PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSUD Dr. MOEWARDI

INSTALASI GIZI

LAPORAN KASUS HARIAN (NUTRITION CARE PROCESS)

BIDANG ASUHAN GIZI KLINIK

NAMA MAHASISWA : Wardatun Nisa

NIM : P07131116130
INSTITUSI : Poltekkes Kemenkes Banjarmasin

I. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama (inisial) : Ny. S Pendidikan : SD
Tanggal Lahir : 06 Juli 1952 Pekerjaan : Buruh
Nomor RM : 01416381 Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan Suku : Jawa
Ruang/Kamar : Flamboyan 7 Alamat : Mojoduwur RT 01 RW 06
/707A Sloyuhimo, Wonogiri, Jawa Barat
Tanggal Masuk : 11 April 2019 Tanggal Kasus : 14 April 2019
2. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama:
Lemas semenjak 2 hari sebelum masuk rumah sakit dan terdapat benjolan kecil di payudara
sebelah kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan lemas (+) dan pasien membawa hasil lab dari puskesmas dengan
hb 3.3. Pasien juga mengeluh adanya benjolan kecil di payudara sebelah kanan.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Asam lambung dari 2 bulan yang lalu
Ca mamae sejak 3 tahun yang lalu telah dilakukan pengangkatan payudara kiri September 2016
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga
Diagnosis Medis:
Ca Mamae stadium IV

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 1

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

II. ASESMEN GIZI

1. Anthropometri
LLA : 15 cm
ULNA : 25 cm
LILA
BB Estimasi : x ( TB−100 )
std . LILA
15
: x ( 157−100 )
29,9
: 28,5 kg ≈ 29 kg
TB Estimasi : 68,777 + (3,536 x ULNA)
: 68,777 + (3,536 x 25)
: 68,777 + 88,4
: 157,177 cm ≈ 157 cm
Berat Badan Ideal : (TB – 100) – 10% (TB – 100)
: (157 – 100) – 10% (157 – 100)
: 57 – 5,7
: 51,3 kg
LLA/U : 15 / 29,9 x 100%
: 50,17% (Gizi Buruk)

Kesimpulan :
Pasien memiliki status gizi buruk dilihat dari LLA/U sebesar 50,17%.
Keterangan :

Klasifikasi status gizi menurut LLA/U :

- Obesitas : >120%

- Overweoght : 110-120%

- Gizi Naik : 90-110%

- Gizi Kurang : 60-90%

- Gizi buruk : <60%

(Sumber : Jeliffe, Bistrian and Blackburn dalam pengkajian status gizi studi Epidemiologi,2013)

2. Biokimia
Parameter Hasil Nilai Normal & satuan Keterangan

Hb 2.9 12 – 15.6 gr/dl Rendah

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 2

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

Hematokrit 11 33 - 45 % Rendah
Leukosit 8.7 4,5 – 14,5 rb/ul Normal
Trombosit 800 150 - 450 rb/ul Tinggi
Eristrosit 1.53 3,80 – 5,80 jt/ul Rendah
Glukosa Darah Sewaktu 140 60 – 140 mg/dl Normal
Kreatinine 0.5 0,6 – 1,2 mg/dl Normal
Ureum 37 <48 Normal
Natrium darah 132 132 – 145 mmol/L Normal
Kalsium darah 4.1 3,1 – 5,1 mmol/L Normal
Albumin 2.8 3.2- 4.6 g/dl Rendah
Kesimpulan :
Berdasarkan hasil pemeriksaan biokimia pasien mengalami :
a. Anemia ditandai dengan Hbnya 2.9 g/dl dan hematokrit 11%
b. Trombositosis ditandai dengan kadar trambosit 800 rb/ul
c. Eritrositopenia ditandai dengan kadar eritrosit 1.53 jt/ul
d. Hipoalbuminemia ditandai dengan kadar albumin rendah 2.8 g/dl
3. Klinis dan Fisik
Parameter Hasil Nilai Normal & satuan Keterangan

Tekanan Darah 120/80 <120/80 mmHg Normal

Respirasi 20x/menit 20-30x/menit Normal
Nadi 80x/menit 60-100x/menit Normal
Suhu 360C 36,4 - 37,20C Normal
Hasil Pemeriksaan Fisik dll:
Kesadaran : Composmentis
keadaan umum = Mual dan lemah
Kesimpulan: Berdasarkan pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang dan composmentis.
Kategori Sistolik (mmHg) Distolik (mmHg)
Normal < 120 < 80
Prehipertensi 120 – 139 80 – 89
Hipertensi stadium I 140 – 159 90 – 99
Hipertensi stadium II >160 >100
Klasifikasi hipertensi menurut JNC-7

Kesimpulan : Hasil dari klinis tanda vital normal.

