Ruptur Tendon Achilles

Kasus:

Seorang laki-laki 25 tahun dibawa oleh keluarganya ke UGD RS dengan keluhan nyeri pada
tumit kanannya sejak 2 jam yang lalu saat sedang bermain bulutangkis. Menurut pasien, saat
mendarat setelah melompat tinggi sewaktu bermain bulutangkis, tiba-tiba tumit kanannya terasa
sangat nyeri, seakan-akan telar terbentur sesuatu. Pasien tidak dapat menggunakan tungkai
kanannya untuk berdiri. Pada pemeriksaan fisik region calcaneus , terdapat gap sign (+), nyeri
tekan (+).
 PENDAHULUAN
Tendon adalah struktur dalam tubuh yang lentur tapi kuat yang menghubungkan otot ke tulang.
Otot rangka dalam tubuh Anda bertanggung jawab untuk menggerakkan sendi, sehingga
memungkinkan Anda untuk berjalan, melompat, angkat, dan bergerak dalam banyak cara. Ketika
otot ini kontraksi, tulang tertarik yang menyebabkan gerakan tersebut.
Tendon Achilles tendon kuat dan tebal di dalam tubuh dan melayani beberapa fungsi utama
dalam tubuh. Ini kira-kira sekitar 15 cm (5,9 inci) panjang dan mulai dekat bagian tengah betis.
Hal ini memainkan peran penting dalam biomekanik dari ekstremitas bawah. kontraktor otot
betis yang mengangkat tumit oleh tendon yang menghasilkan tindakan kaki yang merupakan
dasar untuk berjalan, berlari, melompat, dsb, dapat menahan kekuatan besar, khususnya selama
latihan olahraga dan lebih khusus lagi gerakan yang melibatkan gerakan berputar. Robek
(rupture), pecah atau terputusnya tendon.
ISI PERBAHASAN
Anamnesis
Anamnesis adalah wawancara antara dokter dengan pasien untuk mendapatkan infomasi
tentang penyakit pasien.

 Identitas: Nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat lengkap.

 Keluhan Utama

 Riwayat penyakit sekarang: Lokasi sakit, dan adanya nyeri saat ditekan dibagian
edema  pergelangan kaki bagian belakang.

 Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat penyakit Keluarga

 Faktor lingkungan

Pemeriksaan

a) Pemeriksaan Fisik

Lakukan pemeriksaan umum kaki dan pergelangan kaki, berkonsentrasi pada area tertentu
sebagai berikut:
Periksa untuk kelembutan pergelangan kaki posterior, bengkak, atau jeda yang teraba di tendon.
Periksa kekuatan otot. Pasien masih mungkin dapat plantarflex pergelangan kaki dengan
kompensasi dengan otot lain, tetapi kekuatan akan lemah. Single-ekstremitas meningkat tumit
tidak akan mungkin.

a. Tes Flexi Lutut:

Lakukan pemeriksaan umum kaki dan pergelangan kaki, berkonsentrasi pada area tertentu.
Periksa untuk kelembutan pergelangan kaki posterior, bengkak, atau jeda yang teraba di tendon.
Periksa kekuatan otot. Pasien masih mungkin dapat plantarflex pergelangan kaki dengan
kompensasi dengan otot lain, tetapi kekuatan akan lemah. Single-ekstremitas meningkat tumit
tidak akan mungkin. Tes Flexi Lutut dilakukan pada posisi istirahat pergelangan kaki dengan
lutut tertekuk rawan dan pasien 90°. Kehilangan tegangan normal soleus istirahat gastrocnemius
akan memungkinkan pergelangan kaki untuk menganggap posisi yang lebih dorsiflexed dari itu
di sisi terluka.

b. Thompson test (Simmonds)

