Lampiran c

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Kelompok 1

Tempat Praktek : Ruangan Kebidanan
Tanggal masuk : 21 Februari 2022
Tanggal Pengkajian : 22 Februari 2022
Dx Medis : Post Sc + Oligohidramnion
A. IDENTITAS
Nama : Ny.Y Nama : Tn. A
Umur : 25 Tahun Umur : 30 Tahun
Suku/Bangsa : Aceh Suku/Bangsa : Aceh
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Polisi
Alamat : Gedubang Jawa Alamat : Gedubang Jawa
Status Perkawinan : Menikah
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri perut dibagian luka operasi, nyeri seperti di tusuk-tusuk, dan
nyeri yang dirasakan hilang timbul, dan pasien mengatakan asi nya tidak keluar, pasien
sulit bergerak dan nyeri saat bergerak.

C. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI

Lama persalinan : Kala 1,2,3 tidak dilakukan
Posisi fetus : ......................................................................................
Tipe kelahiran : Sectio Caesaria
Penggunaan analgetik dan anastesi : Ya
Masalah selama persalinan : Tidak ada

BAYI RAWAT GABUNG:

Ya :( )
Tidak : ( )
JIka tidak berikan alasan : …………………
D. PENGALAMAN MENYUSUI SEBELUMNYA
Ya :( ) Lama Waktu Menyusui : ………………….
Tidak : ( )

Modul Keperawatan Maternitas Program Studi Keperawatan Program Profesi

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Sains Cut Nyak Dhien Page1
 E. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Anak Tahun Tipe Jenis BB Keadaan Masalah
Ke Persalinan Kelamin Lahir Bayi lahir Kesehatan
1 2019 SC Laki-laki 3300 Hidup Tidak ada
2 2022 SC Perempuan 3000 Hidup Tidak ada

F. KEADAAN BAYI SAAT INI

Bayi saat ini hidup dan sehat.

G. KEADAAN PSIKOLOGI IBU

Psikologi ibu baik, suami dan keluarga memberi dukungan dan membantu pasien
selama masa nifas

H. RIWAYAT KESEHATAN IBU

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pasien masuk ruang kebidanan post op SC dengan indikasi oligohidramnion,
mengeluh nyeri bagian luka post op

RIWAYAT KESEHATAN DULU

Pasien pernah dirawat di rumah sakit dengan Sectio Caesaria

I. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

J. RIWAYAT KONTRASEPSI
1. Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan
Tidak ada

2. Masalah dengan cara tersebut

Tidak ada

3. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan

Tidak ada

K. DATA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi
• Selama hamil
Frekuensi : 3x sehari
Komposisi : Nasi, ikan, sayur dengan porsi sedang
• Selama Nifas
Modul Keperawatan Maternitas Program Studi Keperawatan Program Profesi
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Sains Cut Nyak Dhien Page2
 Frekuensi : 2x sehari
Komposisi : Nasi, telur, sayur dengan porsi sedikit

2. Pola Eliminasi
• Selama hamil
BAK : 6-8 kali sehari
BAB : 1 kali sehari
• Selama Nifas
BAK : 2 kali sehari
BAB : Belum ada BAB setelah melahirkan
3. Istirahat
• Selama hamil : Tidur malam lebih kurang 10 jam
• Selama Nifas : Pasien mengatakan baru tidur 2 jam setelah melahirkan

Pola kebersihan Diri

• Selama hamil : Mandi 3 kali sehari
• Selama Nifas : Pemenuhan kebersihan diri dibantu oleh keluarganya

4. Pola Kehidupan Seksual

• Selama hamil : Tidak dilakukan pengkajian
• Selama nifas : Tidak dilakukan pengkajian

L. RIWAYAT GINEKOLOGI
Menarche usia : 12 tahun
Siklus menstruasi : teratur / 28-30 hari
Karakteristik mens : berwarna merah kecoklatan
G2 P2 A0
HPHT : 02-06-2021
HPL : 09-03-2022
Keluhan selama kehamilan ini :
Trimester I : Tidak ada
Trimester II : Tidak ada
Trimester III : Tidak ada

M. DATA PSIKOLOGIS IBU SAAAT INI

Pasien mengatakan sangat senang dengan kelahiran anak perempuannya.

N. PROFIL KELUARGA

Modul Keperawatan Maternitas Program Studi Keperawatan Program Profesi

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Sains Cut Nyak Dhien Page3
 O. RIWAYAT SOSIAL BUDAYA
Pasien mengatakan suami dan keluarganya sangat mendukung dengan kelahiran
anak keduanya.

