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ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

PADA MASYARAKAT RT .../ RW ... KELURAHAN ......


KOTA PALANGKA RAYA
TAHUN AJARAN 2021/2022

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Kebidanan Komunitas (PKL)


Pada Prodi DIII-Kebidanan STIKes Eka Harap Palangka Raya

Oleh:
Nama Kelompok (NIM)

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN
TAHUN 2022
LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KELUARGA KEBIDANAN KOMUNITAS


PADA MASYARAKAT RT .../ RW ... KELURAHAN ...... KOTA PALANGKA RAYA
Tanggal ........................... - ......................... 2022

Oleh:
Nama Kelompok (NIM)

Dengan ini disahkan sebagai Laporan Kegiatan


Praktik Kebidanan Komunitas

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(.......................................) (....................................)

Mengetahui,
Ketua Prodi DIII Kebidanan

(.................................................)

KATA PENGANTAR

Uraikan.................................................................................................................
DAFTAR ISI
Lembar Judul .................................................................................................................. i
Lembar Pengesahan ........................................................................................................ ii
Kata Pengantar ............................................................................................................... iii
Daftar Isi ........................................................................................................................ iv
Daftar Lampiran ............................................................................................................. V

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang .......................................................................................................... 1
1.2 Tujuan ....................................................................................................................... 2
1.2.1 Tujuan Umum .................................................................................................. 3
1.2.2 Tujuan Khusus .................................................................................................. 4
1.3 Manfaat Penelitian .................................................................................................... 5
1.4 Sistematika Penulisan ............................................................................................... 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


2.1 Konsep Dasar Kebidanan Komunitas ................................................ 7
2.1.1 Pendahuluan ..................................................................................................... 7
2.1.2 Definisi Kebidanan Komunitas ................................................. 8
2.1.3 Tujuan Kebidanan Komunitas ................................................... 9
2.1.4 Sasaran Kebidanan Komunitas .................................................. 10
2.1.5 Strategi Kebidanan Komunitas ................................................. 11
2.1.6 Falsafah Kebidanan Komunitas ................................................ .. 12
2.2 Proses Asuhan Kebidanan Komunitas .............................................. 13
2.2.1 Definisi Proses Kebidanan Komunitas ...................................... 14
2.2.2 Tujuan dan Fungsi Proses Kebidanan Komunitas ...................... 15
2.2.3 Langkah-langkah Proses Kebidanan Komunitas ....................... 16

BAB III ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS


3.1 Tahap Persiapan ...................................................................................................... 17
3.2 Tahap Pelaksanaan .................................................................................................. 18
3.2.1 Pengkajian ....................................................................................................... 19
3.2.2 Analisis Data ................................................................................................... 20
3.2.3 Penapisan Masalah .......................................................................................... 21
3.2.4 Prioritas Masalah ............................................................................................. 22
3.2.5 Perencanaan ..................................................................................................... 23
3.2.6 Pelaksanaan ...................................................................................................... 24

BAB IV PEMBAHASAN
4.1 Persiapan ................................................................................................................... 25
4.2 Pengkajian ................................................................................................................ 26
4.3 Perencanaan .............................................................................................................. 27
4.4 Pelaksanaan.................................................................................................................. 28
4.5 Evaluasi .................................................................................................................. 29

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN


5.1 Kesimpulan ............................................................................................................... 30
5.2 Saran ......................................................................................................................... 31

Daftar Pustaka ................................................................................................................ 32


Lampiran ........................................................................................................................
PENYAJIAN DATA PENDUDUK

A. Letak Geografis Wilayah


B. Tempat Layanan Umum Penduduk
C. Karakteristik Umum Penduduk di.....Kelurahan .................................2021 :
1. Jumlah KK yang diwawancarai : ...............
2. Jumlah penduduk yang terdaftar : ...............
3. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) : ...............
4. Jumlah Ibu Hamil : ...............
5. Jumlah Ibu Nifas : ...............

1. PENYAJIAN DATA KEPALA KELUARGA


1.1 Tabel Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Kelompok Umur dan Jenis Kelamin di.........
Kelurahan............................. Tahun 2021
No Umur Jenis Kelamin Jumlah Persentase
Laki-laki Perempuan (%)
1 15-19
2 20-24
3 25-29
4 30-34
5 35-39
6 40-44
7 45-49
8 50-54
9 55-59
10 ≥ 60
Jumlah
Berdasarkan tabel di
atas ............................................................................................................ ...................................................
.......................................................................................................... Catatan :
Jumlah KK yang berstatus Duda = .................. Janda = ..................
1.2 Tabel Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Tingkat Pendidikan dan Jenis Kelamin di ........
Kelurahan .......................................Tahun 2021
No Tingkat Pendidikan Jenis Kelamin Jumlah Persentase
Laki-laki Perempuan (%)
1 Tidak Tamat SD/MI
2 Tamat SD/MI
3 Tidak Tamat SMP/MTS
4 Tamat SMP/MTS
5 Tidak Tamat SMA
6 Tamat SMA
7 Tidak tamat PT
8 Tamat PT
Jumlah
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................
Catatan :
Yang tidak sekolah Laki-laki = .............. Perempuan = .................

1.3 Tabel Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Agama yang dianut dan Jenis Kelamin
di...... Kelurahan .......................................Tahun 2021
No Agama Jenis Kelamin Jumlah Persentase
Laki-laki Perempuan (%)
1 Islam
2 Kristen
3 Katolik
4 Hindu
5 Budha
Jumlah
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
......................................................................................................................................................

1.4 Tabel distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Jenis Pekerjaan dan Jenis Kelamin di......
Kelurahan .......................................Tahun 2021
No Jenis Pekerjaan Jenis Kelamin Jumlah Persentase
Laki-laki Perempuan (%)
1 PNS
2 POLRI/TNI
3 Karyawan
4 Petani
5 Peternak
6 Pedagang
7 Nelayan
8 Buruh
9 Pembantu RT
10 Penata rambut
11 Lain-lain
Jumlah
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................

