Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
Jurnal Akademi Psikiatri Konsultasi-Penghubung 2021: 62:634–644
ª.Akademi Psikiatri Konsultasi-Penghubung 2021. Diterbitkan oleh Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
Tinjauan Literatur dengan Laporan Kasus Ilustratif
Sindrom Vasokonstriksi Serebral Reversibel
Terkait Dengan Fluoxetine
Tessa Manning, MD, Christine Bartow, LAKUKAN, Michael Dunlap, LAKUKAN, FAAP,
Robin Kiehl, MD, Hilary Kneale, DO, Ashley Walker, MD
Latar belakang:Sindrom vasokonstriksi serebral reversibel
(RCVS) adalah sindrom neurologis yang semakin dikenal
yang biasanya muncul dengan sakit kepala parah. Etiologi
yang diusulkan adalah penyempitan arteri serebral
sementara dan segmental, yang pada kasus yang parah
dapat menyebabkan iskemia serebral. Beberapa laporan
kasus telah diidentifikasi terkait penggunaan obat
serotonergik dengan sindrom ini.Objektif: Sebuah tinjauan
literatur yang menjelaskan RCVS pada pasien yang
memakai inhibitor reuptake serotonin selektif dan obat
serotonergik lainnya dirangkum. Laporan ini juga
menjelaskan kasus seorang wanita 32 tahun dengan
riwayat psikiatri yang rumit didiagnosis dengan RCVS yang
disajikan dengan iskemia serebral progresif meskipun
intervensi medis intensif. Perkembangan iskemik tidak
berhenti sampai pengobatan rumah fluoxetine diakui
sebagai kemungkinan etiologi dan dihentikan. Manajemen
psikiatri pasien ini dijelaskan setelah fluoxetine dihentikan.
Perawatan psikiatri potensial lainnya untuk pasien dengan
Kata kunci:sindrom vasokonstriksi serebral reversibel, fluoxetine, sakit kepala, iskemia, stroke, SSRI, serotonin,
RCVS.
PENGANTAR
Sindrom vasokonstriksi serebral reversibel (RCVS) meliputi
sekelompok gangguan yang memiliki ciri khas
penyempitan arteri serebral yang tiba-tiba dan multifokal
yang berbalik dalam waktu 3 bulan setelah onset. Sakit
kepala "thunderclap" yang intens, tiba-tiba, dan berulang
adalah fitur utama, sementara stroke dan defisit
neurologis fokal mungkin ada atau tidak ada.1-4Secara
historis, RCVS memiliki banyak nama, termasuk Call-
634 Jurnal Akademi Konsultasi-Penghubung Psikiatri 62:6, November/Desember 2021
sejarah RCVS dibahas.Metode:Pencarian literatur
dilakukan menggunakan PubMed dengan kata kunci
berikut: antidepresan, inhibitor reuptake serotonin
selektif, serotonin, fluoxetine, sindrom vasokonstriksi
serebral reversibel, RCVS, dan sindrom Call-Fleming.
Hasil:Lima belas pasien diidentifikasi memiliki RCVS
dengan penggunaan obat serotonergik dari 10 laporan
kasus yang diterbitkan antara tahun 2002 dan 2019.
Kesimpulan:Penting bagi psikiater untuk mengenali
sindrom RCVS pada pasien dengan sakit kepala dan
iskemia karena kemungkinan sindrom ini menjadi
komplikasi yang jarang tetapi iatrogenik dari kelas
pengobatan psikiatri umum. Selain itu, identifikasi
pengobatan alternatif yang aman untuk pasien dengan
penyakit kejiwaan yang seharusnya menjadi kandidat
obat serotonergik merupakan pertimbangan penting
bagi individu yang terkena gangguan ini.
(Journal of the Academy of Consultation-Liaison
Psychiatry 2021; 62:634–644)
Diterima 14 Februari 2021; direvisi 28 Juni 2021; diterima 29 Juli
2021. Dari Departemen Psikiatri (TM, RK, AW), Fakultas Kedokteran
Komunitas Universitas Oklahoma, Tulsa, OK; Departemen Psikiatri
(CB), Universitas Texas di AustinDell Medical Center, Austin, TX;
Departemen Psikiatri (MD), Pusat Medis Universitas Duke,
Durham, NC; Klinik Warren Neurologi (HK), Tulsa, OK. Kirim
permintaan korespondensi dan cetak ulang ke Tessa Manning,
MD, Asisten Profesor Departemen Psikiatri Fakultas Kedokteran
Komunitas Universitas Oklahoma, 4502 E 41stSt, Tulsa, OK 74135;
surel:Tessa-Manning@ouhsc.edu
ª.Akademi Psikiatri Konsultasi-Penghubung 2021. Diterbitkan oleh Elsevier Inc.
Semua hak dilindungi undang-undang.
 Manningdkk.

TABEL 1. Obat pencetus, obat-obatan, dan kondisi yang terkait dengan RCVS
Spontan: Sakit kepala petir primer, sakit kepala terkait aktivitas seksual, sakit kepala petir terkait mandi, batuk primer
sakit kepala, migrain, sakit kepala aktivitas
jinak Zat vasoaktif
Obat serotonergik: SSRI, SNRI, MAOI, triptans, opiat
Psikoaktif: clonazepam, mirtazapine, bupropion Antibiotik:
linezolid
Antiemetik: ondansetron, granisetron, metoclopramide
Imunosupresan: tacrolimus, cyclophosphamide, interferon-A
Dekongestan: fenilpropanolamine, pseudoefedrin, efedrin
Rekreasi: ganja, patch nikotin, amfetamin, kokain, ekstasi, LSD, etanol Herbal:
ginseng, licorice, St. John's wort
Ergot/turunan: ergotamine, lisuride, bromocriptine, methergine
Lainnya: epinefrin, indometasin, pil kontrasepsi oral, keracunan fenitoin
Patologi hematologi atau paparan produk: eritropoietin, imunoglobulin intravena, transfusi sel darah merah, porfiria,
anemia hemolitik mikroangiopati.
Kehamilan: angiopati postpartum, nifas dini, eklampsia, preeklamsia
Kardiovaskular: aneurisma intrakranial yang tidak pecah, displasia fibromuskular, endarterektomi pasca-karotis, diseksi arteri serviks, vaskular
displasia, hematoma subdural tulang belakang
Intrakranial: hipotensi cairan serebrospinal, perdarahan subarachnoid, perdarahan intraserebral, bedah saraf, trauma kepala
Lainnya: hiperkalsemia, pheochromocytoma, tumor karsinoid bronkial, tumor glomus, disrefleksia otonom

LSD = dietilamid asam lisergat; MAOI = inhibitor monoamine oksidase; RCVS = sindrom vasokonstriksi serebral reversibel; SNRI =
inhibitor reuptake serotonin-norepinefrin; SSRI = inhibitor reuptake serotonin selektif.
Tabel diadaptasi dari referensi:1-3,6–9.

