by
the Test stimulus.

Kujirai T, et al. J Physiol. 1993. Di Lazzaro V, et al. Clin. Neurophysiol. 2003; 2004
Short-Interval Intracortical Facilitation
(SICF)
PHYSIOLOGY
❖ The inhibiton is produced by input from somatosensory
cortex/ other connecting pathways.
❖ Mediated by excitatory cholinergic input onto GABAergic
interneurons in M1 and the alpha 1 GABAA receptor subunit
 Depression Potentiation

rTMS

TBS

PAS

tDCS
Quartarone et al., 2006
Metode Stimulasi TMS
rTMS

Leon Ruiz et al, 2020

Long term potentiation (LTP) is a long lasting strengthening response of
the postsynaptic nerve cell.

10 20 30 40 50 60 minutes

Intervention
Baseline

Long term depression (LTD) is an activity-dependent reduction in the

efficacy of neuronal synapses lasting hours or longer.

10 20 30 40 50 60 minutes
Intervention

Baseline
 Metode Stimulasi TMS
rTMS

• Frekuensi ≤1-20 (atau lebih)

stimulasi perdetik.
• Low-frequency rTMS
• Stimulasi <1 Hz
• Durasi lebih panjang (10-15
menit)
• LTD (Inhibisi)
• High-frequency rTMS
• Stimulasi >4Hz
• Durasi lebih singkat
• LTP (Eksitasi)

Valero Cabre et al, 2017

 Metode Stimulasi TMS
Patterned rTMS : Theta Burst Stimulation

Short bursts at 50–100 Hz

stimulation frequency that are
repeated at 5 Hz
(“theta frequency”)
Metode
Stimulasi TMS
Quadripulse
stimulation

Matsumoto et al, 2020

 iTBS
QPS_5

cTBS
QPS_50

Tiksnadi et al, 2020

 Metode Stimulasi TMS
Paired Associative Stimulation (PAS)

• Melibatkan dua stimulasi yaitu stimulus elektrik

pada nervus medianus disertai TMS pada korteks
motorik kontralateral
• Tujuan : mempelajari sistem sensorimotor

• PAS 10 ≈ ISI 10ms

• stimulasi aferen sampai di korteks pada saat neuron
pascahiperpolarisasi → LTD (MEP ↓)

• PAS 25 ≈ ISI 25ms

• stimulasi sampai di korteks pada saat neuron
mengalami depolarisasi → LTP (MEP ↑)
Paired-Associative Stimulation (PAS)
IPI is important to induce brain plasticity.
• N20-latency plus 2ms leads to facilitation.
• N20-latency minus 5ms shows depression.

• Electrical stimuli on
peripheral nerve at 300%
perceptual threshold.
• Paired with TMS at 1mV
threshold.

Stefan et al., 2003

 Take Home Message
• Jenis dan ukuran coil akan sangat menentukan efek
stimulasi TMS yang diberikan

• Motor atau phosphene threshold merupakan representasi

dari ambang eksitabilitas sel neuron dan penting untuk
menentukan parameter stimulasi

• Metode stimulasi sangat beragam, harus disesuaikan

dengan tujuan dan target stimulasi
Terima Kasih atas Perhatiannya
Thank you for your attention
Sampai bertemu pada JakNEWS berikutnya