1.5 Tabel distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Suku Bangsa dan Jenis Kelamin di......
Kelurahan .......................................Tahun 2021
No Suku Bangsa Jenis Kelamin Jumlah Persentase
Laki-laki Perempuan (%)
1
2
3
4
5
Jumlah
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................

1.1 Tabel Distribusi Penduduk Berdasarkan Tingkat Pendidikan dan Jenis Kelamin di ........
Kelurahan .......................................Tahun 2021
No Tingkat Pendidikan Jenis Kelamin Jumlah Persentase
Laki-laki Perempuan (%)
1 Tidak Tamat SD/MI
2 Tamat SD/MI
3 Tidak Tamat SMP/MTS
4 Tamat SMP/MTS
5 Tidak Tamat SMA
6 Tamat SMA
7 Tidak tamat PT
8 Tamat PT
Jumlah
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................
Catatan :
Yang tidak sekolah Laki-laki = .............. Perempuan = .................

1.2 Tabel Distribusi Penduduk Berdasarkan Jenis Pekerjaan dan Jenis Kelamin di.......
Kelurahan.................................................Tahun 2021
No Jenis Pekerjaan Jenis Kelamin Jumlah Persentase
Laki-laki Perempuan (%)
1 PNS
2 POLRI/TNI
3 Karyawan
4 Petani
5 Peternak
6 Pedagang
7 Nelayan
8 Buruh
9 Pembantu RT
10 Penata rambut
11 Lain-lain..
Jumlah
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................

1.3 Tabel Distribusi Penduduk Berdasarkan Agama dan Jenis Kelamin di...........Kelurahan...................
Tahun 2021
No Agama Jenis Kelamin Jumlah Persentase
Laki-laki Perempuan (%)
1 Islam
2 Katolik
3 Kristen
4 Hindu
5 Budha
Jumlah
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................

2. PENYAJIAN DATA UMUM KELUARGA


3.1 Tabel Distribusi Keluarga Berdasarkan Tipe Keluarga, Perkawinan Bapak dan Ibu Sekarang Serta
Lama Usia Perkawinan Sekarang di...... Kelurahan .......................................Tahun 2021
No Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
1 Tipe Keluarga
a. Keluarga Inti ........................ ........................
b. Keluarga Besar ........................ ........................
2 Perkawinan Bapak Sekarang
a. Ke-1 ........................ ........................
b. Ke-2 ........................ ........................
c. Ke-≥3 ........................ ........................
3 Lama Usia Perkawinan Sekarang
a. ≤ 1 Tahun ........................ ........................
b. > 1-3 Tahun ........................ ........................
c. ≥ 3 Tahun ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
………………………………………………………………………………………………….

3.2 Tabel Distribusi Keluarga Berdasarkan Usia Kawin Pertama Ibu, Jumlah Anak Kandung dan Anak
yang Lahir Mati di...... Kelurahan .......................................Tahun 2021
No Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
1 Usia Kawin Pertama Ibu
a. < 20 Tahun ........................ ........................
b. 20 - 35 Tahun ........................ ........................
c. > 35 Tahun ........................ ........................
2 Jumlah anak kandung pada perkawinan sekarang
a. ≤ 2 Orang ........................ ........................
b. > 2 Orang ........................ ........................
c. Tidak ada ........................ ........................
3 Anak yang Lahir Mati
a. Ada ........................ ........................
b. Tidak ada ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................

3.3 Tabel Distribusi Keluarga Berdasarkan Pengambil Keputusan, di......


Kelurahan .......................................Tahun 2021
No Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
1 Yang Berpengaruh Dalam Pengambilan Keputusan
a. Bapak saja ........................ ........................
b. Ibu saja ........................ ........................
c. Bapak/Ibu ........................ ........................
d. Lain-lain..
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................

3. PENYAJIAN DATA KESEHATAN IBU DAN ANAK


4.1PUS
4.1.1 Tabel Distribusi Umur Wanita Usia Subur (WUS) Berdasarkan PUS Dan Akseptor KB di......
Kelurahan .......................................Tahun 2021
No Karakteristik Umur (tahun) Jumlah Persentase
(%)
> 17 – 45
1 Wanita Usia Subur
(WUS)
a. Ya ........ ........ ........
b. Tidak ........ ........ ........
2 Pasangan Usia
Subur (PUS)
c. Ya ........ ........ ........
d. Tidak ........ ........ ........
3 PUS termasuk
Akseptor KB
a. Ya ........ ........ ........
b. Tidak ....... ....... .......
4 Yang Ikut KB
a. Bapak ....... ....... .......
b. Ibu ........ ........ ........
5 Alasan tidak ber
KB
a. Ragu-ragu ....... ....... .......
b. Tidak dijinkan ....... ....... .......
c. Ingin punya ........ ........ ........
anak
d. Lain-lain ........ ........ ........
Jumlah WUS ........ ........ ........
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
.....................................................................................................................................................

4.1.2 Tabel Distribusi Akseptor KB Berdasarkan Jenis Alat KB, lama penggunaan dan keluhan di......
Kelurahan ..................Tahun 2021
No Jenis Alat KB Akseptor KB Jumlah Persentase
Pria Wanita (%)
1 Alat KB Pria
a. Kondom ............... ............... ................
b. MOP ............... ............... ................
c. Lain-lain .............. ............... ...............
2 Alat KB Wanita
a. IUD ............... ............... ...............
b. PIL ............... ............... ...............
c. Suntik ............... ............... ...............
d. Susuk ............... ............... ...............
e. MOW ............... ............... ...............
f. Tradisional ............... ................ ................
g. Lain-lain
3 Lama penggunaan KB pria
a. Lama penggunaan kondom
b. Lama penggunaanMOP
c. Lain........
4 Lama penggunaan KB wanita
a. Lama penggunaan IUD
b. Lama penggunaan PIL
c. Lama penggunaan suntik
d. Lama penggunaan susuk
e. Lama penggunaan MOW
f. Lama penggunaan tradisional
g. Lain.....
Keluhan penggunaan KB
a. Ya
b. Tidak
Keluhanya......................................
.......................................................
Jumlah Akseptor ............... ................ ............... .................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
.............................................................................................................................................
4.2IBU HAMIL
4.2.1 Tabel Distribusi Umur Kehamilan Ibu Berdasarkan Kelompok Umur, Tinggi Badan, Status Gizi dan
LILA (Lingkar Lengan Atas) di...... Kelurahan .......................................Tahun 2021
No Karakteristik Jumlah Persentase(%)
1 Kelompok Umur (Tahun)
a. < 20 Tahun ........................ ........................
b. 20 – 35 Tahun ........................ ........................
c. ≥ 36 Tahun ....................... .......................