Sindrom Fleming, angiitis migrain atau vasospasme,
angiitis atau angiopati serebral postpartum, dan arteritis
serebral yang diinduksi obat. Namun, RCVS baru-baru ini
dianggap sebagai istilah pemersatu oleh konsensus para
ahli.2
Pemahaman menyeluruh tentang patofisiologi
definitif RCVS masih kurang.5Namun, banyak etiologi telah
diusulkan dan umumnya dianggap karena gangguan
dalam kontrol tonus vaskular karena disfungsi endotel
atau stimulasi simpatis yang berlebihan. Meskipun RCVS
sering terjadi tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi,
beberapa faktor risiko telah dijelaskan, termasuk
kehamilan dan periode peripartum, krisis hipertensi
sementara, obat-obatan tertentu dan obat-obatan
terlarang, dan tumor yang mensekresi katekolamin.Tabel
1).1-3,6–9Obat-obatan yang digunakan oleh berbagai
spesialis, termasuk psikiater, telah terlibat dalam
diagnosis RCVS,khususnyamereka dengan peningkatan
aktivitas serotonergik. Dalam studi prospektif dari 67
pasien dengan RCVS, penggunaan obat vasoaktif
menyumbang 55% kasus. 3 obat vasoaktif yang paling
umum adalah ganja (30%), inhibitor reuptake serotonin
selektif (SSRI) (19%), dan dekongestan hidung yang dijual
bebas (12%). Studi ini juga menunjukkan bahwa 31% kasus
memiliki diagnosis komorbiditas kecemasan atau depresi.
10
Tidak ada kriteria diagnostik yang diterima secara
universal saat ini, meskipun beberapa telah diusulkan.
Kriteria diagnostik yang paling umum digunakan meliputi
(1) sakit kepala akut dan berat dengan atau tanpa defisit
fokal atau kejang, (2) perjalanan unifasik tanpa gejala baru
lebih dari satu bulan setelah onset klinis, (3) vasokonstriksi
segmental arteri serebral yang ditunjukkan oleh indirek
(magnetik). pencitraan resonansi atau computed
tomography) atau kateterisasi langsung, (4) tidak ada
bukti perdarahan subarachnoid aneurisma, (5) CSF normal
atau mendekati normal, dan (6) normalisasi lengkap atau
substansial arteri yang ditunjukkan oleh angiografi tidak
langsung atau langsung lanjutan dalam 2 bulan.11Baru-
baru ini, skor kriteria diagnostik termasuk faktor sakit
kepala thunderclap berulang atau tunggal, keterlibatan
arteri karotis intrakranial, pemicu vasokonstriksi, jenis
kelamin perempuan, dan adanya perdarahan
subarachnoid menunjukkan spesifisitas 99% dan
sensitivitas 90% dalam diagnosis RCVS.12
Mengonfirmasi diagnosis RCVS seringkali
menantang karena sifat dinamis dari fitur klinis dan
radiologis terkait. Diagnosis banding RCVS mencakup
kondisi yang terkait dengan sakit kepala thunderclap
dan kondisi yang menyebabkan penyempitan arteri
serebral, seperti aterosklerosis intrakranial dan
vaskulitis serebral.2Seorang pasien melaporkan “the

Jurnal Akademi Konsultasi-Penghubung Psikiatri 62:6, November/Desember 2021 635

RCVS Terkait Dengan Fluoxetine
sakit kepala terburuk dalam hidup saya” juga harus dievaluasi
untuk perdarahan subarachnoid, trombosis sinus vena
sentralis, dan hipertensi intrakranial.1Oleh karena itu,
kecurigaan klinis yang tinggi terhadap RCVS harus didukung
dan dikonfirmasi oleh neuroimaging dan pemeriksaan medis.
Computed tomography otak yang tidak ditingkatkan harus
dilakukan untuk menyingkirkan perdarahan otak
subarachnoid atau parenkim. Computed tomography
angiogram otak juga harus segera diperoleh.6Jika hasil
computed tomography tidak menunjukkan temuan akut,
pungsi lumbal harus dilakukan untuk menyingkirkan
perdarahan subarachnoid dan kondisi inflamasi seperti infeksi
atau vaskulitis. Jika studi pungsi lumbal tidak memberikan
kejelasan diagnostik, neuroimaging tambahan termasuk
pencitraan resonansi magnetik dan angiografi resonansi
magnetik dapat diperoleh untuk mengidentifikasi lesi
parenkim untuk membantu atau menyangkal diagnosis.13
Diagnosis RCVS didukung oleh pola "string of beads" dari
vasokonstriksi pada angiogram computed tomography
serebral, hasil normal pada analisis cairan serebrospinal, dan
mengesampingkan penyebab lain dari sakit kepala parah
mendadak.2Doppler transkranial memiliki sensitivitas yang
jauh lebih rendah untuk diagnosis awal tetapi dapat berguna
untuk evaluasi tindak lanjut jika sebelumnya ditemukan
vasokonstriksi. Angiografi resonansi magnetik, angiogram
computed tomography, atau doppler transkranial dapat
digunakan dalam tindak lanjut untuk mengkonfirmasi resolusi
vasokonstriksi setelah resolusi gejala klinis.6
Pengobatan RCVS bersifat empiris dan meliputi
identifikasi dini, analgesia, tirah baring, observasi, eliminasi
faktor pencetus, dan pemberian calcium channel blocker.
Untungnya, kebanyakan kasus mengikuti kursus yang
terbatas sendiri dan menanggapi manajemen konservatif.3
Glukokortikoid telah digunakan sendiri atau bersama dengan
penghambat saluran kalsium, seringkali karena
ketidakpastian diagnostik dan ketakutan akan hilangnya
angiitis primer pada sistem saraf pusat. Namun, penelitian
terbaru menemukan bahwa pasien dengan RCVS yang
diberikan glukokortikoid memiliki hasil yang lebih buruk. Oleh
karena itu, konsensus ahli saat ini adalah bahwa steroid harus
dihindari pada pasien ini dan oleh karena itu membuat
diagnosis yang cepat dan akurat sangat penting.14
RCVS tidak pasti menyebabkan gangguan fungsi dan
hasil dalam banyak kasus menguntungkan. Meskipun
sepertiga hingga setengah pasien dapat mengalami
stroke, lebih dari 90% memiliki hasil klinis yang jinak
dengan gejala yang hilang selama beberapa minggu.2,10
Namun, lebih dari 50% pasien akan mengalami
636 Jurnal Akademi Konsultasi-Penghubung Psikiatri 62:6, November/Desember 2021
sakit kepala berkelanjutan bertahun-tahun setelah onset RCVS awal.5
Literatur tentang topik kekambuhan terbatas tetapi
mencakup beberapa studi RCVS prospektif. Dalam satu
laporan, sekitar 10 dari 172 pasien (5,6%) ditemukan memiliki
episode berulang RCVS, meskipun tidak satu pun dari kasus
berulang ini mengakibatkan gejala sisa permanen. Juga dalam
penelitian ini, hanya satu pasien yang mengalami
kekambuhan ketiga RCVS. Faktor independen yang ditemukan
terkait dengan kekambuhan RCVS termasuk riwayat migrain
dan berolahraga sebagai pemicu sakit kepala thunderclap
selama episode awal RCVS.15
Literatur juga memprediksi bahwa penghindaran zat
vasoaktif, termasuk obat adrenergik dan serotonergik,
akan menghasilkan penurunan yang signifikan dalam
kekambuhan.16Riwayat kecemasan atau depresi
tampaknya tidak mempengaruhi pasien untuk episode
tambahan RCVS.15
Fluoxetine mungkin adalah SSRI yang paling banyak diteliti
dan paling terkenal yang digunakan oleh psikiater, ahli saraf,
dokter perawatan primer, dan spesialis kesehatan mental lainnya.
Kami menyajikan kasus RCVS yang terkait dengan penggunaan
fluoxetine.
VIGNET KASUS
Nona V, wanita 32 tahun dengan riwayat gangguan
depresi mayor, gangguan kepribadian ambang,
gangguan kecemasan umum, hipertensi,
dislipidemia, obesitas, dan diabetes mellitus tipe 2,
datang ke unit gawat darurat selama 2 bulan
intermiten tapi sakit kepala yang memburuk dan 2
minggu vertigo, penglihatan kabur, dan kelemahan
sisi kiri. Dia memiliki riwayat psikiatri yang rumit
termasuk beberapa rawat inap, upaya bunuh diri,
dan terapi electroconvulsive sebelumnya. Dia diberi
resep fluoxetine 40 mg setiap hari dan lorazepam
0,5 mg sesuai kebutuhan untuk kecemasan, yang
telah dia konsumsi selama 2 tahun, dan aktif dalam
psikoterapi. Obat rumahan lainnya termasuk aspirin,
atorvastatin, liraglutide, lisinopril, metformin, dan
omeprazole. Tidak ada riwayat pribadi
penyalahgunaan zat. Riwayat keluarga termasuk
seorang ibu dengan depresi.
Pencitraan resonansi magnetik otak menunjukkan
fokus kecil infark di hipokampus kanan. Computed
tomography angiogram kepala/leher, ekokardiogram,
computed tomography venogram,
electroencephalogram, dan panel hiperkoagulasi