Posisi pasien rawan dengan jelas kaki meja. Meremas betis biasanya menghasilkan
plantarflexion pasif pergelangan kaki. jika Achilles tendon tidak dalam kontinuitas, pergelangan
kaki tidak akan pasif flex dengan kompresi otot betis. uji Simmonds ' (alias uji Thompson ) akan
positif, meremas otot betis dari sisi yang terkena sementara pasien berbaring rawan, menghadap
ke bawah, dengan nya kaki menggantung hasil longgar tidak ada gerakan (tidak ada
plantarflexion pasif) kaki, sementara gerakan diharapkan dengan tendon Achilles utuh dan harus
diamati pada manipulasi betis terlibat. Berjalan biasanya akan sangat terganggu, karena pasien
akan mampu melangkah dari tanah menggunakan kaki terluka. Pasien juga akan dapat berdiri di
ujung kaki itu, dan menunjuk kaki ke bawah (plantar flexion) akan terganggu. Nyeri bisa
menjadi berat dan pembengkakan adalah umum.3

c. Tes Jarum

Sebuah jarum dimasukkan kulit pada betis, dariarah medial ke garis tengah, dan 10 cm proximal
terhadap masuknya tendon. Jarum dimasukkan sampai ujungnya ada didalam substansi tendo.
Pergelangan kaki kemudian bergantian melakukan plantar flexi dan dorso flexi, titik jarum distal,
bagiann dari tendon distal jarum dianggap utuh. Jika titik jarum proximal, diduga hilangnya
kontinuitas antara jarum dan tempat penyisipan tendon.

b) Pemeriksaan Penunjang
a) Foto Rontgen3
Foto rotgen ini awalnya untuk memastikan ada tidaknya “Calcaneous spur”. Pada
penderita plantar fascitis dengan calcaneous sering tebal pada bagian fascianya dua kali
dari normal.
b) MRI ( Magnetic Resonance Imaging )3
Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat digunakan untuk membedakan pecah tidak
lengkap dari degenerasi tendon Achilles, dan MRI juga dapat membedakan antara
paratenonitis, tendinosis, dan bursitis. Teknik ini menggunakan medan magnet yang kuat
seragam untuk menyelaraskan jutaan proton berjalan melalui tubuh. proton ini kemudian
dibombardir dengan gelombang radio yang mengetuk beberapa dari mereka keluar dari
keselarasan. Ketika proton kembali mereka memancarkan gelombang radio mereka
sendiri yang unik yang dapat dianalisis oleh komputer dalam 3D untuk membuat gambar
yang tajam penampang silang dari area of interest. MRI dapat memberikan kontras yang
tak tertandingi dalam jaringan lunak untuk foto berkualitas sangat tinggi sehingga timur
untuk teknisi untuk menemukan air mata dan cedera lainnya.

Tujuan pemeriksaan radiologis :

 Mempelajari gambaran normal tulang dan sendi
 Konfirmasi adanya fraktur
 Melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya
 Menentukan teknik pengobatan
 Menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak
 Menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler
 Melihat adanya keaadan patologis lain pada tulang
 Melihat adanya benda asing, misalnya peluru
Pemeriksaan radiologis didasarkan prinsip dua :4
 Dua posisi proyeksi, dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan
lateral
  Dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, diatas dan dibawah sendi yang
mengalami fraktur
 Dua anggota gerak. Pada anak-anak sebaiknya dilakukan foto pada kedua anggota gerak
terutama pada fraktur epifisis
 Dua trauma, pada trauma yang hebat sering menyebabkan fraktur pada dua daerah
tulang. Misalnya pada fraktur calcaneus atau femur, maka perlu dilakukan foto panggul
dan tulang belakang.
 Dua kali dilakukan foto. Pada fraktur tertentu misalnya fraktur tulang skafoid, foto
pertama biasanya tidak jelas sehingga diperlukan foto berikutnya 10-14 hari kemudian.
Umumnya dengan foto polos sudah dapat ditegakan diagnosis fraktur, tetapi perlu dinyatakan
apakah fraktur terbuka/tertutup, tulang mana yang terkena dan lokasinya, apakah sendi jiga
mengalami fraktur serta bentuk fraktur itu sendiri.

