Modifikasi Teknik MRI Spine

pada Klinis Tertentu

Teknik MRI Lanjut I

2021/2022
Risana Rasyid M / P1337430219145
 CERVIKAL SPINE
CERVICAL SPINE
 PERSIAPAN PASIEN
 meminta pasien pergi ke toilet sebelum pemeriksaan
 Jelaskan prosedur kepada pasien; khususnya, minta pasien untuk tetap menelan
dan bergerak seminimal mungkin (posisi yang nyaman tanpa rasa sakit adalah
penting) untuk menghindari artifak
 Tawarkan pelindung telinga atau penyumbat telinga pasien
 Minta pasien untuk melepaskan segala sesuatu yang mengandung logam (gigi palsu,
alat bantu dengar, jepit rambut, perhiasan tubuh, dll.)
 Jika perlu, pasang jalur intravena (penyelidikan, misalnya, tumor, multiple
sclerosis, spondylodiskitis, abses)
 PEMOSISIAN
 Supine pada cervical spine coil
 Bantal kaki
 Lengan lurus di samping tubuh (bantal, jika perlu)
 CERVIKAL SPINE
CERVICAL SPINE

A. SUSPEK TUMOR, SPONDYLODISKITIS, ABSES

 Persiapan pasien (tambahan) : memiliki jalur intravena dengan posisi ekstensi
 SEKUEN:
1. Sequence 1 sagittal
T2-weighted

• Ketebalan irisan: 3-4 mm

• Celah irisan: 20% ketebalan irisan (! 0,6–0,8 mm atau faktor 1,2)
• Gradien encoding fase: HF dengan oversampling 100% karena lipatan, kompensasi
aliran (CSF; sebagai alternatif, alih-alih kompensasi aliran: faktor turbo besar,
misalnya, 15–25, dan beberapa NSA)
• FOV: kira-kira. 240–260 mm
• Pelat saturasi: koronal anterior ke vertebra
 CERVIKAL SPINE
(Lanjutan suspek tumor, spondylodiskitis, abses cervical
spine….)
2. Sequence 2 sagittal
T1-weighted

 Ketebalan irisan: 3-4 mm

 Celah irisan: 20% ketebalan irisan (! 0,6–0,8 mm
atau faktor 1,2)
 Phase encoding gradient: AP
 Pelat saturasi:
o Koronal anterior (dan mungkin posterior) ke
spine
o Mungkin aksial lebih unggul dari irisan sagital
o Mungkin aksial lebih rendah dari irisan sagital
 CERVIKAL SPINE
(Lanjutan suspek tumor, spondylodiskitis, abses cervical spine….)
3. Sequence 3 axial
T1-weighted

 Ketebalan irisan: 4 mm
 Celah irisan: 20% dari ketebalan irisan (! 0,8 mm atau faktor 1,2)
 FOV: kira-kira. 180–200 mm
 Tiga pelat saturasi:
o Ortogonal (koronal) ke irisan, lempengan memenuhi daerah anterior ke tulang
belakang
o Aksial (sejajar dengan irisan) lebih tinggi dari lempengan irisan (tidak berlaku
untuk penekanan artefak gerak)
o Aksial (sejajar dengan irisan) lebih rendah dari lempengan irisan (tidak berlaku
untuk penekanan artefak gerak)
 CERVIKAL SPINE
(Lanjutan suspek tumor, spondylodiskitis, abses cervical spine….)

4. Sekuen 4 aksial
T1-weighted sama dengan sekuen 3, tetapi setelah pemberian agen kontras (misalnya,
Gd-DTPA)
5. Sekuen 5 sagital
T1-weighted sama dengan sekuen 2, tetapi setelah pemberian agen kontras (misalnya,
Gd-DTPA)
 CERVIKAL SPINE
B. SUSPEK ENSEFALOMIELITIS DISEMINATA ATAU SIRINGOMIELIA
 Persiapan pasien (tambahan) : memiliki jalur intravena dengan posisi ekstensi
 SEKUEN:
1. Sequence 1 sagittal
T2-weighted