2 Tinggi Badan (Cm)


a. < 145, 0 ........................ ........................
b. ≥ 145, 0 ........................ ........................
3 Status Gizi
a. Lebih ........................ ........................
b. Cukup ........................ ........................
c. Kurang ........................ ........................
4 LILA (Cm)
a. ≤ 23,5 ........................ ........................
b. >23,5 ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
.....................................................................................................................................................

4.2.2 Tabel Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Kelompok Umur dan Urutan Kehamilan
di...... Kelurahan .......................................Tahun 2021
No Karakteristik Urutan Kehamilan Persentase
Jumlah
Trimester I Trimester II Trimester III (%)
1 Kelompok
Umur (Tahun) ........................ ........................ ........................ ................ ...................
a. < 20 ........................ ........................ ........................ ................ ...................
b. 20 – 35 ...................... ...................... ...................... ................ ...................
c. ≥ 36 ....................... ....................... ....................... ................ ...................

Jumlah Bumil ........................ ........................ ........................ ................ ...................


Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
.............................................................................................................................................

4.2.3 Tabel Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Kelompok Umur dan Urutan Kehamilan
di...... Kelurahan .......................................Tahun 2021

No Karakteristik Urutan Kehamilan Jumlah Persentase


Hamil anak ke- Hamil anak ke 2 Hamil anak ke (%)
1 atau 3 ≥4
1 Kelompok Umur
(Tahun) ........................ ........................ ........................ ................ ...................
a. < 20 ........................ ........................ ........................ ................ ...................
b. 20 - 35 ...................... ...................... ...................... ................ ...................
c. ≥ 36 ....................... ....................... ....................... ................ ...................

Jumlah Bumil ........................ ........................ ........................ ................ ...................


Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
.............................................................................................................................................

4.2.4 Tabel Distribusi Umur Kehamilan Ibu Berdasarkan Kepemilikan Buku KIA, Membaca Buku KIA,
Frekwensi Pemeriksaan Kehamilan, Tempat dan Tenaga yang Melakukan Pemeriksaan Kehamilan
di...... Kelurahan .......................................Tahun 2021
No Karakteristik Umur Kehamilan Jumlah Persentase
Trimester I Trimester II Trimester III (%)
1 Kepemilikan Buku KIA
a. Ya ............... ............... ............... ............... ................
b. Tidak ............... ............... ............... ............... ................
2 Membaca Buku KIA
a. Pernah ............... ............... ............... ............... ...............
b. Tidak Pernah ............... ............... ............... ............... ...............
3 Frekwensi Pemeriksaan
Kehamilan
a. < 4 Kali ............... ............... ............... ............... ...............
b. ≥ 4 Kali ............... ............... ............... ............... ...............

4 Tempat Pemeriksaan
Kehamilan
a. Rumah Sakit .................. .................. .................. ............... .................
b. Praktek Swasta ................. ................. ................. ............... .................
c. Puskesmas ................. ................. ................. ............... .................
d. Polindes ................. ................. ................. ............... .................
e. Pustu ................. ................. ................. ............... .................
f. Posyandu .................. .................. .................. ................ .................
g. Lain-lain
5 Tenaga Yang Memeriksakan
Kehamilan
a. Dokter .................. .................. .................. ............... .................
b. Bidan ................. ................. ................. ............... .................
c. Perawat ................. ................. ................. ............... .................
d. Dukun bayi ................. ................. ................. ............... .................
e. Lain-lain ................. ................. ................. ............... .................
Jumlah Bumil
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
.....................................................................................................................................................

4.2.5 Tabel Distribusi Umur Kehamilan Ibu Berdasarkan Pemberian Tablet Fe, Tempat dan Tenaga yang
Memberikan Tablet Fe serta Manfaat Tablet Fe di...... Kelurahan .................... Tahun 2021
No Karakteristik Umur Kehamilan Jumlah Persentase
Trimester I Trimester II Trimester III (%)
1 Mendapatkan Tablet Fe
a. Pernah ............... ............... ............... ............... ................
b. Tidak Pernah ............... ............... ............... ............... ................
2 Tempat mendapat tablet fe
a. Rumah Sakit ............... ............... ............... ............... ...............
b. Praktek Swasta ............... ............... ............... ............... ...............
c. Puskesmas ............... ............... ............... ............... ...............
d. Polindes ............... ............... ............... ............... ...............
e. Pustu ............... ............... ............... ............... ...............
f. Posyandu ................ ................ ................ ................ ................
g. Lain-lain ............... ............... ............... ............... ...............
3 Tenaga Yang Memberikan
Tablet Fe
a. Dokter ............... ............... ............... ............... ...............
b. Bidan ............... ............... ............... ............... ...............
c. Perawat ............... ............... ............... ............... ...............
d. Dukun bayi ............... ............... ............... ............... ...............
e. Lain-lain ................ ................ ................ ................ ................
5 Manfaat Tablet Fe
a. Ya .................. .................. .................. ............... .................
b. Tidak ................. ................. ................. ............... .................

Jumlah Bumil ............... .................


Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

4.2.6 Tabel Distribusi Umur Kehamilan Ibu Berdasarkan Mendapatkan Imunisasi TT, Tempat dan Tenaga
yang Mendapat Imunisasi TT di...... Kelurahan .......................................Tahun 2021
No Karakteristik Umur Kehamilan Jumlah Persentase
Trimester I Trimester II Trimester III (%)
1 Mendapatkan Imunisasi TT
a. Pernah ............... ............... ............... ............... ................
b. Tidak Pernah ............... ............... ............... ............... ................
2 Berapa kali
a. 1 kali
b. 2 kali
c. > 2 kali
3 Tempat mendapat Imunisasi
TT ............... ............... ............... ............... ...............
a. Rumah Sakit ............... ............... ............... ............... ...............
b. Praktek Swasta ............... ............... ............... ............... ...............
c. Puskesmas ............... ............... ............... ............... ...............
d. Polindes ............... ............... ............... ............... ...............
e. Pustu ................ ................ ................ ................ ................
f. Posyandu ............... ............... ............... ............... ...............
g. Lain-lain
4 Tenaga Yang Memberikan
Imunisasi TT
a. Dokter ............... ............... ............... ............... ...............
b. Bidan ............... ............... ............... ............... ...............
c. Perawat ............... ............... ............... ............... ...............
d. Lain-lain ............... ............... ............... ............... ...............
Jumlah Bumil ............... ................ ............... ............... .................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4.2.7 Tabel Distribusi Umur Kehamilan Ibu Berdasarkan Keluhan Kehamilan, Jenis Keluhan, Pantangan
Makan dan Rencana Penolong Persalinan di...... Kelurahan ................................... Tahun 2021
No Karakteristik Umur Kehamilan Jumlah Persentase
Trimester I Trimester II Trimester III (%)
1 Keluhan Kehamilan
a. Ada ............... ............... ............... ............... ................
b. Tidak ada ............... ............... ............... ............... ................
2 Jenis Keluhan Ibu (Jika ada
keluhan dalam kehamilan) ............... ............... ............... ............... ...............
.......................................... ............... ............... ............... ............... ...............
.......................................... ............... ............... ............... ............... ...............
.......................................... ............... ............... ............... ............... ...............
.......................................... ............... ............... ............... ............... ...............
.......................................... ................ ................ ................ ................ ................
3 Pantangan Makanan
a. Ada ............... ............... ............... ............... ...............
b. Tidak ada ............... ............... ............... ............... ...............
4 Rencana Melahirkan
a. Dokter ............... ............... ............... ............... ...............
b. Bidan ............... ............... ............... ............... ...............
c. Perawat ............... ............... ............... ............... ...............
d. Dukun bayi ............... ............... ............... ............... ...............
Jumlah Bumil ............... ................ ............... ............... .................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
.....................................................................................................................................................

4.3 IBU NIFAS


4.3.1 Tabel Distribusi Umur Ibu Nifas Berdasarkan Tempat Persalinan dan Tenaga Penolong Persalinan
di...... Kelurahan .......................................Tahun 2021
No Karakteristik Umur (Tahun) Jumlah Persentase
< 20 20-35 ≥ 36 (%)
1 Tempat Persalinan
a. Rumah Sakit .............. .............. .............. .............. ..............
b. Praktek Swasta .............. .............. .............. .............. ..............
c. Puskesmas .............. .............. .............. .............. ..............
d. Polindes .............. .............. .............. .............. ..............
e. Pustu .............. .............. .............. .............. ..............
f. Rumah .............. .............. .............. ............. ..............

2 Tenaga Penolong
Persalinan
a. Dokter ............. ............ .............. ........... ................
b. Bidan ............ ............ .............. .......... ................
c. Perawat ............ ............ .............. .......... ................
d. Dukun bayi ............ ............ .............. .......... ..............
Jumlah Bufas ............ ............ ............ ............ .............

Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................


.....................................................................................................................................................
4.3.2 Tabel Distribusi Umur Ibu Nifas Berdasarkan Ada Tidaknya Kesulitan Persalinan, Kelahiran Bayi
Cukup Bulan, Pemberian Kapsul Vitamin A, Manfaat Kapsul Vitamin A, Penimbangan dan
Pengukuran Berat Badan Bayi di...... Kelurahan .......................................Tahun 2021
No Karakteristik Umur (Tahun) Jumlah Persentase
< 20 20-35 ≥ 36 (%)
1 Kesulitan Persalinan
a. Ada .............. .............. .............. .............. ..............
b. Tidak ada .............. .............. .............. .............. ..............

2 Kesulitannya.................
......................................

3 Kelahiran bayi
a. Cukup Bulan ............. ............ .............. ........... ................
b. Prematur ............ ............ .............. .......... ................
4 Pemberian Kapsul
Vitamin A
a. Ya .............. .............. .............. .............. ..............
b. Tidak .............. .............. .............. .............. ..............
5 Manfaat Kapsul
Vitamin A
a. Ya .............. .............. .............. .............. ..............
b. Tidak .............. .............. .............. .............. ..............
6 Bayi lahir ditimbang
dan diukur
a. Ya .............. .............. .............. .............. ..............
b. Tidak .............. .............. .............. .............. ..............
7 Berat badan waktu
lahir
a. BBLR .............. .............. .............. .............. ..............
b. Tidak BBLR .............. .............. .............. .............. ..............
8 Jumlah Bufas ............ ............ ............ ............ .............
Berdasarkan tabel di atas ...............................................................................................................
.............................................................................................................................................