Diagnosis
1. Diagnosis Kerja (Working diagnosis)
Ruptur Tendon Achilles

Diagnosis kerja pada sekenario tersebut adalah Ruptur pada Tendon Achilles, karena
pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang lebih mengarah kepada rupture yang
disebabkan laki-laki tersebut tidak dapat berdiri dan pergerakannya lemah sehingga
dicuriga adalah rupture. Ruptur tendon Achilles yaitu putusnya tendon achilles secara
paksa, karena terlalu sering di beri tekanan, periode tendon achilles di dahului tahap
tendonisitis yang membuat tendo semakin lemah.4

Dalam mendiagnosis ruptur tendo Achilles, ahli bedah kaki dan pergelangan kaki akan
mengajukan pertanyaan tentang bagaimana dan kapan cedera terjadi dan apakah pasien
sebelumnya cedera tendo atau gejala serupa juga dialami. Dokter bedah akan memeriksa
kaki dan pergelangan kaki, perasaan cacat pada tendon. Rentang gerak dan kekuatan otot
akan dievaluasi dan dibandingkan dengan kaki terluka dan pergelangan kaki. Jika tendo
Achilles pecah, pasien akan memiliki kekuatan yang kurang dalam mendorong ke bawah
(seperti pada pedal gas) dan akan mengalami kesulitan naik pada jari kaki.4 Diagnosis
ruptur tendo Achilles biasanya langsung dan dapat dilakukan melalui pemeriksaan jenis
ini. Dalam beberapa kasus, ahli bedah dapat memesan tes pencitraan MRI atau lainnya.
 2. Diagnosis Diferential (Differential diagnosis)

a. Tendosinovitis: Tendosinovitis adalah peradangan pada lapisan selubung (sinovium)

yang mengelilingi tendon (kabel yang menghubungkan otot ke tulang). Sinovium
adalah lapisan selubung pelindung yang menutupi tendon.Tenosinovitis adalah
peradangan lapisan ini.Penyebab peradangan mungkin tidak diketahui, atau mungkin
akibat dari:6
 Penyakit yang menyebabkan peradangan
 Infeksi
 Cedera berlebihan
 Ketegangan
Pergelangan tangan, tangan, dan kaki sering terkena, karena tendon panjang di mereka
sendi.Namun, kondisi dapat terjadi dengan selubung tendon. Pemotongan yang terinfeksi
ke tangan atau pergelangan tangan yang menyebabkan tenosinovitis mungkin keadaan
darurat yang membutuhkan pembedahan.
b. Fraktur Ankle: Patah tulang pada ujung distal fibula dan tibia merupakan istilah
yang diggunakan untuk menyatakkan fraktur pergelangan kaki (angkle fracture).
Fraktur ini biasanya disebabkan oleh terpuntirnya tubuh ketika kaki sedang bertumpu
di tanah atau akibat salah langkah ysng menyebabkan tekanan yang berlebihan
(overstressing) pada sendi pergelangan kaki. Fraktur yang parah dapat terjadi pada
dislokasi pergelangan kaki. Fraktur pergelangan kaki paling sering terjadi pada
trauma akut, seperti jatuh, salah langkah, atau cedara saat olahraga. Fraktur angkle ini
mempunyai gelasa seperti nyeri pada pergelangan kaki dan ketidak mampuan
menahan berat badan tubuh, defotmitas dapat timbul bersama dengan fraktur atau
dislokasi, sering juga ditemukan pembengkakkan dan ekimosis
c. Tendo Calcaneal Bursitis: Bursa dalah kantung berisi cairan yang dirancang untuk
membatasi gesekan. Ketika bursa ini meradang disebut bursitis. Tendo calcaneus
bursitis adalah peradangan pada bursa dibelakang tulang tumit. Bursa ini biasanya
membatasi gesekkan. dimana Achilles tendo fibrosa tebal dibelakang tumit meluncur
turun naik

Patofisiologi
Tendon Achilles berasal dari gabungan tiga otot yaitu gastrocnemius, soleus, dan otot plantaris.
Pada manusia, letaknya tepat di bagian pergelangan kaki. Tendon Achilles adalah tendon tertebal
dan terkuat pada tubuh manusia. Panjangnya sekitar 15 sentimeter, dimulai dari pertengahan
tungkai bawah. Kemudian strukturnya kian mengumpul dan melekat pada bagian tengah-
belakang tulang calcaneus.8

Gambar 1: Anatomi Tendon achilles (sumber: www.google.com)

Gerak sendi:

Fleksi Dorsalis : M. tibialis anterior, M. extensor digitorum longus, M. proneus tertius dan M.
extensor hallucis longus.

