KUISIONER

1 Nama Lengkap

2 Umur

3 Jenis Kelamin L / P

4 Jumlah Keluarga

5 Pendidikan SD / SMP / SMA / S1 / S2

terakhir
6 Luas lahan …………….

7 Pengalaman …………… Tahun

bertani/ lama
bertani
8 Tanaman saat ini

9 Apakah pernah Ya Tidak Jika Ya sebutkan_________________

menanam
tanaman lain?
10 Sumber A. Waduk B. Tadah Hujan C. Sungai D. Diesel/pompa
pengairan
11 Hasil panen …………………. ton

12 Biaya______ Nama Jumlah Harga Per Kg

A. Benih A______________ ________ Kg Rp._________
B. Pupuk B1 Urea ________ Kg Rp._________
B2 ZA ________ Kg Rp._________
B3 Phonska ________ Kg Rp._________
B4_____________ ________ Kg Rp._________
B5_____________ ________ Kg Rp._________
B6_____________ ________ Kg Rp._________

C. Pestisida
C1_____________ ________ Kg Rp._________
C2_____________ ________ Kg Rp._________
C3_____________ ________ Kg Rp._________
C4_____________ ________ Kg Rp._________

1
KUISIONER

D. Tenaga Kerja Bagian Jumlah HOK

D1 Olah tanah ________ Orang Rp._________
D2 Tanam ________ Orang Rp._________
D3 semprot pestisida _______Orang Rp._________
D4. Cabut rumput ______ Orang Rp._________
D5 Menyebar pupuk ______ Orang Rp_________
E. Pengairan
*D6 Pemanenan ______ Orang Rp._________
*D7 Bawon ______ Orang _________ Kg
F. Pengemasan
Nama Biaya Jumlah Harga
E1 _________ ______ ____ Rp._________
E2 _________ ______ _____ Rp._________
F1 kantong/Sak _________ Pcs Rp._________
F2 Tali raffia __________Pcs Rp._________
13 Alat pertanian Nama Alat Jumlah Umur Alat
yang dimiliki
A. Cangkul ……….. ………….. Tahun/bulan
B. Sabit ……….. …………. Tahun/bulan
C. Gancu ……….. …………. Tahun/bulan
D. Tangki Semprot ……….. …………. Tahun/bulan
E. Jarum Jahit ……….. …………. Tahun/Bulan
F. _________ ________ ________ Tahun/Bulan
G. _________ ________ ________ Tahun/Bulan
H. _________ ________ ________ Tahun/Bulan

14 Mesin pertanian Nama Mesin Jumlah Umur Mesin

yang dimiliki
I. Traktor ……….. ………….. Tahun/bulan
J. Combi ……….. …………. Tahun/bulan
K. Diesel ……….. …………. Tahun/bulan
L. ---------------- ……….. …………. Tahun/bulan
M. --------------- ……….. …………. Tahun/Bulan
14 Jenis A. Pribadi B. Pinjam Bank________(Nama bank)
Pembiayaan

2
KUISIONER

15 Harga Jual Rp…………….. Per Kg * Basah / Kering

gabah

No Aktivitas Yang berperan

Suami Istri
Produktif

1 Mengolah lahan/Membajak sawah

2 Menebar benih/Tandur

3 Mencabut rumput/dadak

4 Menyemprot pestisida

5 Menaburkan pupuk

6 Memasang jaring/menunggu burung disawah

7 Memanen Padi

Reproduktif
1 Memasak

2 Membersihkan rumah

3 Mengasuh anak

4 Mencari kayu bakar

5 Mencuci pakaian

6 Berbelanja kebutuhan pokok

Sosial Kemasyarakatan
1 Yasinan

2 Tahlilan

3 Buwuh/Mbecek

4 Rewang

3
KUISIONER

5 Soyo/gotong royong/Kerja bakti

6 Arisan

7 Kenduren

No Pertanyaan sederhana Jawaban

1. Apakah saat ini kesulitan mencari buruh tani? Ya Tidak

2. Lebih hemat mana, buruh tani atau mesin? A. Buruh tani

B. Mesin
C. Sama saja
3. Apakah anda mencari buruh tani diluar Ya Tidak
desa/kecamatan?
4. Apakah dalam memberi upah buruh tani dalam desa Ya Tidak
dan luar desa/kecamatan berbeda?
5. Apakah sudah ada asuransi tani? Sudah Belum

6. Apakah anda menggunakan APD dalam menyemprot Ya Tidak

pestisida?
7. Apakah anda memiliki BPJS/KIS? Punya Tidak

8. Apakah anda penerima bantuan sosial? Ya____ Tidak

o BPNT (Sembako)
o BST Kemensos
o BLT DD
o Bantuan daerah
o PKH
9.