4.3.3 Tabel Distribusi Umur Ibu Nifas Berdasarkan Ada Tidaknya Kesulitan Persalinan, Kelahiran Bayi
Cukup Bulan, Pemberian Kapsul Vitamin A, Manfaat Kapsul Vitamin A, Penimbangan dan
Pengukuran Berat Badan Bayi di...... Kelurahan .......................................Tahun 2021
No Karakteristik Umur (Tahun) Jumlah Persentase
< 20 20-35 ≥ 36 (%)
1 Informasi Perawatan
pada Masa Nifas
a. Ya .............. .............. .............. .............. ..............
b. Tidak .............. .............. .............. .............. ..............
2 Informasi yang didapat
a. Kebersihan diri
b. Perawatan alat ............. ............. ............. ............. .............
kelamin ............ ............ ............ ............ ............
c. Perawatan tali
pusat .............. .............. .............. .............. ..............
d. Perawatan
payudara ............ ............ ............ ............ ............
e. Cara memndikan
bayi ........... ........... ........... ........... ...........
Jumlah Bufas ............ ............ ............ ............ .............
d.4 IBU MENYUSUI
4.4.1 Tabel Distribusi Umur Ibu Menyusui Berdasarkan Mendapatkan Informasi tentang Cara
Pemberian ASI, Jenis Informasi yang Didapatkan dan Pernah Memberikan Kolostrom / Susu
Pertama kali keluar pada bayi di...... Kelurahan .......................................Tahun 2021
No Karakteristik Umur (Tahun) Jumlah Persentase
< 20 20-35 ≥ 35 (%)
1 Informasi Tentang
Cara Pemberian ASI
a. Ya .............. .............. .............. .............. ..............
b. Tidak .............. .............. .............. .............. ..............
2 Informasi yang didapat
a. Perawatan
Payudara ............. ............. ............. ............. .............
b. Manfaat ASI ............ ............ ............ ............ ............
c. Teknik Menyusui .............. .............. .............. .............. ..............

3 Pernah memberikan
kolostrum saat pertama
kali keluar pada bayi
segera melahirkan
a. Ya
b. Tidak

4 Sampai usia berapa


anak diberika ASI
ekslusif
a. 1 bulan
b. 2 bulan
c. 3 bulan
d. 4 bulan
e. 5 bulan
f. 6 bulan
Jumlah Bufas ............ ............ ............ ............ .............

d.5 BAYI (< 1 TAHUN )


4.5.1 Tabel Distribusi Umur Bayi Berdasarkan Pemberian Vitamin A, Pengetahuan Tentang Manfaat
Kapsul Vitamin A, Pemberian ASI Sejak Bayi Lahir, Pemberian MP-ASI dan Umur Pemberian
MP-ASI di...... Kelurahan .......................................Tahun 2021
No Karakteristik Umur (Bulan) Jumlah Persentase
0-3 4-5 6-7 8-9 10-11 (%)
1 Pemberian Vitamin A
a. Ya .............. .............. .......... ........... ........... .............. ..............
b. Tidak ada .............. .............. .......... ........... ........... .............. ..............

2 Manfaat Vitamin A
untuk Bayi
a. Tahu ............. ............ ........... ........... ........... ........... ................
b. Tidak Tahu ............ ............ ........... ........... ........... .......... ................
3 Pemberian ASI Sejak
Bayi Lahir
a. Ya .............. .............. ........... ........... ........... .............. ..............
b. Tidak .............. .............. ........... ........... ........ .............. ..............
4 Lama Menyusui Bayi
a. < 6 Bulan .............. .............. ........... ........... ........... .............. ..............
b. ≥ 6 Bulan .............. .............. ........... .......... ........... .............. ..............
5 Pemberian MP-ASI
a. Ya .............. .............. ........... ........... ........... .............. ..............
b. Tidak .............. .............. ........... .......... ........... .............. ..............
6 Umur Pemberian MP-
ASI
a. < 4 Bulan .............. .............. ........... ............ ........... .............. ..............
b. 4-6 Bulan .............. .............. ........... ......... .......... .............. ..............
c. > 6 Bulan ............. ............. ........... .......... ........... .............. ..............
Jumlah Bayi ............ ............ ........... ............ ............ ............ .............
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

4.5.2 Tabel Distribusi Umur Bayi Berdasarkan Pemberian Vitamin A, Pengetahuan Tentang Manfaat
Kapsul Vitamin A, Pemberian ASI Sejak Bayi Lahir, Pemberian MP-ASI dan Umur Pemberian MP-ASI
di ...... Kelurahan .....................................Tahun 2021
No Karakteristik Umur (Bulan) Jumlah Persentase
0-3 4-5 6-7 8-9 10-11 (%)
1 Pemberian Imunisasi
a. Pernah .............. .............. .......... .............. ........... .............. ..............
b. Tidak pernah .............. .............. .......... .............. ........... .............. ..............

2 Imunisasi yang pernah


didapat
a. Lengkap ............. ............ ........... .............. ........... ........... ................
b. Tidak Lengkap ............ ............ ........... .............. ........... .......... ................
3 Tempat Imunisasi Bayi
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas .............. .............. ........... .............. ........... .............. ..............
c. Polindes .............. .............. ........... .............. ........... .............. ..............
d. Pustu ............. ............. ........... ............. ........... ............. .............
e. Posyandu .............. .............. ........... .............. ........... .............. ..............
f. Lainnya .............. .............. ........... .............. ........... .............. ..............
............. ............. ........... ............. ........... ............. .............
Jumlah Bayi ............ ............ ........... ............ ........... ............ .............
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
.............................................................................................................................................

4.5.3 Tabel Distribusi Umur Bayi Berdasarkan Penimbangan Bayi, Tempat Penimbangan Bayi dan Status
Gizi di ...... Kelurahan .....................................Tahun 2021
No Karakteristik Umur (Bulan) Jumlah Persentase
0-3 4-5 6-7 8-9 10-11 (%)
1 Penimbangan Bayi
a. Pernah .............. ........... .......... ........... .............. .............. ..............
b. Tidak pernah .............. ........... .......... ........... .............. .............. ..............

2 Tempat Penimbangan
Bayi
a. Rumah Sakit .............. ........... ........... ........... ........... ........... ...........
b. Puskesmas .............. ........... ........... ........... ........... ........... ...........
c. Polindes ............. ........... ........... ........... ........... ........... ...........
d. Pustu .............. .......... .......... .......... .......... .......... ..........
e. Posyandu .............. ........... ........... ........... ........... ........... ...........
f. Lainnya ............. ........... ........... ........... ........... ........... ...........
3 Status Gizi
a. Lebih .............. ........... ........... ........... .............. .............. ..............
b. Baik .............. ........... ........... ........... .............. .............. ..............
c. Kurang ............. ........... ........... .......... ............. ............. .............
d. Buruk ............ .......... ........... .......... .............. ............. .................