P. DATA SPIRITUAL
Pasien beragama islam dan rajin menunaikan shalat 5 waktu.

Q. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Compos Mentis BB Selama Hamil : 75 kg, TB : 160cm
TTV : P : 91 x/menit, BP :130/90 mmHg, R :22 x/menit, T :37°C
Djj : 130 x/m TFU: 34 cm
Kepala : Bentuk Kepala Simetris
Rambut : Bersih, sehat dan rambut bewarna hitam
Muka : Simetris, tampak meringis
Mata : Simetris kiri dan kanan, fungsi penglihatan baik
Hidung : Simetris, fungsi penciuman baik
Telinga : Struktur telinga simetris antara kiri dan kanan, bersih
Mulut : Inspeksi: mukosa lembab, warna bibir coklat, tidak pucat dan tidak
kering
Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
Abdomen : Dinding abdomen simetris terdapat luka post sc pada perut bagian
bawah, keadaan luka tertutup kasa transparan film dan bersih
Linea alba : Tidak ada
Tfu : 34 cm
Dada : Bentuk normal, simetris, gerakan dada normal
Jantung : Tidak ada sianosis
Paru : Pergerakan dada simetris, tidak ada lesi
Payudara : Simetris dan puting susu menonjol
Cairan susu : Cair
Warna : Putih
Ekstremitas Bawah : Tidak ada oedema pada kaki
Varise : Tidak ada
Reflek patella : Normal
Genital : Terdapat lochea rubra hari 1-3
Labiya mayora dan labiya minora : Normal
Perineum : Tidak ada luka perineum
Pengeluaran per vaginam
Lochea : Rubra
Warna : Merah tua

Modul Keperawatan Maternitas Program Studi Keperawatan Program Profesi

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Sains Cut Nyak Dhien Page4
 Anus dan rectum : Normal
Muskuloskletal : Normal, aktivitas masih ditempat tidur, efek dari anastesi
R. PEMERIKSAAN PENUNJANG
N HARI /
JENIS PEMERIKSAAN HASIL KET
O TANGGAL
1. Selasa / Haemoglobin 11.7
22-02-2022 Hematocryt 32.7
Erythrocyte 4.12
Trombocyte 300
Leucocyte 8.28
Eosinofil 3.5
Basofil 0.2
Monocyte 5.4
Neutrofil 63.8

S. TERAPI YANG DIPEROLEH

HARI /
NO JENIS THERAPY DOSIS EFEK SAMPING
TANGGAL
1. Selasa, 22-02- Infus RL 500cc, 20tts/m Nyeri dada,
2022 kesulitan bernapas,
batuk
2. Selasa, 22-02- Ceftriaxone 2 gr, 2amp/jam Nyeri
2022 perut,mual,muntah
3. Selasa, 22-02- Cefotaxime 1gr / 8jam Diare, mual muntah
2022
4. Selasa, 22-02- Ketorolac 10mg / 8jam Peningkatan
2022 tekanan darah, mual
muntah

Analisa Data

No Data Etiologi Problem

Modul Keperawatan Maternitas Program Studi Keperawatan Program Profesi
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Sains Cut Nyak Dhien Page5
1. Ds : Pasien mengatakan nyeri Agen Pencedera Fisik Nyeri Akut
perut dibagian luka operasi,
nyeri seperti di tusuk-tusuk,
dan nyeri yang dirasakan
hilang timbul

Do : - Klien tampak meringis

-Klien tampak gelisah
TTV :
TD : 130/90mmhg
P : 91 x/m
RR : 22 x/m
Skala : 6 (Sedang)

2. Ds : Pasien mengatakan asi Ketidakadekuatan Menyusui Tidak Efektif

nya tidak keluar suplai ASI

Do :
- Bayi tidak melekat
pada payudara ibu
- ASI tidak menetes
- Bayi menghisap tidak
terus menerus

3. Ds : Pasien mengatakan sulit Nyeri Gangguan Mobilitas

bergerak dan nyeri saat Fisik
bergerak

Do :
- Kekuatan otot
menurun
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah

Diagnosa Prioritas :