• Ketebalan irisan: 3-4 mm

• Celah irisan: 20% ketebalan irisan (! 0,6–0,8 mm atau faktor 1,2)
• Gradien encoding fase: HF dengan oversampling 100% karena lipatan,
kompensasi aliran (CSF; sebagai alternatif, alih-alih kompensasi aliran: faktor
turbo besar, misalnya, 15–25, dan beberapa NSA)
• FOV: kira-kira. 240–260 mm
• Pelat saturasi: koronal anterior ke vertebra
 CERVIKAL SPINE
(Lanjutan suspek ensefalomielitis diseminata atau
siringomielia…..)
2. Sequence 2 axial
T2-weighted
 Ketebalan irisan: 3-4 mm
 Celah irisan: 20% ketebalan irisan (! 0,6–0,8
mm atau faktor 1,2)
 Pelat saturasi:
o Koronal anterior ke tulang belakang
o Aksial (sejajar dengan irisan) lebih unggul
dari lempengan irisan (pelat saturasi ini
tidak berlaku untuk penekanan artefak
gerak)
o Aksial (sejajar dengan irisan) lebih rendah
dari pelat irisan (pelat saturasi ini tidak
berlaku untuk penekanan artefak gerak)
 CERVIKAL SPINE
(Lanjutan suspek ensefalomielitis diseminata atau siringomielia…..)
3. Sequence 3 sagittal
T1-weighted

 Ketebalan irisan: 3-4 mm

 Celah irisan: 20% ketebalan irisan (! 0,6–0,8 mm
atau faktor 1,2)
 Phase encoding gradient: AP
 Pelat saturasi:
o Koronal anterior (dan mungkin posterior) ke
spine
o Mungkin aksial lebih unggul dari irisan sagital
o Mungkin aksial lebih rendah dari irisan sagital
4. Sequence 4 sagittal
T1-weighted seperti sekuen 3, tetapi setelah pemberian agen kontras (misalnya, Gd-
DTPA)
 CERVIKAL SPINE
C. TRAUMA, SUSPEK FRAKTUR
 Persiapan pasien (tambahan) : Jika perlu, pasang jalur intravena dengan set ekstensi
 SEKUEN:
1. Sequence 1 sagittal
TIRM or STIR

OR
T2-weighted, fat-saturated
 CERVIKAL SPINE
(Lanjutan sekuen 1 trauma, suspek fraktur…..)

 Ketebalan irisan: 3-4 mm

 Celah irisan: 10–20% ketebalan irisan (! 0,3–0,8 mm atau faktor 1,1–1,2)
 Phase encoding gradient: AP, kompensasi aliran (sebagai alternatif: HF, faktor turbo
besar, misalnya, 15–25, beberapa NSA, oversampling 100%)
 Pelat saturasi:
o Ortogonal terhadap irisan, lempengan memenuhi daerah anterior ke tulang
belakang
o Aksial superior terhadap irisan (menurunkan denyut CSF)
 CERVIKAL SPINE
(Lanjutan trauma, suspek fraktur ….)
2. Sequence 2 sagittal
T1-weighted

 Ketebalan irisan: 3-4 mm

 Celah irisan: 20% ketebalan irisan (! 0,6–0,8 mm
atau faktor 1,2)
 Phase encoding gradient: AP
 Pelat saturasi:
o Koronal anterior (dan mungkin posterior) ke
spine
o Mungkin aksial lebih unggul dari irisan sagital
o Mungkin aksial lebih rendah dari irisan sagital
 CERVIKAL SPINE
(Lanjutan trauma, suspek fraktur ….)
3. Sequence 3 axial
T2-weighted
 Ketebalan irisan: 4 mm
 Celah irisan: 20% dari ketebalan irisan (! 0,8
mm atau faktor 1,2)
 Tiga pelat saturasi:
o Ortogonal (koronal) ke irisan, lempengan
memenuhi daerah anterior ke tulang
belakang
o Aksial lebih unggul dari irisan (tidak
berlaku untuk penekanan artefak gerak)
o Mungkin aksial lebih rendah dari irisan
(tidak berlaku untuk penekanan artefak
gerak)
 CERVIKAL SPINE
(Lanjutan trauma, suspek fraktur ….)
4. Sequence 4 coronal (jika memungkinkan)
T2-weighted