Jumlah Bayi ............ ........... ........... ........... ............ ............ .............

Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................


.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

4.5.4 Tabel Distribusi Umur Bayi Berdasarkan Tempat Pelayanan Kesehatan Jika Bayi Sakit, dan
Tenaga yang Memberikan Pelayanan Kesehatan di ...... Kelurahan .........................Tahun 2021
No Karakteristik Umur (Bulan) Jumlah Persentase
0-3 4-5 6-7 8-9 10-11 (%)
1 Tempat Pelayanan
Jika Bayi Sakit
a. Rumah Sakit .............. .............. ........... .............. .............. .............. ..............
b. Puskesmas .............. .............. ........... .............. .............. .............. ..............
c. Polindes ............. ............. ........... ............. ............. ............. .............
d. Pustu .............. .............. ........... .............. .............. .............. ..............
e. Posyandu .............. .............. ........... .............. .............. .............. ..............
f. Lainnya
2 Tenaga yang
Memberikan
Pelayanan Kesehatan
a. Dokter .............. .............. ........... .............. .............. ............. .............
b. Bidan ............. ............. .......... ............. ............. ............. .............
c. Perawat .............. .............. ........... .............. .............. .............. ..............
d. Dukun Bayi .............. .............. ........... .............. .............. .............. ..............
e. Lain-lain ............. ............. ........... ............. ............. ............. .............
Jumlah Bayi ............ ............ ........... ............ ............ ............ .............
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

d.6 BALITA (12-59 BULAN)


4.6.1 Tabel Distribusi Umur Balita Berdasarkan Kepemilikan Buku KIA/KMS, Penimbangan yang
Dilakukan, Tempat dan Frekwensi Penimbangan serta Status Gizi di ......
Kelurahan .........................Tahun 2021
No Karakteristik Umur (Bulan) Jumlah Persentase
12-35 36-59 (%)
1 Kepemilikan Buku KIA/KMS
a. Ya .................. ..................... ............... .....................
b. Tidak .............. ............... ............. ................
2 Melakukan Penimbangan
a. Ya .................. ..................... ............... .....................
b. Tidak .............. ........... ............ ...............
3 Tempat Balita ditimbang
a. Rumah Sakit .............. .............. .............. ..............
b. Puskesmas .............. .............. .............. ..............
c. Polindes ............. ............. ............. .............
d. Pustu .............. .............. .............. ..............
e. Posyandu .............. .............. .............. ..............
4 Frekwensi Penimbangan
a. ..... Kali .............. .............. .............. ..............
b. ..... Kali .............. .............. .............. ..............
c. ..... Kali ............. ............. ............. .............
5 Status Gizi
a. Lebih .............. .............. .............. ..............
b. Baik .............. .............. .............. ..............
c. Kurang ............. ............. ............. .............
d. Buruk .............. .............. .............. ..............
Jumlah Balita ............ ............ ............ .............
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
.............................................................................................................................................
4.6.2 Tabel Distribusi Umur Balita Berdasarkan Mendapat kapsul Vitamin A, Manfaat Vitamin A,
Pernah Tidaknya Imunisasi dan Lengkap Tidaknya Imunisasi di ...... Kelurahan ........Tahun 2021
No Karakteristik Umur (Bulan) Jumlah Persentase
12-35 36-60 (%)
1 Mendapat Kapsul Vitamin A
a. Ya
b. Tidak
2 Manfaat Kapsul Vitamin A
a. Ya
b. Tidak
3 Pernah Diimunisasi
a. Ya
b. Tidak
4 Lengkap Imunisasi dari yang
Pernah diimunisasi
a. Lengkap
b. Tidak Lengkap
Jumlah Balita ............ ............ ............ .............
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

d.7 ANAK PRA SEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12 Tahun)


4.7.1 Tabel Distribusi Umur Anak Berdasarkan Frekwensi Anak Mandi, Menggosok Gigi, Mencuci
Rambut dan Ganti Baju di ...... Kelurahan ........Tahun 2021
No Karakteristik Umur (Tahun) Jumlah Persentase
5-8 9-12 (%)
1 Frekwensi Anak Mandi
a. ≤ 2 Kali/hari .............. .............. .............. ..............
b. > 2 Kali/hari .............. .............. .............. ..............

2 Frekwensi Anak
Menggosok Gigi
a. ≤ 2 Kali/hari ............. ............ ........... ................
b. > 2 Kali/hari ............ ............ .......... ................
3 Frekwensi Mencuci
Rambut
a. ≤ 2 Kali/minggu .............. .............. .............. ..............
b. > 2 Kali/minggu .............. .............. .............. ..............

4 Frekwensi Ganti Baju


a. < 3 Kali/hari .............. .............. .............. ..............
b. ≥ 3 Kali/hari .............. .............. .............. ..............

Jumlah Anak ............ ............ ............ .............

4.7.2 Tabel Distribusi Umur Anak Prasekolah dan Usia Sekolah Berdasarkan BAK dalam sehari, Kondisi
Gigi Anak Saat Ini, Mencuci Tangan Sebelum dan Sesudah Makan dan Mencuci Tangan
Menggunakan Sabun di ...... Kelurahan .............................................Tahun 2021
No Karakteristik Umur (Tahun) Jumlah Persentase
5-8 9-12 (%)
1 BAK dalam Sehari
a. Selalu di kamar mandi .............. .............. .............. ..............
b. Disembarang tempat .............. .............. .............. ..............
c. Lain-lain
2 Kondisi Gigi Anak Saat ini
a. Bersih dan sehat
b. Berlubang dan hitam ............. ............ ........... ................
c. Bengkak dan berdarah ............ ............ .......... ................
3 Mencuci tangan sebelum
dan sesudah Makan
a. Pernah .............. .............. .............. ..............
b. Tidak Pernah .............. .............. .............. ..............
4 Mencuci tangan
menggunakan sabun .............. .............. .............. ..............
a. Ya .............. .............. .............. ..............
b. Tidak
5 Bermain menggunakan
alas kaki
a. Ya
b. Tidak
6 Kondisi anak saat 3 bulan
terakhir
a. Sehat
b. Sakit
Jumlah Anak ............ ............ ............ .............
Berdasarkan tabel di
atas ........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

d.8 REMAJA (13-20 TAHUN)


4.8.1 Tabel distribusi Remaja Berdasarkan Kegiatan yang Aktif Diikuti, Kebiasaan Merokok, Minum
Alkohol, Narkoba di RT...... Desa .....................................Tahun 2021
Karakteristik Umur (Tahun) Jumlah Persentase
13-14 15-16 17-18 19-20 (%)
Mengikuti Kegiatan di Luar
Sekolah
1. Aktif .............. .............. .............. .............. .............. ..............
2. Tidak Aktif .............. .............. .............. .............. .............. ..............