1. Nyeri Akut b/d Agen Pencedera Fisik

Modul Keperawatan Maternitas Program Studi Keperawatan Program Profesi

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Sains Cut Nyak Dhien Page6
 2. Menyusui Tidak Efektif b/d Ketidakadekuatan suplai ASI
3. Gangguan mobilitas Fisik b/d Nyeri
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan SLKI
1. Nyeri Akut b/d Agen Setelah dilakukan asuhan
Pencedera Fisik keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan nyeri akut
menurun dengan kriteria
hasil :
a. Mengeluh nyeri menurun
b. Meringis menurun
c. gelisah menurun
d. Frekuensi nadi membaik
e. Pola napas membaik
f. Tekanan darah membaik
Modul Keperawatan Maternitas Program Studi Keperawatan Program Profesi
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Sains Cut Nyak Dhien Page7
SIKI
Manajemen Nyeri
Observasi :
a. Identifikasi lokasi,
karakteristik durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respons nyeri
non verbal
d. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
e.Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
f. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik :
g. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat dingin, terapi
bermain
h. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
i. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
j. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 k. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
l. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
m. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
n. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
o. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. Menyusui Tidak Efektif Setelah dilakukan asuhan Edukasi Menyusui

b/d Ketidakadekuatan keperawatan selama 1x24 jam Observasi:
suplai ASI diharapkan menyusui a. Identifikasi kesiapan
membaik dengan kriteria dan kemampuan
hasil : menerima informasi
a.Miksi bayi b. Identifikasi tujuan
meningkat lebih atau keinginan
dari 8 kali/24 jam menyusui
b. Tetesan/pancaran
ASI meningkat Terapeutik:
c. Suplai ASI adekuat a. Sediakan materi dan
meningkat media pedidikan
d. Bayi tidur setelah kesehatan
menyusui b. Dukung ibu
meningkat meningkatkan
e. Bayi rewel kepercayaan diri
menurun dalam menyusui
c. Libatkan system
pendukung: suami,
keluarga, tenaga
kesehatan dan
masyarakat

Edukasi:
a. Berikan konseling
menyusui
Modul Keperawatan Maternitas Program Studi Keperawatan Program Profesi
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Sains Cut Nyak Dhien Page8
 b. Jelaskan manfaat
menyusui bagi ibu
dan bayi
c. Ajarkan
4 (empat)posisi
menyusui dan
perlekatan (lacth on)
dengan benar
d. Ajarkan perawatan
payudara post partum
(mis. Pijat payudara,
pijat oksitoksin)
3. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan asuhan Edukasi Teknik
Fisik b/d Nyeri keperawatan selama 1x24 jam Ambulasi
diharapkan menyusui Observasi:
membaik dengan kriteria a. Identifikasi kesiapan
hasil : dan kemampuan
a.Nyeri menurun menerima informasi.
b.Kecemasan menurun b. Sediakan materi,
c.Gerakan terbatas menurun media dan alat bantu
d.Kelemahan fisik menurun jalan (mis.tongkat,
walker, kruk)
c. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan.
d. Jelaskan prosedur dan
tujuan ambulasi tanpa
alat bantu.
e. Anjurkan
menggunakan alas
kaki yang
memudahkan berjalan
dan mencegah cedera.
f. Ajarkan duduk di
tempat tidur, di sisi
tempat tidur
(menjuntai), atau di
kursi, sesuai toleransi.
g. Ajarkan berdiri dan
ambulasi dalam jarak

Modul Keperawatan Maternitas Program Studi Keperawatan Program Profesi

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Sains Cut Nyak Dhien Page9
 tertentu.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Tanggal/ Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan Jam
1. Nyeri Akut b/d 22-02- 1. Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan
Agen Pencedera 2022/ karakteristik durasi, frekuensi, nyeri perut dibagian luka
Fisik 09.00 kualitas, intensitas nyeri operasi, nyeri seperti di
09.05 2.Mengidentifikasi skala nyeri tusuk-tusuk, dan nyeri
09.15 3. Mengidentifikasi respons yang dirasakan hilang
nyeri non verbal timbul
09.20
4. Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan O : - Klien tampak
memperingan nyeri meringis
09.30 5. Memberikan teknik -Klien tampak gelisah
nonfarmakologi untuk TTV :
mengurangi rasa nyeri dengan
TD : 130/90mmhg
09.35 teknik relaksasi nafas dalam.
P : 91 x/m
6. Mengontrol lingkungan
RR : 22 x/m
yang memperberat rasa nyeri
Skala : 6 (Sedang)
(mis. suhu ruangan, dan
kebisingan)
09.40 A : Nyeri Akut belum
7. Menganjurkan memonitor
teratasi
09.45 nyeri secara mandiri
8. Mengajarkan teknik
P: Intervensi dilanjutkan
nonfarmakologis untuk
10.00 mengurangi rasa nyeri
9. Mengkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
-Cefotaxime 1gr/8 jam
-Ketorolac 10mg /8 jam