 Ketebalan irisan: 4–6 mm

 Celah irisan: 10% dari ketebalan irisan (! 0,4–0,6 mm
atau faktor 1,1)
 Phase Encoding gradient: LR
 Pelat saturasi: tidak
5. Sequence 5 sagittal
T1-weighted seperti sekuen 2, tetapi setelah
pemberian agen kontras (misalnya, Gd-DTPA)
 CERVIKAL SPINE
(Lanjutan trauma, suspek fraktur ….)
6. Sequence 6 axial
T1-weighted

 Ketebalan irisan: 3-4 mm

 Celah irisan: 20% ketebalan irisan (! 0,6–0,8 mm atau faktor 1,2)
 Gradien pengkodean fase: PA
 FOV: kira-kira. 180–200 mm
 Pelat saturasi:
o Koronal anterior ke tulang belakang
o Aksial (sejajar dengan irisan) lebih unggul dari lempengan irisan (pelat saturasi ini tidak
berlaku untuk penekanan artefak gerak)
o Aksial (sejajar dengan irisan) lebih rendah dari pelat irisan (pelat saturasi ini tidak berlaku
untuk penekanan artefak gerak)
 THORACIC SPINE
THORACIC SPINE
 PERSIAPAN PASIEN
 meminta pasien pergi ke toilet sebelum pemeriksaan
 Jelaskan prosedur kepada pasien; khususnya, minta pasien untuk tetap menelan dan bergerak
seminimal mungkin (posisi yang nyaman tanpa rasa sakit adalah penting) untuk menghindari artifak
 Tawarkan pelindung telinga atau penyumbat telinga pasien
 Minta pasien untuk melepaskan segala sesuatu yang mengandung logam (gigi palsu, alat bantu
dengar, jepit rambut, perhiasan tubuh, dll.)
 Jika perlu, pasang jalur intravena (penyelidikan, misalnya, tumor, multiple sclerosis,
spondylodiskitis, abses)
 PEMOSISIAN
 Supine
 Bantalan kaki dan kencangkan jika perlu
 Lengan harus berada di samping tubuh kecuali pada pasien obesitas, di mana mereka harus
diangkat di atas kepala
 Bantuan posisi:
Pusatkan di tempat sekitar 2-3 inci (5-8 cm) di bawah fossa jugularis (atau di tengah tulang dada)
 THORACIC SPINE
THORACIC SPINE
A. SUSPEK TUMOR, SPONDYLODISKITIS, ABSES
 Persiapan pasien (tambahan) : memiliki jalur intravena dengan posisi ekstensi
 SEKUEN:
1. Sequence 1 sagittal
T2-weighted

• Gradien encoding fase: PA, kompensasi aliran (atau FH, tetapi kemudian dengan
oversampling 100%, pilih urutan TSE dengan faktor turbo besar, misalnya, 15–25, dan
jalankan beberapa NSA untuk meminimalkan artefak aliran)
• Ketebalan irisan: 4 mm
• FOV: kira-kira. 300–350 mm
• Matriks: 512
• Pelat saturasi:
o Koronal, lempeng memenuhi daerah anterior tulang belakang (aorta, usus, artefak
pernapasan)
o Mungkin koronal untuk saturasi jaringan lemak punggung
 THORACIC SPINE
(Lanjutan suspek tumor, spondylodiskitis, abses ….)
2. Sequence 2 sagittal
T1-weighted

 Gradien encoding fase: PA, kompensasi aliran (atau FH,

tetapi kemudian dengan oversampling 100%, faktor turbo
besar, mis., 15–25, beberapa NSA)
 Ketebalan irisan: 4 mm
 FOV: kira-kira. 300–350 mm
 Matriks: 512
 Pelat saturasi:
o Koronal, lempeng memenuhi daerah anterior tulang
belakang (aorta, usus, artefak pernapasan)
o Mungkin koronal untuk saturasi jaringan lemak punggung
 THORACIC SPINE
(Lanjutan suspek tumor, spondylodiskitis, abses ….)
3. Sequence 3 axial
T1-weighted

 Ketebalan irisan: 4 mm
 Celah irisan: 20% dari ketebalan irisan (0,8 mm atau faktor 1,2)
 Saturasi slab: ortogonal (koronal) ke irisan, slab di wilayah anterior ke tulang
belakang
4. Sequence 4 axial
T1-weighted seperti sekuen 3, tetapi setelah pemberian agen kontras (misalnya, Gd-
DTPA)
5. Sequence 5 sagittal
T1-weighted seperti sekuen 2, tetapi setelah pemberian agen kontras (misalnya, Gd-
DTPA)
 THORACIC SPINE
B. TRAUMA, SUSPEK FRAKTUR
 Persiapan pasien (tambahan) : Jika perlu, pasang jalur intravena dengan set ekstensi
 SEKUEN:
1. Sequence 1 sagittal
TIRM or STIR

OR
T2-weighted, fat-saturated
 THORACIC SPINE
(Lanjutan sekuen 1 trauma, suspek fraktur…..)