Kebiasaan Merokok
1. Ya .............. .............. .............. .............. .............. ..............
2. Tidak .............. .............. .............. .............. .............. ..............

Kebiasaan Minum Alkohol


1. Ya .............. .............. .............. .............. .............. ..............
2. Tidak .............. .............. .............. .............. .............. ..............

Menggunakan Narkoba
1. Ya .............. .............. .............. .............. .............. ..............
2. Tidak .............. .............. .............. .............. .............. ..............

Jumlah Remaja ............ ............ ........... ............ ............ .............

Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................


.............................................................................................................................................

d.9 DEWASA
4.9.1 Tabel distribusi Remaja Berdasarkan Kegiatan yang diikuti, kondisi daat ini di RT......
Desa .....................................Tahun 2021
Karakteristik Pria Wanita Jumlah Persentase
(%)
Kegiatan yang dilakukan
setelah lulus sekolah?
a. .............................. ..............
b. .............................. ..............
c. .............................
Kondisi saat ini?
a. Sehat ..............
b. Sakit ..............

Bila sakit, apa yang


dikeluhkan/diagnosa ..............
medisnya? ..............
a. ..................................
b. ...............................
c. ................................
Jumlah Remaja .............
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
.............................................................................................................................................

d.10 LANSIA (≥ 65 TAHUN)


d.10.1 Tabel distribusi Lansia Berdasarkan Penyakit yang Diderita, Jenis Penyakit dan Penanganan
Penyakit di RT...... Desa .....................................Tahun 2021
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
Penyakit yang diderita
1. Ada .............. ..............
2. Tidak Ada .............. ..............

Jenis Penyakit
1. ................................... .............. ..............
2. ................................... .............. ..............
3. ...................................
4. ...................................
Penggunaan Waktu Senggang Lansia di Rumah
1. Berkebun .............. ..............
2. Rekreasi .............. ..............
3. Senam .............. ..............
4. Lain-lain .............. ...............
Penanganan Penyakit
3. Sarana Medis .............. ..............
4. Non Medis .............. ..............
5. Diobati sendiri
Jumlah Remaja ............ .............
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
.............................................................................................................................................

4.10.2 Tabel distribusi Lansia Berdasarkan Keberadaan Posyandu Lansia dan Pemanfaatan Posyandu
Lansia di RT...... Desa .....................................Tahun 2021
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
Keberadaan Posyandu Lansia di Sekitar Tempat Tinggal
1. Ada .............. ..............
2. Tidak Ada .............. ..............

Pemanfaatan Posyandu Lansia


1. Rutin dikunjungi .............. ..............
2. Kadang-kadang .............. ..............
3. Tidak pernah .............. ..............
Jumlah Remaja ............ .............
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
.............................................................................................................................................

5. PENYAJIAN DATA KESEHATAN LINGKUNGAN


5.1 PERUMAHAN
5.1.1 Tabel distribusi Jenis Atap, Dinding, Lantai dan Rumah Tangga di......
Kelurahan ....................................Tahun 2021
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
Jenis Atap Rumah
1. Genting ........................ ........................
2. Seng ........................ ........................
3. Sirap ........................ ........................
4. Lain-lain ........................ ........................
Jenis Dinding Rumah
1. Tembok ........................ ........................
2. Kayu ........................ ........................
3. Bambu ........................ ........................
4. Lain-lain ........................ ........................
Jenis Lantai Rumah
1. Ubin/semen ........................ ........................
2. Kayu ........................ ........................
3. Tanah ........................ ........................
4. Lain-lain
Jenis Rumah
1. Permanen ........................ ........................
2. Semi Permanen ........................ ........................
3. Kayu ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................
5.1.2 Tabel distribusi Pencahayaan di Siang Hari, Alat Peneranggan di Malam Hari di RT......
Desa .......................................Tahun 2021
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
Pencahayaan di Siang Hari
1. Terang ........................ ........................
2. Agak Gelap ........................ ........................
3. Gelap ........................ ........................
Pencahayaan di Malam Hari
1. Listrik ........................ ........................
2. Petromak ........................ ........................
3. Lampu tempel ........................ ........................
4. Lain-lain ........................ ........................
Ventilasi Rumah
1. Ada ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................

5.1.3 Tabel distribusi Keberadaan Halaman/Pekarangan Rumah dan Pemanfaatan Halaman/Pekarangan


Rumah di RT...... Desa .......................................Tahun 2021
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
Keberadaan Halaman / Pekarangan Rumah
1. Ya ........................ ........................
2. Tidak ........................ ........................
Pemanfaatan Halaman / Pekarangan Rumah
1. Ya ........................ ........................
2. Tidak ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................

5.2 SISTEM PENYEDIAAN AIR BERSIH


5.2.1 Tabel distribusi Sumber Air Utama, Cara Pengolahan Air Minum Keluarga, Penampungan Air
Sementara dan Kondisi Tempat Penampungan Air Keluarga di RT...... Desa...............Tahun 2021
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
Sumber Air Untuk Masak/Minum
1. PDAM/Ledeng ........................ ........................
2. Air Tanah (sumur gali, sumur pompa ) ........................ ........................
3. Air Mineral ........................ ........................
4. Air Sungai ........................ ........................
Pengolahan Air Minum
1. Dimasak ........................ ........................
2. Kadang dimasak ........................ ........................
3. Tidak dimasak ........................ ........................
4. Lain-lain ........................ ........................
Tempat Penampungan Air Sementara
1. Bak/ Tower ........................ ........................
2. Ember ........................ ........................
3. Gentong ........................ ........................
4. Lain-lain ........................ ........................
Kondisi Tempat Penampungan Air
1. Tertutup ........................ ........................
2. Terbuka ........................ ........................
3. Lain-lain ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................

