SURAT PERNYATAAN BERSEDIA VAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nunu Dwi Warti, S.Pd

Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. Hp : 082187672761
Alamat : BTN Pelita Asri Blok K/22 desa Jene’tallasa, Kec. Pallangga

Bahwa selaku orang tua/wali siswa :

Nama : Sheila Kayyisha Ayudia
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas :1C
Sekolah : SDI MANGALLI
No. Hp :-
Hubungan keluarga dengan Siswa : Orang Tua
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali siswa tersebut diatas
Mengizinkan/Tidak mengizinkan anak kami untuk divaksin covid 19.
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab
yang penuh.
Orang Tua/Wali Siswa

(Nunu Dwi Wart, S.Pd)

Keterangan
Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwenang:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................