 Ketebalan irisan: 4 mm
 Celah irisan: 20% dari ketebalan irisan (! 0,8 mm atau faktor 1,2)
 Gradien encoding fase: AP, kompensasi aliran (sebagai alternatif FH, faktor turbo
besar, misalnya, untuk STIR 9–15 dan untuk TSE 15–25, beberapa NSA, 100%
oversampling)
 Tiga pelat saturasi:
o Ortogonal terhadap irisan, lempengan memenuhi daerah anterior ke tulang
belakang
o Bila mungkin, aksial superior ke irisan sagital
o Bila mungkin, aksial inferior ke irisan sagital
 THORACIC SPINE
(Lanjutan trauma, suspek fraktur….)
2. Sequence 2 sagittal
T1-weighted

 Gradien encoding fase: PA, kompensasi aliran (atau FH,

tetapi kemudian dengan oversampling 100%, faktor turbo
besar, mis., 15–25, beberapa NSA)
 Ketebalan irisan: 4 mm
 FOV: kira-kira. 300–350 mm
 Matriks: 512
 Pelat saturasi:
o Koronal, lempeng memenuhi daerah anterior tulang
belakang (aorta, usus, artefak pernapasan)
o Mungkin koronal untuk saturasi jaringan lemak punggung
 THORACIC SPINE
(Lanjutan trauma, suspek fraktur….)
3. Sequence 3 axial
T2-weighted

 Ketebalan irisan: 3-4 mm

 Celah irisan: 0–20% dari ketebalan irisan (0–0,8 mm atau faktor 1,0–1,2)
 FOV: kira-kira. 180–200 mm
 Saturasi slab: ortogonal (koronal) ke irisan, slab jenuh daerah anterior ke tulang
belakang
(Lanjutan trauma, suspek fraktur….) THORACIC SPINE

4. Sequence 4 coronal
T2-weighted (jika memungkinkan)

 Ketebalan irisan: 6 mm
 Celah irisan: 10–20% ketebalan irisan (! 0,6–1,2
mm atau faktor 1,1–1,2)
 Pelat saturasi: tidak
(Lanjutan trauma, suspek fraktur….) THORACIC SPINE

5. Sequence 5 sagittal
T1-weighted fat-saturated seperti sekuen 2, tetapi setelah
pemberian agen kontras intravena (misalnya, Gd-DTPA)

 Gradien encoding fase: PA, kompensasi aliran (atau FH,

tetapi kemudian dengan oversampling 100%, faktor turbo
besar, mis., 15–25, beberapa NSA)
 Ketebalan irisan: 4 mm
 FOV: kira-kira. 300–350 mm
 Matriks: 512
 Pelat saturasi:
o Koronal, lempeng memenuhi daerah anterior tulang
belakang (aorta, usus, artefak pernapasan)
o Mungkin koronal untuk saturasi jaringan lemak
punggung
 THORACIC SPINE
(Lanjutan trauma, suspek fraktur ….)
6. Sequence 6 axial
T1-weighted setelah pemasukan media kontras.

o Ketebalan irisan: 4 mm
o Celah irisan: 20% dari ketebalan irisan (0,8 mm atau faktor 1,2)
o Saturasi slab: ortogonal (koronal) ke irisan, slab di wilayah anterior ke tulang belakang
 LUMBAL SPINE
LUMBAL SPINE
 PERSIAPAN PASIEN
 meminta pasien pergi ke toilet sebelum pemeriksaan
 Jelaskan prosedur kepada pasien; khususnya, minta pasien untuk tetap menelan dan
bergerak seminimal mungkin (posisi yang nyaman tanpa rasa sakit adalah penting) untuk
menghindari artifak
 Tawarkan pelindung telinga atau penyumbat telinga pasien
 Minta pasien untuk melepaskan segala sesuatu yang mengandung logam (gigi palsu, alat
bantu dengar, jepit rambut, perhiasan tubuh, dll.)
 Jika perlu, pasang jalur intravena (penyelidikan, misalnya, tumor, multiple sclerosis,
spondylodiskitis, abses)
 PEMOSISIAN
 Supine
 Spine coil
 Bantalan kaki dan kencangkan jika perlu
 Lengan di samping tubuh (di atas kepala untuk pasien obesitas)
LUMBAL SPINE LUMBAL SPINE