semua biasa-biasa saja. Tekanan darah meningkat menjadi
188/103 mm Hg, HbA1c adalah 9,9% (normal ,6,4%), dan
kolesterol LDL adalah 97 mg/dL (normal 62-129 mg/dL).
Setelah 4 hari dia dipulangkan ke rumah dengan monitor
Holter dan melanjutkan pengobatan di rumah bersama
dengan clopidogrel yang dimulai di rumah sakit.
Namun, suatu hari setelah keluar, dia tiba-tiba
mengalami mati rasa dan kelemahan di seluruh sisi kiri
tubuhnya. Pemeriksaan fisik menunjukkan penurunan sensasi
pada sisi kiri dan kelemahan halus pada pergelangan tangan
kiri dan genggaman tangan. Pencitraan resonansi magnetik
berulang otak menunjukkan perkembangan cedera iskemik di
beberapa wilayah vaskular termasuk corpus callosum kanan,
lobus temporal-oksipital kanan, dan lobus parietal kanan. Tes
laboratorium normal termasuk hormon perangsang tiroid,
skrining antibodi antinuklear, protein C-reaktif, mutasi gen
metilenatetrahidrofolat reduktase, dan studi CSF. Angiogram
serebral menunjukkan manik-manik pembuluh darah yang
luas dan penyempitan konsentris yang menyebar.
Diagnosis banding iskemia pada saat ini termasuk
vaskulitis sistem saraf pusat dan RCVS. Perawatan
termasuk steroid dosis tinggi, imunoglobulin intravena,
rituximab, dan nimodipine. Namun, dia terus
mengalami perkembangan iskemia yang dikonfirmasi
oleh studi pencitraan berulang. Biopsi otak
menunjukkan jaringan otak kortikal jinak dan jaringan
vaskular tanpa bukti peradangan, deposisi amiloid,
atau vaskulitis. Pembacaan sonografi transkranial serial
kemudian menunjukkan peningkatan kecepatan aliran
darah. Menggabungkan ini dengan temuan
sebelumnya pada angiogram serebral dan biopsi otak
negatif, diagnosis akhir adalah RCVS. Dispekulasikan
bahwa obat rumahan fluoxetine bisa menjadi pencetus
dan kemudian dihentikan. Selanjutnya, tidak ada
perkembangan lebih lanjut dari gejala.
Dia kemudian memasuki program rehabilitasi fisik untuk
defisit neurologis residual termasuk kelemahan sisi kiri dan
gangguan pemrosesan kognitif. Layanan penghubung
konsultasi psikiatri diminta untuk menilai gejala depresi yang
memburuk sejak menghentikan fluoxetine. Dia melaporkan
peningkatan stabilitas suasana hati ketika mengambil lithium
di masa lalu dan setuju untuk percobaan ulang. Litium dititrasi
hingga 900 mg setiap hari dengan toleransi dan respons yang
baik, dengan tingkat pelepasan 0,4 mmol/L. Tercatat bahwa
psikiater rawat jalan memulai lamotrigin tambahan setelah
keluar. Dia tidak mengalami sakit kepala lebih lanjut atau
perkembangan infark serebral pada 6 bulan tindak lanjut.
Jurnal Akademi Konsultasi-Penghubung Psikiatri 62:6, November/Desember 2021
Manningdkk.
DISKUSI
Mendiagnosis RCVS dapat menjadi tantangan mengingat
banyaknya kemungkinan sindrom neurologis yang terkait
dengan iskemia serebral. Perubahan vaskular pada
angiografi di RCVS dapat meningkatkan kekhawatiran
untuk kondisi arteri lainnya, termasuk aterosklerosis
intrakranial dan vaskulitis. Komplikasi kasus ini adalah
riwayat beberapa faktor risiko kardiovaskular, termasuk
hipertensi yang tidak terkontrol dan diabetes mellitus.
Selain itu, dia telah menggunakan fluoxetine selama
bertahun-tahun sebelum serangan akut RCVS; tidak jelas
mengapa dia tiba-tiba bereaksi terhadap obat ini setelah
sekian lama.
Efek vasokonstriksi serotonin (5-hydroxytryptamine) pada
pembuluh darah otak didokumentasikan dengan baik. Efek
Serotonin pertama kali dijelaskan pada tahun 1896, namun
butuh setengah abad lagi untuk mengisolasi dan memurnikan
molekul tersebut.17,18Serotonin kemudian terbukti dilepaskan
dari trombosit ketika pembuluh darah pecah dan karena itu
dianggap memainkan peran patogen dalam vasokonstriksi
serebral setelah aneurisma intrakranial pecah.19
Selanjutnya, sebuah studi tahun 1962 yang melibatkan injeksi
langsung serotonin ke dalam arteri karotis monyet
menunjukkan peningkatan tekanan perfusi serebral yang
signifikan dan penyempitan 50% dari arteri karotis interna.20
Baik reseptor 5-hydroxytryptamine 1B dan 5-
hydroxytryptamine 2A terdapat pada sel otot polos di
pembuluh darah perifer dan serebral dan diperkirakan
memediasi vasokonstriksi yang diinduksi serotonin.17
Untuk mengeksplorasi kemungkinan hubungan antara
pengembangan RCVS dan antidepresan, pencarian literatur
dilakukan menggunakan PubMed dengan kata kunci berikut:
antidepresan, SSRI, serotonin, fluoxetine, sindrom
vasokonstriksi serebral reversibel, RCVS, dan sindrom Call-
Fleming. Sepuluh laporan kasus diidentifikasi dan diterbitkan
antara tahun 2002 dan 2019. Lima belas pasien diidentifikasi
memiliki RCVS dengan penggunaan obat serotonergik yang
terkait. Hasil pencarian ini dirangkum dalamMeja 2. Hasilnya
menunjukkan beberapa kasus yang menghubungkan RCVS
dan penggunaan obat antidepresan termasuk SSRI, inhibitor
reuptake serotoninnorepinefrin, inhibitor monoamine
oksidase, dan vortioxetine. Lamanya penggunaan obat
serotonergik tidak tampak jelas terkait dengan
perkembangan RCVS karena satu pasien didokumentasikan
telah menggunakan antidepresan selama satu tahun,
sementara yang lain telah memulai SSRI dalam beberapa hari
setelah perkembangan gejala. Yang mengkhawatirkan, 2
kasus terlibat
637
RCVS Terkait Dengan Fluoxetine