5.2.2 Tabel distribusi Kondisi Air, Sumber Air Mandi/ Mencuci, Dan Jarak Jamban Dengan Sumur
Keluarga di RT...... Desa .......................................Tahun 2021
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
Kondisi Air
1. Berwarna ........................ ........................
2. Berbau ........................ ........................
3. Berasa ........................ ........................
4. Tidak berwarna ........................ ........................
5. Tidak berbau
6. Tidak berasa
Sumber Air Mandi / Mencuci Keluarga
1. Pdam/ Ledeng ........................ ........................
2. Air Tanah (Sumur Gali, Sumur Pompa) ........................ ........................
3. Air Sungai ........................ ........................
Jarak Jamban dengan Septik Tank dengan Sumber Air
1. ≤ 10 meter
2. > 10 meter ........................ ........................
........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................

5.3 SISTEM PEMBUANGAN SAMPAH, AIR LIMBAH DAN KOTORAN


5.3.1 Tabel distribusi Cara Pembuangan Sampah, Keberadaan, Kondisi Dan Jarak Penampungan
Sampah Serta Cara Pembuangan Air di RT...... Desa .......................................Tahun 2021
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
Cara Pembuangan Sampah
1. Dikumpulkan dan diangkut petugas kebersihan ........................ ........................
2. Ditimbun ........................ ........................
3. Dibuat kompos ........................ ........................
4. Dibakar ........................ ........................
5. Dibuang keselokan/ sungai ........................ ........................
6. Dibuang sembarangan ........................ ........................
7. Lain-lain ........................ ........................
Keberadaan Penampungan Sampah Sementara
1. Ada ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Kondisi Tempat Penampungan Sampah Sementara
1. Terbuka ........................ ........................
2. Tertutup ........................ ........................
Jarak Tempat Penampungan Sampah Sementara
Dengan Rumah
1. < 5 meter ........................ ........................
2. ≥ 5 meter ........................ ........................
Cara Pembuangan Air Limbah / Dapur / Mandi
1. Saluran tertutup ....................... ........................
2. Saluran terbuka ........................ ........................
3. Tanpa saluran ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................

5.3.2 Tabel distribusi Kepemilikan Jamban di Rumah, Jenis Jamban dan Tempat Aktivitas BAB
Keluarga di RT...... Desa .......................................Tahun 2021
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
Kepemilikan jamban dirumah
1. Ada ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Jenis Jamban Yang Dimiliki
1. Leher angsa ........................ ........................
2. Plengsengan ........................ ........................
3. Cemplung ........................ ........................
Tempat Aktivitas BAB Anggota Keluarga
1. Jamban umum ........................ ........................
2. Jamban umum disungai ........................ ........................
3. Lain-lain ........................ ........................
Kondisi Jamban Dari Keluarga Memiliki Jamban
1. Bersih ........................ ........................
2. Kotor ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................

5.4 PENGELOLAAN HEWAN TERNAK


5.4.1 Tabel distribusi Kepemilikan Hewan Ternak di Rumah, Letak Kandang dan Kondisi Kandang di
RT...... Desa .......................................Tahun 2021
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
Kepemilikan Hewan Ternak di Rumah
1. Ya ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Letak Kandang
1. Dalam rumah ........................ ........................
2. Luar rumah ........................ ........................
Kondisi Kandang
1. Terawat ........................ ........................
2. Tidak Terawat ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
6. PENYAJIAN DATA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
6.1 Tabel distribusi Kebiasaan Merokok, Mencuci Tangan, Mandi dan Menyikat Gigi Keluarga di RT......
Desa .......................................Tahun 2021
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
Kebiasaan Merokok
1. Ada ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Kebiasaan Mencuci Tangan Sebelum Makan
1. Ya ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Mencuci Tangan Dengan Sabun
1. Ya ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Kebiasaan Mandi
1. < 2 Kali ........................ ........................
2. ≥ 2 Kali ........................ ........................
Kebiasaan Menyikat Gigi
1. < 2 Kali ........................ ........................
2. ≥ 2 Kali ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................

6.2 Tabel distribusi Kebiasaan Sarapan Pagi, Berolah Raga, Jenis Kegiatan Olah Raga dan Kebiasaan
Mengunjungi Tempat Rekreasi Keluarga di RT...... Desa .......................................Tahun 2021
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
Kebiasaan Sarapan Pagi
1. Ya ........................ ........................
2. Kadang-kadang ........................ ........................
3. Tidak ada
Kebiasaan Berolah Raga
1. Ya ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Jenis Kegiatan Olah Raga yang dilakukan Keluarga
1. Volly Ball
2. Sepak Bola ........................ ........................
3. Senam ........................ ........................
4. Badminton ........................ ........................
5. Lari Pagi ........................ ........................
6. Lain-lain ........................ ........................
........................ ........................
Kebiasaan Mengunjungi Tempat Rekreasi
1. Ya ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Cara pengolahan sayur sebelum di masak
a. Dipotong baru di cuci
b. Dicuci baru di potong
Cara keluarga menyajikan makanan
a. Tertutup
b. Terbuka
Kebiasaan keluarga menggantung pakaian?
a. Ada
b. Tidak ada
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
..................................................................................................................................................
RENCANA ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA

No Tujuan Kriteria Evaluasi


Intervensi
Dx Umum Khusus Kriteria Standar
1

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA

No Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi


Dx Kebidanan
1 1. Struktur

2. Proses

3. Hasil

2 1. Struktur

2. Proses

3. Hasil