A. SETELAH PEMBEDAHAN LUMBAL DISK

 Persiapan pasien (tambahan) : memiliki jalur intravena dengan posisi
ekstensi
 SEKUEN:
1. Sequence 1 sagittal
T2-weighted

 Ketebalan irisan: 4 mm
 Celah irisan: 20% dari ketebalan irisan (0,8 mm atau faktor 1,2)
 Gradien penyandian fase: FH dengan oversampling 100%
 FOV: kira-kira. 320–350 mm
 Matriks: 512
 Saturasi slab: koronal, slab memenuhi daerah anterior tulang belakang
(aorta, usus, artefak pernapasan)
 LUMBAL SPINE
(Lanjutan setelah pembedahan lumbal disk….)
2. Sequence 2 sagittal
Proton-density-weighted

 Ketebalan irisan: 4 mm
 Celah irisan: 20% dari ketebalan irisan (0,8 mm atau faktor 1,2)
 Gradien penyandian fase: AP, kompensasi aliran (atau FH dengan oversampling 100%)
 pelat saturasi:
o Koronal, slab memenuhi daerah anterior tulang belakang (aorta, usus, artefak
pernapasan)
o Mungkin koronal, saturasi jaringan lemak punggung
 LUMBAL SPINE
(Lanjutan setelah pembedahan lumbal disk ….)
3. Sequence 3 axial
T1-weighted

 Ketebalan irisan: 4 mm
 Celah irisan: 0–20% ketebalan irisan (! 0-0,8 mm atau faktor 1,0–1,2)
 FOV: kira-kira. 180–200 mm
 Pelat saturasi:
o Ortogonal (koronal) ke irisan, lempengan memenuhi daerah anterior ke tulang
belakang
o Mungkin aksial (sejajar dengan irisan) superior ke lempengan irisan
o Mungkin aksial (sejajar dengan irisan) inferior ke pelat irisan
 LUMBAL SPINE
(Lanjutan setelah pembedahan lumbal disk ….)
4. Sekuen 4 aksial
T1-weighted sama dengan sekuen 3, tetapi setelah pemberian agen kontras (misalnya,
Gd-DTPA)
5. Sekuen 5 sagital
T1-weighted, tetapi setelah pemberian agen kontras (misalnya, Gd-DTPA)

 Ketebalan irisan: 4 mm
 Celah irisan: 20% dari ketebalan irisan (0,8 mm atau faktor 1,2)
 Gradien penyandian fase: AP, kompensasi aliran (atau FH dengan
oversampling 100%)
 pelat saturasi:
o Koronal, slab memenuhi daerah anterior tulang belakang (aorta,
usus, artefak pernapasan)
o Mungkin koronal, saturasi jaringan lemak punggung
 LUMBAL SPINE
B. TRAUMA, SUSPEK FRAKTUR
 Persiapan pasien (tambahan) : Jika perlu, pasang jalur intravena dengan set ekstensi
 SEKUEN:
1. Sequence 1 sagittal
TIRM or STIR

OR
T2-weighted, fat-saturated
 LUMBAL SPINE
(Lanjutan sekuen 1 trauma, suspek fraktur…..)

 Ketebalan irisan: 4 mm
 Celah irisan: 0–20% ketebalan irisan (! 0-0,8 mm atau faktor 1,0–1,2)
 Gradien pengkodean fase: PA, kompensasi aliran (atau FH, tetapi dalam kasus itu
dengan oversampling 100%)
 Matriks: 256
 Pelat saturasi:
o Ortogonal terhadap irisan, lempengan memenuhi daerah anterior ke tulang
belakang
o aksial superior ke irisan sagital
o aksial inferior daripada irisan sagital
 LUMBAL SPINE
(Lanjutan traumas, suspek fraktur….)
2. Sequence 2 sagittal
T1-weighted