MEJA 2. Laporan kasus RCVS yang terkait dengan obat antidepresan dan serotonergik
Sabar Riwayat kesehatan Antidepresan dan Gejala dan garis waktu RCVS Faktor rumit yang menonjol
informasi kronologi
45 tahun Sakit kepala sebelah, Escitalopram 10 mg Disajikan dengan sakit kepala thunderclap, Trauma kepala karena kecelakaan 3
Perempuan21 katup mitral harian – tidak ditentukan kebingungan, demam intermiten, dan minggu sebelumnya
penggantian, aorta linimasa perdarahan subarachnoid. membutuhkan pengobatan
penggantian katup, Didiagnosis dengan sindrom serotonin pada dengan obat nyeri narkotika.
kronis hari 14 dengan MRI menunjukkan Skrining obat urin positif
antikoagulasi infark parietooccipital. untuk ganja.
Escitalopram dihentikan.
Perkembangan menjadi koma dengan MRI menunjukkan
infark iskemik bihemisfer dengan edema
dan pergeseran garis tengah.
Pasien meninggal.
57 tahun Gangguan penggunaan opioid Mirtazapin 15 mg Disajikan dengan pusing selama 4 hari dengan Buprenorfin 8 mg 3 kali
Perempuan21 pada buprenorfin setiap hari, bupropion berkembang menjadi kebingungan akut, sehari-hari

200 mg dua kali sehari, kejang, dan tidak responsif.

citalopram 60 mg Pasien didiagnosis dengan sindrom serotonin
sehari-hari dengan MRI menunjukkan infark
Semua dengan tidak ditentukan parietal. Antidepresan berhenti dan
linimasa. siproheptadin dimulai. Hemiparesis sisa
pada 12 hari. Perbaikan gejala dan tidak
ada kekambuhan
pada 3 bulan.
28 tahun Siklus menstruasi Citalopram 20 mg – Disajikan dengan sakit kepala thunderclap dan desogestrel 0,15 mg setiap
Perempuan22 kelainan diambil kurang dari mual, dievaluasi di UGD, dimulai dengan hari, etinil estradiol 0,03 mg
14 hari citalopram untuk gejala depresi dan sehari-hari

dipulangkan ke rumah.
Tujuh hari kemudian berkembang ke kiri
hemiparesis, hipestesia, dan
kelumpuhan wajah.
Citalopram dihentikan. Peningkatan bertahap
dicatat pada pengulangan
pencitraan pada 4-7 minggu. Disajikan dengan
46 tahun Sakit kepala sebelah, Sertraline 50 mg 3 sakit kepala thunderclap, Dekstrometorfan diambil 2
Perempuan23 asma kali sehari – diminum mual, dan pandangan kabur. Progresi menjadi hari untuk infeksi saluran
selama 3 bulan, kehilangan penglihatan dan disartria. Sertraline pernapasan atas virus
trazodon 50 mg dan dekstrometorfan
setiap malam – akhirnya dihentikan dengan resolusi
tidak ditentukan gejala pada 7 hari.
linimasa,
klonazepam –
tidak ditentukan

linimasa
45 tahun Migrain, obesitas Paroksetin 40 mg
Perempuan23 setiap hari – diminum
selama 4 bulan,
klonazepam 0,25 mg
dua kali sehari -
waktu yang tidak ditentukan
34 tahun Sakit kepala ringan Sumatriptan 6 mg –
pria23 digunakan untuk sakit kepala
pada hari 1 dan hari 4
Disajikan dengan sakit kepala thunderclap, Dekstrometorfan 10 mg
mual. dan pseudoefedrin 30
Tiga minggu kemudian berkembang menjadi tangan kiri mg diminum satu jam
kejanggalan dan dibawa ke rumah sakit. sebelum masuk.
Paroxetine dihentikan dengan gejala Kemungkinan tumor karsinoid
resolusi beberapa hari kemudian. dihapus dari ruang subhilar
Pasien mulai menggunakan mirtazapine 4 bulan kiri, serotonin negatif.
kemudian dengan sakit kepala onset baru yang
sembuh setelah penghentian mirtazapine.
Disajikan dengan 4 hari berulang
sakit kepala.
Perkembangan ke kejang umum dengan
beberapa lesi iskemik ditemukan pada MRI.
Gejala sembuh satu minggu kemudian.

638 Jurnal Akademi Konsultasi-Penghubung Psikiatri 62:6, November/Desember 2021

 Manningdkk.

MEJA 2. (Lanjutan)
Sabar Riwayat kesehatan Antidepresan dan Gejala dan garis waktu RCVS Faktor rumit yang menonjol
informasi kronologi
48 tahun tranylcypromine 70 Disajikan dengan serangan mendadak yang parah
Perempuan24 mg – tidak ditentukan sakit kepala oksipital dan mual. Perdarahan
linimasa subarachnoid frontal ditunjukkan
pada CT-scan.
Penyempitan segmental terlihat pada
angiografi.
Tidak ada dokumentasi tentang resolusi atau tindak lanjut
ke atas.

55 tahun Fenelzin 90 mg – Disajikan dengan paresis sementara kanan

Perempuan24 mulai "baru-baru ini," tangan diikuti oleh hemiparesis
penggunaan sebelumnya sisi kanan.
beberapa SSRI, Perdarahan subarachnoid bifrontal ditunjukkan
obat SNRI pada CT.
Penyempitan segmental terlihat pada
angiografi.
Tidak ada dokumentasi tentang resolusi atau tindak lanjut
ke atas.