2. Menyusui Tidak 22-02- 1. Mengidentifikasi kesiapan S : Pasien mengatakan asi

Efektif b/d 2022 dan kemampuan nya tidak keluar
Ketidakadekuatan 10.10 menerima informasi
10.15 2. Mengidentifikasi tujuan O:
Suplai ASI
atau keinginan - Bayi tidak melekat
menyusui pada payudara ibu

Modul Keperawatan Maternitas Program Studi Keperawatan Program Profesi

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Sains Cut Nyak Dhien Page10
 10.20 3.Melibatkan system - ASI tidak menetes
pendukung: suami, - Bayi menghisap
keluarga, dan tenaga tidak terus
kesehatan. menerus
10.25 A : Menyusui Tidak
4.Menjelaskan manfaat
menyusui bagi ibu Efektif belum teratasi
10.30 dan bayi
P : Intervensi dilanjutkan
5.Mengajarkan
4 (empat)posisi
menyusui dan
perlekatan (lacth on)
10.45 dengan benar
6.Mengajarkan perawatan
payudara post partum
(mis. Pijat payudara,
pijat oksitoksin)
3. Gangguan 22-02- 1.Mengidentifikasi kesiapan S : Pasien mengatakan
Mobilitas Fisik 2022 dan kemampuan sulit bergerak dan nyeri
b/d Nyeri 11.00 menerima informasi. saat bergerak
11.05
2.Menjelaskan
tujuan ambulasi tanpa O:
alat bantu. - Kekuatan otot
11.15 3.Menganjurkan menurun
menggunakan alas - Gerakan terbatas
kaki yang - Fisik lemah
memudahkan berjalan
11.20 A : Gangguan Mobilitas
dan mencegah cedera.
Fisik belum teratasi
4.Mengajarkan duduk di
tempat tidur, di sisi P : Intervensi dilanjutkan
tempat tidur atau posisi
11.30 fowler
5.Mengajarkan berdiri dan
ambulasi dalam jarak
tertentu.

No Diagnosa Tanggal/ Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan Jam
1. Nyeri Akut b/d 24-02- 1. Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan
Agen Pencedera 2022/ karakteristik durasi, frekuensi, sudah tidak nyeri perut
Fisik 10.10 kualitas, intensitas nyeri dibagian luka operasi
10.15
Modul Keperawatan Maternitas Program Studi Keperawatan Program Profesi
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Sains Cut Nyak Dhien Page11
 10.20 2.Mengidentifikasi skala nyeri O : - Klien tidak meringis
3.Memberikan teknik -Klien tidak gelisah
nonfarmakologi untuk TTV :
mengurangi rasa nyeri dengan TD : 122/71mmhg
10.25 teknik relaksasi nafas dalam. P : 88 x/m
4.Mengkolaborasi pemberian RR : 22 x/m
analgetik, jika perlu Skala : 4 (Sedang)
-Cefotaxime 1gr/8 jam
-Ketorolac 10mg/8 jam A : Nyeri Akut teratasi

P: Intervensi dihentikan

2. Menyusui Tidak 24-02- 1.Melibatkan system S : Pasien mengatakan asi

Efektif b/d 2022 pendukung: suami, nya sudah keluar
Ketidakadekuatan 10.10 keluarga, dan tenaga
10.15 kesehatan. O:
Suplai ASI
10.20
2.mengajarkan - Bayi sudah
4 (empat)posisi melekat pada
menyusui dan payudara ibu
perlekatan (lacth on) - ASI sudah menetes
10.25 dengan benar - Bayi sudah bisa
3.Mengajarkan perawatan menghisap terus
payudara post partum menerus
(mis. Pijat payudara, A : Menyusui Tidak
Efektif teratasi
pijat oksitoksin).
P : Intervensi dihentikan

3. Gangguan 24-02- 1.Menganjurkan S : Pasien mengatakan

Mobilitas Fisik 2022 menggunakan alas sudah bisa bergerak dan
b/d Nyeri 11.00 kaki yang tidak nyeri lagi saat
memudahkan berjalan bergerak
dan mencegah cedera.
11.05 2.Mengajarkan duduk di O:
tempat tidur, di sisi - Kekuatan otot
tempat tidur atau posisi menurun sudah
fowler berkurang
11.15

Modul Keperawatan Maternitas Program Studi Keperawatan Program Profesi

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Sains Cut Nyak Dhien Page12
 3.Mengajarkan berdiri dan - Gerakan tidak
ambulasi dalam jarak terbatas lagi
tertentu. - Fisik tidak lemah

A : Gangguan Mobilitas
Fisik teratasi

P : Intervensi dihentikan

Modul Keperawatan Maternitas Program Studi Keperawatan Program Profesi

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Sains Cut Nyak Dhien Page13