Fleksi Plantar : M. gastrocnemius, M. soleus, M. plantaris, M. flexor hallucis longus, M.

peroneus longus dan brevis M. tibialis posterior

Rupture traumatic tendon Achilles, biasanya terjadi dalam selubung tendo akibat perubahan
posisi kaki secara tiba-tiba atau mendadak dalam keadaan dorsifleksi pasif maksimal sehingga
terjadi kontraksi mendadak otot betis dengan kaki terfiksasi kuat kebawah dan diluar
kemampuan tendon Achilles untuk menerima suatu beban.

Rupture tendon Achilles sering terjadi pada atlet atletik saat melakukan lari atau melompat.
Kondisi klinik rupture tendon Achilles menimbulkan berbagai keluhan, meliputi nyeri tajam yang
hebat, penurunan fungsi tungkai dalam mobilisasi dan ketidakmampuan melakukan plantarfleksi,
dan respons ansietas pada pasien.
Saat istirahat, tendon memiliki konfigurasi bergelombang akibat batasan di fibrilkolagen. Stress
tonsil menyebabkan hilangnya konfigurasi bergelombang ini, hal ini yang menyebabkan pada
daerah jari kaki adanya kurva tegangan-regangan. Saat serat kolagen rusak, tendon merespons
secara linear untuk meningkatkan beban tendon.

Jika renggangan yang ditempatkan pada tendon tetap kurang dari 4 persen- yaitu batas beban
fisiologi secara umum serat kembali ke konfigurasi asli mereka pada penghapusan beban. Pada
tingkat keteganganantara 4-8 persen, serat kolagen mulai meluncur melewati 1 sama lain karena
jalinan antar molekul rusak. Pada tingkat tegangan lebih besar dari 8 persen terjadi rupture secara
makroskopik karena kegagalan tarikan oleh karena kegagalan pergeseran fibriller dan
interfibriller.

Penyebab pasti pecah Achilles tendon dapat terjadi tiba-tiba, tanpa peringatan, atau akibat
tendinitis Achilles. Tampaknya otot betis yang lemah dapat menyebabkan masalah. Jika otot-otot
menjadi lemah dan lelah, mereka dapat mengencangkan dan mempersingkat kontraksi. Kontraksi
berlebihan juga dapat menjadi masalah dengan mengarah pada kelelahan otot. Semakin lelah otot
betis, maka semakin pendek dan akan menjadi lebih ketat. Keadaan sesak seperti ini dapat
meningkatkan tekanan pada tendon Achilles dan mengakibatkan kerobekan. Selain itu,
ketidakseimbangan kekuatan otot-otot kaki anterior bawah dan otot-otot kaki belakang yang
lebih rendah juga dapat mengakibatkan cedera pada tendon Achilles. Achilles tendon robek lebih
mungkin ketika gaya pada tendon lebih besar dari kekuatan tendon. Jika kaki yang dorsofleksi
sedangkan kaki bagian bawah bergerak maju dan betis kontrak otot, kerobekan dapat terjadi.
Kerobekan banyak terjadi selama peregangan kuat dari tendon sementara otot betis berkontraksi.

Gejala Klinis

Penderita ruptur tendon achilles memiliki gejala atau manifestasi klinik sebagai berikut.7 Gejala-
gejala parsial serta benar-benar pecah tendon Achilles adalah sama. Satu-satunya perbedaan
adalah bahwa keparahan gejala relatif kurang dalam hal sebagian air mata. Gejala mulai muncul
segera setelah salah satu mendapat cedera. Di antara mereka, gejala yang paling sering diamati
adalah sebagai berikut:5

a) Dengan posterior pergelangan kaki / tumit nyeri akut dan dapat memberikan sejarah
"merasa seperti seseorang menendang saya dari belakang”
 b) Gertakan suara atau suara muncul dirasakan segera setelah cedera.

c) Rasa sakit ini sering disertai dengan banyak pembengkakan di daerah dan sebagai
hasilnya, ia cenderung menjadi kaku.

d) Saat area tersebut disentuh, seseorang dapat merasakan kesenjangan atau depresi di
wilayah tepat di atas tulang tumit.

e) Berdiri menjadi tugas sangat nyeri

f) Memar juga dapat terjadi karena cedera.