41 tahun hipotiroidisme, Paroksetin 30 mg – Disajikan dengan sakit kepala berdenyut vertex

Perempuan25 penggunaan ganja tidak ditentukan
linimasa
45 tahun Venlafaxine 300 mg
Perempuan25 setiap hari – diambil
selama satu tahun
selama 3 minggu sebelum masuk. Ekstremitas
kiri atas dan bawah berkembang
kelemahan dan mati rasa dan gangguan
penglihatan.
Oksipital bilateral dan frontoparietal kanan
infark pada MRI.
Paroxetine dihentikan dengan gejala
perbaikan 6 hari kemudian. Disajikan dengan
sakit kepala sedang selama 7 Vicoprofen 3 tab setiap hari
hari dengan perkembangan kelemahan
ekstremitas bawah kiri.
MRI mengungkapkan infark parasagital
bilateral. Venlafaxine dihentikan.
Ulangi pencitraan ditingkatkan pada 3 minggu.
Kelemahan sisa membaik pada 6 bulan
dengan tidak ada kekambuhan.

20 tahun Vortioksetin 20 mg Disajikan dengan denyutan bilateral

Perempuan26 setiap hari – diminum selama sakit kepala, mual, muntah, fotofobia,
7 minggu kebingungan, dan disartria. CT angiogram
menunjukkan "manik-manik pada tali."
Vortioxetine dihentikan.
Ulangi pencitraan pada 8 minggu menunjukkan selesai
resolusi dengan perbaikan klinis. Pasien dengan
pengobatan berkelanjutan menggunakan
bupropion dan terapi perilaku kognitif,
tidak ada kekambuhan RCVS Disajikan
55 tahun Kanker payudara Venlafaxine dengan onset tiba-tiba oksipital
Perempuan27 dosis tidak ditentukan sakit kepala dan amnesia anterograde.
setiap hari – diminum "Manik-manik pada tali" diidentifikasi pada
selama beberapa bulan angiogram.
Venlafaxine dihentikan.
Defisit pencarian kata sisa ringan pada 9 dan
12 bulan, tidak ada kekambuhan.

perkembangan sindrom serotonin dengan satu pasien akhirnya eskalasi atau penghentian agen antidepresan. Setiap
berkembang menjadi koma dan kematian. Untungnya, semua kasus memberikan dukungan untuk peran etiologi
pasien yang bertahan dengan tindak lanjut yang terdokumentasi obat antidepresan serotonergik dalam pengembangan
mengalami perbaikan gejala dengan pengurangan dosis. RCVS.

Jurnal Akademi Konsultasi-Penghubung Psikiatri 62:6, November/Desember 2021 639

RCVS Terkait Dengan Fluoxetine

MEJA 2. (Lanjutan)
Sabar Riwayat kesehatan Antidepresan dan Gejala dan garis waktu RCVS Faktor rumit yang menonjol
informasi kronologi
31 tahun Sertraline dan Disajikan dengan satu minggu frontal parah
Perempuan28 sumatriptan – sakit kepala menjalar ke daerah
diambil satu minggu oksipital dengan 3 episode muntah.
setelah timbulnya Diduga migrain dan diobati dengan
sakit kepala saat di sumatriptan dan sertraline tanpa bantuan.
rumah Sakit Konsultasi neurologi.
Obat serotonergik dihentikan. RCVS diidentifikasi
pada angiogram. Sakit kepala membaik dengan
tindak lanjut 4 dan 6
minggu kemudian.

44 tahun citalopram Disajikan dengan petir berulang

Perempuan29 dosis tidak ditentukan sakit kepala yang berhubungan dengan
setiap hari – diminum muntah. CSF tentang subarachnoid
selama satu bulan pendarahan.
RCVS diidentifikasi pada
angiogram. Citalopram dihentikan.
Sakit kepala teratasi.
Pencitraan pada 3 bulan menunjukkan resolusi.
Tidak ada kekambuhan pada follow-up 6 bulan.
39 tahun migrain tanpa Quetiapine Disajikan dengan bifrontal akut parah
Perempuan30 aura dosis tidak ditentukan sakit kepala dengan mual,
sehari-hari, muntah, fotofobia, dan fonofobia.
metadon Dugaan migrain diobati dengan
dosis tidak ditentukan naratriptan setiap hari selama 6 hari tanpa
sehari-hari, bantuan.
venlafaxine SAH frontal kanan kecil diidentifikasi pada
dosis tidak ditentukan pencitraan.
sehari-hari, Naratriptan berhenti, sertraline dikurangi menjadi
sertraline tidak ditentukan setengah, venlafaxine meruncing.
dosis harian. RCVS diduga setelah pemeriksaan
Semua diambil selama 2 tahun vaskulitis. Resolusi gejala pada 3 bulan
menindaklanjuti.

CT = computed tomography; MRI = pencitraan resonansi magnetik; RCVS = sindrom vasokonstriksi serebral reversibel; SNRI =
inhibitor reuptake serotonin-norepinefrin; SSRI = inhibitor reuptake serotonin selektif.

Insiden kekambuhan gejala RCVS rendah: 3 studi tindak
lanjut longitudinal menunjukkan kurang dari 5 persen pasien yang
didiagnosis dengan RCVS mengalami kekambuhan gejala.15,16,31
Tidak ada penelitian yang dapat ditemukan yang secara khusus
mengevaluasi risiko RCVS berulang dalam kasus di mana obat
pencetus seperti SSRI dimulai kembali. Dalam satu laporan kasus,
pasien dengan RCVS sebelumnya mengalami kekambuhan sakit
kepala setelah memulai mirtazapine yang diselesaikan setelah
pengobatan dihentikan.23
Laporan kasus lain tidak menemukan komplikasi lebih lanjut
setelah pasien diberikan bupropion setelah diagnosis RCVS.26
Namun, mengingat risiko kekambuhan yang kecil namun
mungkin, saat ini pasien disarankan untuk menghindari
paparan lebih lanjut terhadap kemungkinan zat yang terlibat.
Yang penting, satu studi yang merinci hasil jangka
panjang setelah RCVS menemukan bahwa hingga 26% pasien
mengalami depresi sedang hingga berat dan 33% memiliki
setidaknya gejala depresi ringan.16Jelas dari pencarian
literatur kami bahwa obat apa pun yang digunakan untuk
mengobati gejala mood atau kecemasan seharusnya tidak
memiliki aktivitas serotonergik yang signifikan. Antidepresan
tipikal dalam kategori SSRI, serotonin-norepinefrin reuptake
inhibitor, antidepresan trisiklik, dan inhibitor monoamine
oksidase bukanlah pilihan yang layak pada populasi pasien ini,
mengingat bahwa semua mekanisme aksi utama mereka
melibatkan modulasi serotonin langsung. Pertimbangan
dapat diberikan untuk kemungkinan percobaan mirtazapine
dan bupropion. Namun, mirtazapine memang memiliki aksi
yang diketahui pada beberapa reseptor serotonin, laporan
sindrom serotonin, dan asosiasi dengan RCVS (meskipun ini
dikombinasikan dengan SSRI) menjadikannya pilihan
pengobatan yang lebih berisiko.21,32,33

640 Jurnal Akademi Konsultasi-Penghubung Psikiatri 62:6, November/Desember 2021

 Manningdkk.

