LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 30 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Alamat : Korleko
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal MRS : 4 Februari 2018
B. ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli bedah RSUD dr R. Soedjono Selong dengan keluhan
terdapat benjolan yang keluar dari anus saat buang air besar, sebesar 0,5 – 1 cm dan
terasa menggaggu. Setiap ingin buang air besar, benjolan tersebut keluar dari anus.
Benjolan tidak dapat masuk sendiri setelah buang air besar selesai, namun dapat masuk
dengan bantuan jari. Buang air besar kadang disertai darah, berwarna merah segar,
menetes saat feses keluar, darah tidak bercampur dengan feses.
Sejak ± 3 tahun yang lalu, saat pasien hamil anak yang kedua, pasien sering
merasakan sulit buang air besar, feses terasa keras sehingga pasien harus mengedan
sangat kuat, dan terkadang disertai nyeri saat buang air besar. Selain itu juga dirasakan
seperti ada benjolan yang mau keluar dari anus sebesar ± 0,5-1 cm saat buang air besar,
kadang disertai darah. Darah tidak bercampur feses, berwarna merah segar, menetes di
akhir setelah feses keluar, banyaknya ± 1 cc.
Pasien jarang mengkonsumsi makanan yang berserat, suka mengkonsumsi
makanan pedas, dan minum kurang dari 8 gelas per hari. Pasien sudah berobat
sebelumnya, dan mendapatkan obat dalam bentuk suppositoria untuk melunakkan feses.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat keganasan disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat diabetes melitus disangkal
 Riwayat sakit kuning disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat hemorrhoid disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat keganasan disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat diabetes melitus disangkal
 Riwayat sakit kuning disangkal

Riwayat Alergi Obat

Pasien menyagkal adanya riwayat alergi obat sebelumnya

Riwayat Kebiasaan :
 Makanan: Pasien mengaku jarang mengkonsumi makanan berserat, suka makanan
pedas, dan sedikit minum air putih (<8 Gelas per hari)
 Aktivitas: Pasien menyangkal sering melakukan aktifitas yang berat, duduk atau
berdiri yang lama.
 Pola defekasi : Rutin, 1 kali/hari (BAB posisi jongkok) namun BAB terasa keras
sehingga pasien harus mengedan untuk mengeluarkan feses.
 C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 37, 5 ‘C

KEPALA LEHER

-Kepala: normochepal -Deviasi trakea (-)

-Muka: nomal -Pembesaran KGB (-)

-Rambut : kehitaman, tidak mudah dicabut -Pembesaran kelenjar tiroid (-)

-Telinga : othorea (-)

-Mata : konjungtiva anemis (+/+), sclera

ikterik (-/-)

-Hidung : rinorea (-)

-Lidah : kandidiasis (-)

-Mulut : kandidiasis oral (-)

THORAX JANTUNG

Inspeksi : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

 Simetris kanan dan kiri Palpasi : Ictus cordis teraba

 Deformitas thoraks (-) Perkusi :

 Retraksi (-)  Batas jantung kiri, linea

Palpasi : midclavicularis sinistra

 Massa (-)  Batas jantung kanan, linea

parasternalis dekstra
 Nyeri tekan (-)
Auskultasi :
Perkusi :
 Bunyi jantung I dan II murni reguler
 Sonor hemithoraks kanan dan kiri
Bising (-)
Auskultasi :

 Bunyi pernapasan : vesikuler

Bunyi tambahan : Rhonchi -/- Wheezing

-/-

ABDOMEN EKTREMITAS

Inspeksi :  Deformitas (-)

 Cembung, mengikuti gerakan napas  akral hangat

 Luka bakar pada regio lumbal dextra  edema (-)

luas 0,5% dengan permukaan  capillary reffil time < 2 detik
jaringan epidermis terkelupas,
 Reflex patologis (-)
hiperemia (+), nyeri (+) terasa perih
 Acites (-)

Auskultasi : Peristaltik (+),

Palpasi :

 Hepar dan lien tidak teraba

 Massa Tumor (-)

 Nyeri tekan (-)

Perkusi : Timphani (+)

GENITAL

Status Lokalis

Pemeriksaan colok dubur :

Inspeksi : Fisure (-), Abses (-), hematom perianal (-), skin tag (+), tak tampak
benjolan keluar dari anus

Palpasi : Tonus sphincter ani baik; ampulla recti tidak kolaps; mukosa rektum
licin; teraba massa di jam 3, 7 dan 11; nyeri tekan (+) pada jam 3,7 dan
11; pada sarung tangan tidak didapatkan darah, lendir (+), feses (-).

Anoskopi : tidak dilakukan.

Dalam batas normal

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Rutin (04/02/2018)
WBC 12.81g/uL

HGB 7.08 g/dL

HCT 24,8 %

PLT 443.000/uL

RBC 3.24 x103/uL

1. Faal Koagulasi (04/02/2018)

PPT 11,2 detik

APTT 26 detik
E. DIAGNOSIS KERJA
Hemorrhoid interna grade III

F. DIAGNOSIS BANDING

Polip anal
Fistula anal

G. PENATALAKSANAAN
Non farmakologi:
 Perubahan Pola hidup :
Makan-makanan berserat setiap hari, minum air putih minum 8 gelas sehari, banyak
bergerak, banyak berjalan.
 Perubahan pola defekasi :
Hindari mengedan yang berlebih dan lama.

Farmakologi dan Bedah:

 Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gram IV (ST)

 Injeksi Dexamethasone 3 x 5 mg IV
 Anti hemorrhoid suppositoria 2 x 1
 Per oral Laxadyn syrup 2 x 1 cth
 trans

Skleroterapi

H. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad fungsionam : Bonam
Quo ad sanactionam : Bonam