Komplikasi

Komplikasi rupture tendon Achilles yaitu infeksi. infeksi adalah adanya suatu organisme pada
jaringan atau cairan tubuh yang disertai dengan gejala klinis, masuk dan berkembang biaknya
bibit penyakit atau parasit, mikroorganisme kedalam tubuh manusia. Penyakit yang disebabkan
oleh suatu bibit penyakit seperti bakteri, virus, jamur dan lain-lainnya.9

Etiologi

Ruptur Tendo Achilles dapat terjadi saat dorsofleksi pasif secara tiba tiba saat kontraksi
maksimal pada otot betis. Ruptur tendo dapat terjadi saat berlari, melompat, bermain bulu
tangkis, basket, tersandung dan jatuh dari ketinggian. Dalam beberapa kasus putusnya tendo
Achilles terjadi pada tendo yang kurang menerima aliran darah. Tendo juga dapat melemah
bergantung pada bertambahnya usia. Putusnya tendo Achilles juga bisa disebabkan oleh
peningkatan mendadak jumlah tekanan pada tendo Achilles. Biasanya ruptur tendo Achilles lebih
sering terjadi pada laki-laki dibandingkan pada wanita. Penyebab lainnya juga bisa karena:7

1. Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes,

2. Obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat meningkatkan
risiko pecah,
3. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton, tenis,
basket dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya,
4. Trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis,
5. Obesitas.
Epimediologi

Ruptur dari tendon Achilles adalah cedera serius dan salah satu dari lesi tendon yang sering
ditemukan, terjadi pada 18 dari 100,000 orang, umumnya pada laki-laki usia 30 sampai 50 tahun1
dan re-reruptur terjadi pada sekitiar 2-8% pasien.4 Pasien seringkali memiliki riwayat nyeri tiba-
tiba pada kaki yang terpengaruh dan laporan bahwa penderita mengira telah terkena sebuah
barang atau ditendang pada bagian posterior pada bagian distal kaki.

Sebelumnya, distribusi usia bimodal telah dilaporkan tapi sebuah studi tahun 2006 oleh Suchak
et AL melaporkan kejadian rata-rata 8,3 ruptur per 100.000 orang dengan kejadian puncak dalam
30 - untuk kelompok usia 49 tahun.2

Penatalaksanaan
Pengobatan secara operatif (surgical)

o Operasi terbuka
Selama operasi terbuka sebuah sayatandibuat dibagian belakang kaki dan tendon
Achilles dijahit bersama-sama. Pada rupture lengkap atu serius tendon plantaris atau
sisa otot yang lain ditanam dan dibungkus di sekitr tendon Achillesuntuk
meningkatkan kekuatan perbaikkan tendon. Jika kualitas jaringan buruk, misalnya
cedera yang diabaikan, ahli bedah mungkin menggunakan jaringan penguat (kolagen,
artelon, atau material terdegradasi lainnya). Efek samping : dapat terjadi komplikasi
masalah penyembuhan luka.
o Operasi perkutan
Pada operasi perkutan, ahli bedah membuat sayatan kecil dibanding satu sayatan
besar, dan menjahit kembali tendon bersama melalui sayatan. Operasi bias ditunda
sekitar seminggu setelah terjadi rupture untuk menurunkan pembengkakkan. Untuk
pasien yang menetap dan yang mengalami vasculopati atau resiko penyembuhan
buruk, operasi perkutan bisa menjadi pengobatan yang lebih baik dibandingkan
dengan operasi terbuka. Efek samping: kerusakan syaraf.