 Ketebalan irisan: 4 mm
 Celah irisan: 20% dari ketebalan irisan (0,8 mm atau faktor 1,2)
 Gradien penyandian fase: AP, kompensasi aliran (atau FH dengan
oversampling 100%)
 pelat saturasi:
o Koronal, slab memenuhi daerah anterior tulang belakang (aorta,
usus, artefak pernapasan)
o Mungkin koronal, saturasi jaringan lemak punggung
 LUMBAL SPINE
(Lanjutan trauma, suspek fraktur….)
3. Sequence 3 axial
T2-weighted
 LUMBAL SPINE
(Lanjutan trauma, suspek fraktur ….)
4. Sekuen 4 coronal
T2-weighted

 Ketebalan irisan: 6 mm
 Celah irisan: 10–20% ketebalan irisan (! 0,6–1,2 mm atau faktor 1,1–1,2)
 Pelat saturasi: tidak

5. Sekuen 5 sagital
T1-weighted seperti sekuen 2, tetapi setelah pemberian agen kontras (misalnya, Gd-
DTPA)
 LUMBAL SPINE
(Lanjutan trauma, suspek fraktur….)
6. Sequence 6 axial
T1-weighted

 Ketebalan irisan: 4 mm
 Celah irisan: 0–20% ketebalan irisan (! 0-0,8 mm atau faktor 1,0–1,2)
 Saturasi slab: ortogonal (koronal) ke irisan, slab di wilayah anterior ke tulang
belakang
 LUMBAL SPINE
C. SACROILIACA JOINT
 SEKUEN:
1. Sequence 1 sagittal
T2-weighted
 Ketebalan irisan: 5 mm
 Celah irisan: 10–20% ketebalan irisan (! 0,5–1,0
mm atau faktor 1,1–1,2)
 FOV: kira-kira. 240–250 mm
 Matriks: 512
 Pelat saturasi:
o Aksial, lebih unggul dari irisan untuk saturasi
pembuluh
o Paracoronal, ventral ke lemak subkutan dan
usus
 LUMBAL SPINE
(Lanjutan sacroiliaka joint….)
2. Sequence 2 para-axial
T2-weighted, parallel to the sacrum (plot on mediosagittal slice), fat-saturated
 LUMBAL SPINE
(Lanjutan sekuen 2 sacroiliaka joint….)
2. Sequence 2 para-axial
T2-weighted, parallel to the sacrum (plot on mediosagittal slice), fat-saturated
 Ketebalan irisan: 4-5 mm
 Celah irisan: 10–20% ketebalan irisan (! 0,4–1,0 mm atau faktor 1,1–1,2)
 FOV: sedang, mis., 250 mm
 Gradien penyandian fase: AP (atau HF, tergantung pada kemiringan) dengan
oversampling 50%
 Matriks: 512, jika memungkinkan
 Lempengan saturasi: superior dari irisan
 LUMBAL SPINE
(Lanjutan sacroiliaka joint….)
3. Sequence 3 para-axial
T1-weighted

 Ketebalan irisan: 4 mm
 Celah irisan: 10–20% ketebalan irisan (0,4–0,8 mm atau faktor 1,1–1,2)
 Gradien encoding fase: AP dengan oversampling 50%
 Lempengan saturasi: superior dari irisan
 LUMBAL SPINE
(Lanjutan sacroiliaka joint….)
4. Sequence 3 para-coronal
 LUMBAL SPINE
(Lanjutan sacroiliaka joint….)
4. Sequence 3 para-coronal
 Ketebalan irisan: 4–6 mm
 Celah irisan: 30–50% ketebalan irisan (! 1,2–3 mm atau faktor 1,3–1,5)
 Gradien pengkodean fase: AP
 Dua pelat saturasi:
o Ortogonal (koronal) ke irisan, ventral ke jaringan lemak dari dinding perut
o Aksial, superior dari irisan, untuk saturasi pembuluh

5. Sekuen 5 paracoronal
T1-weighted, fat-saturated seperti sekuen 4, tetapi setelah pemberian agen kontras
(misalnya, Gd-DTPA) (untuk patologi yang terlihat atau penyelidikan untuk infeksi,
tumor, dll.)
REFERENSI

Moeller, Torsten B. dan Emil Reif.2003. MRI Parameters and

Positioning.New York:Thieme