TABEL 3. Pertimbangan pengobatan psikiatri pada pasien dengan riwayat RCVS

Obat atau kelas Kemungkinan atau diketahui Mandiri berasosiasi dengan Faktor penting yang perlu dipertimbangkan pada pasien
mekanisme dari berasosiasi dengan RCVS dengan riwayat RCVS
modulasi serotonin sindrom serotonin

Karbamazepin x47 antiepilepsi

gabapentin x48 antiepilepsi
Lamotrigin x36 x36 antiepilepsi
Litium x34 Mungkin memiliki efek neuroprotektif setelah
cedera iskemik49
Topiramat antiepilepsi
Asam valproat antiepilepsi
Generasi kedua x50 x38 Lurasidone dan ziprasidone memiliki yang terbesar
antipsikotik korelasi dengan sindrom serotonin, clozapine dan
paliperidone memiliki korelasi terkecil.38
Mirtazapin x32 x33 x21
bupropion x23 Menurunkan ambang kejang, satu kasus terkait
dengan RCVS tetapi dalam kombinasi dengan
obat serotonergik lainnya.
Hidroksizin x40 Antagonisme histamin dianggap
mekanisme yang menyebabkan RCVS.40
Benzodiazepin Clonazepam dapat bertindak sebagai agonis serotonin.39
Prazosin
propranolol Antagonis B-adrenergik yang terkait dengan
tingkat kematian yang lebih rendah setelah stroke iskemik.41
Magnesium Antiepilepsi dan obat pilihan untuk
RCVS terkait dengan eklampsia.43

MRI = pencitraan resonansi magnetik; RCVS = sindrom vasokonstriksi serebral reversibel.

Bupropion tidak memiliki mekanisme modulasi
serotonin yang diketahui dan tidak ada kasus terkait
RCVS. Namun, karena risikonya menurunkan
ambang kejang, bupropion harus dihindari karena
risiko kejang setelah iskemia serebral akut.
Pertimbangan juga dapat diberikan untuk penggunaan
lithium dalam pengobatan pasien dengan riwayat RCVS dan
ketidakstabilan mood yang signifikan. Bukti saat ini tidak
mendukung modulasi serotonin sebagai mekanisme aksi
utama lithium, meskipun dapat memiliki beberapa peran
periferal.34Beberapa laporan kasus ditemukan
menghubungkan lithium dengan sindrom serotonin, tetapi
sampai saat ini, ini hanya terjadi pada pasien yang memakai
lithium dalam kombinasi dengan antidepresan tradisional
atau obat serotonergik lain yang diketahui. Tidak ada kasus
lithium yang secara independen menginduksi sindrom
serotonin atau menyebabkan RCVS. Berdasarkan penyelidikan
ini, lithium tampaknya memiliki risiko lebih rendah untuk
memperburuk RCVS daripada antidepresan tradisional.
Obat lain untuk mengobati gejala kejiwaan umum tercantum
di:Tabel 3dan dapat dipertimbangkan pada pasien dengan riwayat
RCVS. Sebagian besar obat yang biasa digunakan untuk
mengobati gangguan bipolar hanya memiliki kemungkinan efek
pada modulasi serotonin dan tidak
asosiasi yang diketahui dengan RCVS. Selain
mempertimbangkan lithium dalam kasus tersebut, asam
valproat, yang mungkin juga profilaksis terhadap kejang,
dapat diterima. Mekanisme aksi Lamotrigin kemungkinan
terkait dengan penghambatan reuptake serotonin dan
juga telah dikaitkan dengan kasus sindrom serotonin pada
overdosis.35,36Namun, tinjauan literatur tidak
mengungkapkan laporan RCVS terkait lamotrigin.
Mengingat hubungannya dengan mekanisme
serotonergik, itu akan dianggap berisiko lebih tinggi
daripada antikonvulsan lainnya. Mengingat temuan ini,
lamotrigin mungkin membawa risiko lebih kecil untuk
RCVS daripada obat antidepresan serotonergik tetapi lebih
dari penstabil mood/antikonvulsan lainnya.
Obat antipsikotik generasi kedua memiliki bukti
kemanjuran yang berkembang dalam pengobatan gangguan
depresi di samping kemanjurannya yang diketahui dalam
gangguan bipolar dan psikotik primer.37Namun, mengingat
bahwa banyak antipsikotik generasi kedua bertindak sebagai
agonis parsial pada reseptor serotonin dan banyak kasus
sindrom serotonin telah dikaitkan dengan kelas obat ini, kelas
ini kemungkinan membawa risiko lebih tinggi pada pasien
dengan riwayat RCVS dan harus digunakan dengan
peringatan.38