Resiko operasi tendon Achilles :

1. Infeksi kulit ditempat sayatan

 2. Komplikasi normal pembedahan atau anastesi, seperti pendarahan dan efek samping
obat-obatan
3. Kerusakan saraf
4. Resiko kembalinya rupture Achilles. Walapun resiko ini lebih kecil disbanding
pengobatan non-surgical.
5. Kemungkinan tendon yang sembuh setelah operasi tidak akan sekuat sebelum cedera.
6. Penurunan ruang gerak

Pengobatan secara non-operative

Pasien dengan diabetes, masalah penyembuhan luka, penyakit vascular, neuropati, atau
komorbiditas sistemik yang serius dianjurkan untuk memilih pengobatan non-operative karenan
resiko yang signifikan dari pengobatan operasi. Pengobatan ini dilakukan dengan cara
pemasangan gips pada kaki selama 6-10 minggu.

Terapi Obat

a. NSAIDs : Ibuprofen → DOC bagi pasien menghilangkan nyeri ringan- sedang, juga
menghambat inflamasi dan penurunan nyeri dengan menghambat sintesis prostaglandin.

b. Analgesik : Asetaminofen → DOC pada pasien HPS terhadapp aspirin dan NSAIDs, orang
dengan gangguan dengan gl. Tract bagian atas dan bagi pengkonsumsi antikoagulan. Kontrol
nyeri, memiliki efek sedative.

Pencegahan

Edukatif

Individu harus dididik tentang pentingnya peregangan dan pengkondisian yang tepat untuk
mencegah rerupture tendon Achilles. Mengenakan sepatu yang tepat dan benar, selama kegiatan
juga harus ditekankan kepada semua atlet.
Preventif

Beberapa cara untuk mencegah cedera pada tendon Achilles:

1. Lakukan perenggangan atau pemanasan sebelum berolahraga

2. Perhatikan posisi saat peregangan yang baik
3. Perhatikan jam istirahat diantara sesi latihan
4. Jangan berolahraga berlebihan
5. Perhatikan alas kaki yang digunakan

Prognosis
Kebanyakan orang yang mengalami ruptur tendo Achilles, tendo akan kembali normal. Jika
operasi dilakukan, tendo mungkin menjadi lebih kuat dan kecil kemungkinannya untuk ruptur
lagi.3 Biasanya, kegiatan berat, seperti berjalan baru bisa dilakukan kembali setelah 6 minggu.
Atlet biasanya kembali berolahraga, setelah 4 sampai 6 minggu setelahcedera terjadi.4
KESIMPULAN

Tendon Achilles tendon kuat dan tebal di dalam tubuh dan melayani beberapa fungsi utama
dalam tubuh. Hal ini memainkan peran penting dalam biomekanik dari ekstremitas bawah.
kontraktor otot betis yang mengangkat tumit oleh tendon yang menghasilkan tindakan kaki yang
merupakan dasar untuk berjalan, berlari, melompat, dll dapat menahan kekuatan besar,
khususnya selama latihan olahraga dan lebih khusus lagi gerakan yang melibatkan gerakan
berputar.
Sehingga, apabila terjadi kontraksi dan tekanan yang berlebihan dapat membuat Robek, pecah
atau terputusnya tendon, diharuskan untuk melakukan jahitan bahkan di operasi. Tendon
merupakan jaringan fibrosa di bagian belakang pergelangan kaki yang menghubungkan otot betis
dengan tulang tumit.
DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta: Interna
Publishing; 2009. h.2861-8.

2. Gleadle J. At a glance. Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta : Erlangga; 2007.h. 16.

3. Amendola, Twaddle B. Compartment syndromes in skeletal trauma basic science,

management, and reconstruction. Vol 1. Ed 3rd. Saunders. 2003.p.268-92
4. Patel P R. Lecture notes radiology. Jakarta: Erlangga; 2007. h.222-3.

5. Rasad S, Ekayuda I. Radiologi diagnostic. Jakarta: BalaiPenerbit FKUI; 2008.h.31-3.

6. Sabiston D C. Buku ajar bedah. Jakarta: EGC; 2005.390-6.

7. Sammar V. Perbaikkan bedah tibialis anterior rupture tendon akut dan kronis. Jakarta:
EGC. 2009. h.200-210

8. Corwin E J. Buku saku patofisiologi. Jakarta: EGC; 2007. h.336-8.

9. Gunawan S G, Nafrialdi R S, Elysabeth. Farmakologi dan terapi. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI; 2012.h.216.