Jurnal Akademi Konsultasi-Penghubung Psikiatri 62:6, November/Desember 2021 641

RCVS Terkait Dengan Fluoxetine

Pasien yang melaporkan gejala kecemasan setelah Yang meyakinkan, terapi elektrokonvulsif tidak dikaitkan
diagnosis RCVS menghadapi keterbatasan pengobatan dengan insiden atau stroke berulang dalam setidaknya satu
farmakologis yang serupa dengan gangguan mood. Terapi lini analisis retrospektif dari daftar pasien yang besar.45Selain itu,
pertama harus mencakup psikoterapi dan tindakan suportif ada manfaat terapeutik yang didalilkan untuk penggunaan
lainnya. Jika kecemasan parah, pertimbangan dapat diberikan stimulasi magnetik transkranial berulang pada neurotrauma
untuk penggunaan benzodiazepin, meskipun risiko sedasi, dan beberapa studi pendahuluan menyebutkan hasil yang
toleransi, dan ketergantungan harus dipertimbangkan. lebih baik dalam pemulihan stroke.46
Benzodiazepin dianggap sebagai agen lini pertama dalam
pengobatan sindrom serotonin dan tidak boleh meningkatkan
KESIMPULAN
risiko vasospasme lebih lanjut pada pasien dengan RCVS.
Namun, ada beberapa kekhawatiran bahwa benzodiazepine
Penting bagi klinisi untuk mengenali sindrom RCVS dan
clonazepam dapat bertindak sebagai agonis reseptor
dampak agen serotonergik sebagai agen etiologi atau
serotonin dan karena itu harus dihindari dalam kasus ini.39
eksaserbasi. Obat serotonergik telah diidentifikasi sebagai
penyebab utama RCVS dan sebaiknya dihindari pada
Pertimbangan juga dapat diberikan pada beberapa obat
pasien yang pernah mengalami kondisi yang
lain untuk pengobatan kecemasan pada populasi pasien ini.
menghancurkan ini. Identifikasi pengobatan alternatif
Hydroxyzine adalah obat nonbenzodiazepine umum yang
yang aman untuk pasien dengan penyakit kejiwaan yang
biasa digunakan untuk kecemasan dan insomnia; namun, ada
akan menjadi kandidat untuk obat serotonergik
laporan kasus terkait dengan RCVS, kemungkinan melalui aksi
merupakan subjek penting untuk mengeksplorasi individu
antihistaminnya.40Alternatif yang lebih baik mungkin
yang terkena RCVS. Sayangnya, pilihan pengobatan
termasuk prazosin atau propranolol, yang tidak diketahui
terbatas karena banyak obat psikiatri memiliki efek
memiliki hubungan dengan modulasi serotonin atau RCVS.
langsung dan tidak langsung pada serotonin. Pendekatan
Antagonis beta-adrenergik seperti propranolol mungkin
utama untuk pengobatan depresi dan gangguan yang
memiliki peran unik dalam populasi ini karena ada bukti
berhubungan dengan kecemasan harus melibatkan
penurunan angka kematian setelah stroke iskemik.41
psikoterapi dan pertimbangan awal untuk perawatan
Suplementasi magnesium juga memiliki bukti untuk
prosedural seperti terapi elektrokonvulsif dan stimulasi
pengobatan kecemasan ringan dan merupakan pengobatan
magnetik transkranial berulang. Penelitian lebih lanjut
lini pertama yang direkomendasikan pada kejang terkait RCVS
diperlukan mengenai pengobatan alternatif
pada pasien dengan eklampsia.42,43
nonserotonergik untuk gangguan mood dan kecemasan
Karena kekhawatiran potensial ini dengan penggunaan
untuk pasien yang dinyatakan tidak dianggap sebagai
psikotropika, terapi nonfarmakologis mungkin lebih disukai
kandidat yang aman karena kondisi seperti RCVS.
dalam mengelola gejala mood dan kecemasan pada pasien
dengan riwayat RCVS. Berbagai psikoterapi memiliki bukti Konflik Kepentingan: Para penulis menyatakan bahwa mereka
yang baik untuk pengobatan gangguan mood, kecemasan, tidak memiliki konflik kepentingan.
dan kepribadian. Pertimbangan juga dapat diberikan untuk
terapi neuromodulasi seperti terapi elektrokonvulsif dan Pengungkapan: Para penulis tidak mengungkapkan kepentingan
stimulasi magnetik transkranial berulang, yang memiliki bukti kepemilikan atau komersial dalam produk apa pun yang disebutkan atau konsep
yang baik untuk pengobatan depresi.44 yang dibahas dalam artikel ini.

Referensi 4.Ducros A, Wolff V. Sakit kepala thunderclap khas dari sindrom

1.Chen SP, Fuh JL, Wang SJ. Sindrom vasokonstriksi serebral
reversibel: keadaan darurat klinis yang kurang diakui. Ada
Adv Neurol Disord 2010; 3:161–171
2.Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt TJ, Singhal AB: Tinjauan
naratif: sindrom vasokonstriksi serebral reversibel. Ann
Intern Med 2007; 146:34–44
3.Cappelen-Smith C, Calic Z, Cordato D. Sindrom vasokonstriksi
serebral reversibel: Pengakuan dan pengobatan. Curr Treat
Options Neurol 2017; 19:21
vasokonstriksi serebral reversibel dan berbagai pemicunya.
Sakit kepala 2016; 56:657–673
5.Ling YH, Chen SP. Tinjauan naratif: sakit kepala setelah
sindrom vasokonstriksi serebral reversibel. Curr Sakit Sakit
Kepala Rep 2020; 24:74
6.Burton TM, Bushnell CD: Sindrom vasokonstriksi serebral
reversibel. Pukulan 2019; 50:2253–2258
7.Short K, Emsley HCA: Obat-obatan terlarang dan sindrom
vasokonstriksi serebral reversibel. Neurohospitalist 2021; 11:40–44

642 Jurnal Akademi Konsultasi-Penghubung Psikiatri 62:6, November/Desember 2021


8.Jensen J, Leonard J, Salottolo K, McCarthy K, Wagner J, Bar-
Or D. Epidemiologi sindrom vasokonstriksi serebral
reversibel pada pasien di pusat stroke komprehensif
Colorado. J Vasc Interv Neurol 2018; 10:32–38
9.Singhal AB, Hajj-Ali RA, Topcuoglu MA, dkk: Sindrom
vasokonstriksi serebral reversibel: analisis 139 kasus. Arch
Neurol 2011 Agustus; 68:105–1012
10.Ducros A, Boukobza M, Porcher R, Sarov M, Valade D,
Bousser MG. Spektrum klinis dan radiologis sindrom
vasokonstriksi serebral reversibel. Serangkaian prospektif
dari 67 pasien. Otak 2007; 130(Pt 12):3091–3101
11.Ducros A: Sindrom vasokonstriksi serebral reversibel.
Lancet Neurol 2012; 11:906–917
12.Rocha EA, Topcuoglu MA, Silva GS, Singhal AB: RCVS2
skor dan pendekatan diagnostik untuk sindrom vasokonstriksi
serebral reversibel. Neurologi 2019; 92:e639–e647
13.Chen SP, Fuh JL, Wang SJ, dkk. Angiografi resonansi
magnetik pada sindrom vasokonstriksi serebral reversibel.
Ann Neurol 2010; 67:648–656
14.Singhal AB, Topcuoglu MA: Perburukan terkait
glukokortikoid pada sindrom vasokonstriksi serebral
reversibel. Neurologi 2017; 88:228–236
15.Boitet R, de Gaalon S, Duflos C, dkk: Hasil jangka panjang
setelah sindrom vasokonstriksi serebral reversibel. Pukulan
2020; 51:670–673
16.John S, Singhal AB, Calabrese L, dkk: Hasil jangka panjang
setelah sindrom vasokonstriksi serebral reversibel.
Sefalalgia 2016; 36:387–394
17.Monassier L, Laplante MA, Ayadi T, Doly S, Maroteaux L.
Kontribusi tikus dan tikus yang dimodifikasi gen untuk
pemahaman kita tentang farmakologi kardiovaskular
serotonin. Pharmacol Ada 2010; 128:559–567
18.Hubungan MM, Green AA, Halaman IH: Vasokonstriktor serum
(serotonin). J Biol Chem 1948; 176:1243–1251
19.Stacey RS: Trombosit dan 5-hydroxytryptamine. Lond Symp
1957: 116-122
20.Karlsberg P, Adams JE, Elliot HW. Penghambatan dan pembalikan
vasospasme serebral yang diinduksi serotonin. Surg Forum 1962;
13:425–427
21.John S, Donnelly M, Uchino K. Sindrom vasokonstriksi
serebral reversibel yang terkait dengan sindrom
serotonin. Sakit kepala 2013; 53:1482–1487
22.Oz O, Demirkaya S, Bek S, Ero-glu E, Ulaş UH, Odabaşi Z:
Sindrom vasokonstriksi serebral reversibel: laporan kasus.
J Sakit Kepala Sakit 2009; 10:295–298
23.Singhal AB, Caviness VS, Begleiter AF, Mark EJ, Rordorf G,
KoroshetzWJ. Vasokonstriksi serebral dan stroke setelah
penggunaan obat serotonergik. Neurologi 2002; 58:130–133
24.Durmuş B, Osse RJ, Emmer B, van Kooten F. Sindrom
vasokonstriksi serebral reversibel dan inhibitor monoamine
oksidase. Prim Care Companion CNS Disord 2016; 18
25.Noskin O, Jafarimojarrad E, Libman RB, Nelson JL.
Vasokonstriksi serebral difus (sindrom Call-Fleming) dan
stroke yang terkait dengan antidepresan. Neurologi 2006;
67:159–160
26.Moodliar S, Naguy A, AlKhadhari S. Sindrom Call-Fleming terkait
Vortioxetine. Apakah J Ada 2019; 28:e258–e260
Jurnal Akademi Konsultasi-Penghubung Psikiatri 62:6, November/Desember 2021
Manningdkk.
27.Davies G, Wilson H, Wilhelm T, Bowler J. Sindrom vasokonstriksi
serebral reversibel dalam hubungannya dengan venlafaxine
dan methenamine. Perwakilan Kasus BMJ 2013; 2013.
bcr2013009701
28.Qureshi IA, Qureshi MA, Kanu O, Cruz-Flores S. Seorang berusia 31
tahun dengan sindrom vasokonstriksi serebral reversibel idiopatik.
Perwakilan Kasus Clin 2017; 5:1544–1545
29.Shaik S, Chhetri SK, Roberts G, Wuppalapati S, Emsley HC.
Sindrom vasokonstriksi serebral reversibel dengan
keterlibatan cabang arteri karotis eksternal.
Neurohospitalist 2014; 4:141–143
30.Ba F, Giuliani F, Camicioli R, Saqqur M. Sindrom
vasokonstriksi serebral reversibel. Perwakilan Kasus BMJ
2012; 2012. bcr0920114841
31.Chen SP, Fuh JL, Lirng JF, Wang YF, Wang SJ. Kekambuhan
sindrom vasokonstriksi serebral reversibel: studi tindak lanjut
jangka panjang. Neurologi 2015; 84:1552–1558
32.Stimmel GL, Dopheide JA, Stahl SM: Mirtazapine:
antidepresan dengan efek noradrenergik dan
serotonergik spesifik. Farmakoterapi 1997; 17:10–21
33.Hernández JL, Ramos FJ, Infante J, Rebollo M, González-Macías J.
Sindrom serotonin parah yang disebabkan oleh monoterapi
mirtazapine. Ann Pharmacother 2002; 36:641–643
34.Lenox RH, Hahn CG: Tinjauan mekanisme kerja lithium di
otak: pembaruan lima puluh tahun. J Clin Psikiatri 2000; 61
(persediaan 9):5–15
35.Alabi A, Todd A, Suami A, Reilly J. Profil keamanan lamotrigin
dalam overdosis. Ada Adv Psychopharmacol 2016; 6:369– 381
36.Moss MJ, Hendrickson RG: Toxicology Investigators
Consortium (ToxIC). Toksisitas Serotonin: agen terkait dan
Karakteristik klinis. J Clin Psikofarmaka 2019; 39:628–633
37.Cantù F, Ciappolino V, Enrico P, Moltrasio C, Delvecchio G,
Brambilla P: Augmentasi dengan antipsikotik atipikal
untuk pengobatan-tahan depresi. J Mempengaruhi
Gangguan 2021; 280 (Pt A): 45–53
38.Racz R, Soldatos TG, Jackson D, Burkhart K. Hubungan
antara sindrom serotonin dan antipsikotik generasi kedua
melalui analisis peristiwa Target-Merugikan farmakologis.
Clin Transl Sci 2018; 11:322–329
39.Griffin CE 3rd, Kaye AM, Bueno FR, Kaye AD. Farmakologi
Benzodiazepin dan efek yang dimediasi sistem saraf
pusat. Ochsner J 2013; 13:214–223
40.Matano F, Murai Y, Adachi K, dkk. Sindrom vasokonstriksi
serebral reversibel yang terkait dengan perdarahan
subarachnoid yang dipicu oleh hidroksizin pamoat. Clin
Neurol Bedah Saraf 2013; 115:2189–2191
41.Dziedzic T, Slowik A, Pera J, Szczudlik A. Beta-blocker
mengurangi risiko kematian dini pada stroke iskemik. J Neurol
Sci 2007; 252:53–56
42.Boyle NB, Lawton C, Dye L. Efek suplementasi Magnesium
pada kecemasan subjektif dan tinjauan sistematis Stres-A.
Nutrisi 2017; 9:429
43.Gewirtz AN, Gao V, Parauda SC, Robbins MS. Sindrom
ensefalopati reversibel posterior. Curr Sakit Kepala Sakit
Rep 2021; 25:19
643
RCVS Terkait Dengan Fluoxetine
44.McGirr A, Berlim MT: Kegunaan Klinis neuromodulasi
terapeutik untuk depresi berat: Metareview Sistematik
dari Meta-Analyses terbaru. Klinik Psikiater North Am
2018; 41:485–503
45.Rozing MP, Jørgensen MB, Osler M. Terapi kejang listrik dan
kemudian stroke pada pasien dengan gangguan afektif.
Br J Psikiatri 2019; 214:168–170
46.Pinter MM, Brainin M. Peran stimulasi magnetik
transkranial berulang dalam rehabilitasi stroke. Neurol
Neurosci Depan 2013; 32:112–121
47.Kawata Y, Okada M, Murakami T, Kamata A, Zhu G, Kaneko
S. Diskriminasi farmakologis antara efek carbamazepine
pada basal hipokampus, Ca(21)-dan
644 Jurnal Akademi Konsultasi-Penghubung Psikiatri 62:6, November/Desember 2021
K(1)-membangkitkan pelepasan serotonin. Br J Pharmacol 2001;
133:557–567
48.Taylor CP, Gee NS, Su TZ, dkk: Ringkasan hipotesis
mekanistik farmakologi gabapentin. Epilepsi Res 1998;
29:233–249
49.Plotnikov EV, Litvak MM: Primenenie askorbata litiia v
kachestve tserebroprotektivnogo sredstva na modeli
ishemicheskogo insul'ta [Lithium ascorbate sebagai agen
serebroprotektif dalam model stroke iskemik]. Zh Nevrol
Psikhiatr Im SS Korsakova 2020; 120:29–32
50.Mauri MC, Paletta S, Maffini M, dkk: Farmakologi klinis
antipsikotik atipikal: pembaruan. EXCLI J 2014;
13:1163-1191