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 3

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

4. Dietary History
a. Kebiasaan Makan Pasien
- Pasien memiliki kebiasaan makan 3 kali sehari, dengan pemberian ½ centong nasi selalu
dihabiskan.
- Pasien mengonsumsi Lauk hewani berupa daging ayam 2-3x/minggu (digoreng, dibacem),
telur ayam 2-3x/minggu (digoreng dan direbus), daging sapi 2x/bulan (direndang)
- Lauk nabati berupa tahu dan tempe 1 potong sedang 2-3x/minggu (digoreng)
- Sayuran seperti bayam, kangkung, wortel, daun pepaya 2-3x/minggu
- Buah mengkonsumsi setiap hari seperti buah apel, pier dan pisang
- Suka cemilan ringan.
- Sulit makan
b. Recall 24 Jam

Makan Siang :

- Nasi 3 sdm
- telur habis
- perkedel ½ porsi
- sayur habis
- buah apel habis

Makan Pagi :

- Nasi 2 sdm
- ayam ½ potong
- tahu habis
- sayur ½ porsi

Makan Malam :

- Nasi 2 sdm
- ikan ½ potong
- tempe habis
- sayur habis

Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) KH (g) Fe (mg)

Asupan oral 518 18 15,7 89,6 14,7
Kebutuhan 1444,68 102,6 41,57 165,04 11,4
Capaian (%) 35,86 17,54 37,76 54,29 128,95

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 4

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

Kategori Defisit berat Defisit berat Defisit berat Defisit berat Diatas normal
Tingkat konsumsi menurut Depkes (2000) :

- Diatas normal : >120%

- Normal : 80 – 120%
- Defisit tingkat ringan : 70 – 79,9%
- Defisit tingkat sedang : 60 – 69%
- Defisit tingkat berat : < 60%

Kesimpulan:
Berdasarkan hasil recall 24 jam pasien memiliki asupan dalam kategori defisit tingkat berat ditandai
dengan asupan Energi 35,86%, Protein 17,54%, Lemak 37,76%, Karbohidrat 54,29% dan Fe 128,95%.

5. Medical History
Pemeriksaan penunjang:
Tidak ada pemeriksaan penunjang
Terapi medis
Jenis obat Fungsi Interaksi dengan zat gizi
Infus Ringer Laktat Cairan infus yang biasa Kandungan kalium dapat
digunakan pada pasien dewasa menyebabkan dan
dan anak-anak sebagai sumber meningkatkan resiko
elektrolit dan air untuk hyperkalemia.
menggantikan kehilangan cairan
dalam tubuh.
Transfusi PRC 1 kolf/hari Meningkatkan kadar Hb dalam Transfusi PRC 1 kolf/hari
darah
III. DIAGNOSIS GIZI
NI-2.1
Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan keadaan fisik lemah mulai masuk rumah sakit

ditandai dengan asupan tergolong defisit berat dari kebutuhan berdasarkan recall 24 jam asupan

Energi 35,86%, Protein 17,54%, Lemak 37,76%, Karbohidrat 54,29% dan Fe 128,95%.

NI-5.1

Peningkatan kebutuhan energi dan protein berkaitan dengan status gizi kurang ditandai dengan

LLA/U 50,17%

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 5

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

NI-5.2

Malnutrisi yang berkaitan dengan asupan oral yang inadekuat ditandai dengan status gizi

berdasarkan LLA/U 50,17% masuk kategori gizi kurang

NC-2.2

Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan anemia ditandai dengan hasil

laboratorium yang menunjukkan nilai hemoglobin rendah (2.9 gr/dl).

NC-2.2

Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan hipoalbumin ditandai dengan hasil

laboratorium yang menunjukkan nilai albumin rendah (2.8 gr/dl)

IV. INTERVENSI GIZI

1. Rencana Asuhan Gizi
Tujuan Diit:
1. Memberikan makanan sesuai kebutuhan pasien
2. Membantu menaikan kada haemoglobin dan albumin mendekati kadar normal
3. Membantu menambah berat badan pasien mendekati angka normal
4. Membantu menaikkan asupan makan
Syarat dan Prinsip Diet:
1. Energi diberikan sesuai kebutuhan yaitu sebesar 1444,68 kkal
2. Protein tinggi 2gram dari berat badan yaitu sebesar 102,6 gram
3. Lemak diberikan 25% dari total energi yaitu sebesar 41,57 gram
4. Karbohidrat diberikan pengurangan protein dan lemak dari jumlah energi sehari yaitu
sebesar 165,04 gram
5. Porsi kecil tapi sering
6. Fe diberikan sesuai kebutuhan AKG yaitu 10 mg
Perhitungan Kebutuhan (Rumus Mifflin)
BMR = (10×BB) + (6,25×TB) – (5×U) - 161
= (10×51,3) + (6,25×157) – (5×66) - 161
= (513) + (981,25) – (330) - 161
= 1003,25 kkal
Energi = BMR ×f.aktivitas×f.stres
= 1003,25 × 1.2 × 1.2

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 6

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

= 1444,68 kkal
Protein = 2,0 gr/kg BBI
= 2.0 × 51,3
= 102,6 = 410,4 kkal
Lemak = 25% x Kebutuhan Energi
= 25% x 1496,25
= 374,13 kkal / 9
= 41,57 gram
KH = Energi – (protein + lemak)
= 1444,68 – ( 410,4 + 374,13)
= 1444,68 – 784,53
= 660,15 kkal / 4
= 165,04 gram
Fe = BBI/BB AKG x Fe AKG
= 51,3/54 x 12
= 11,4 mg
Preskripsi Diet:
Jenis Diet : Diit TETP 1444,68 kkal
Bentuk Makanan : Nasi
Cara Pemberian : Oral
Frekuensi Makanan : 3x makan utama, 2x selingan
2. Rencana Konsultasi Gizi
Masalah gizi Tujuan konsultasi gizi Materi konsultasi gizi
a. Status gizi kurang a. Membantu mencapai status a. Menjelaskan tujuan
diet TKTP pada pasien
b. Asupan makan kurang dari gizi normal
b. Menjelaskan syarat
kebutuhan b. Membantu meningkatkan diet TKTP pada
keluarga pasien
c. Kadar Hb rendah asupan makan pasien
Menjelaskan tentang
d. Kadar albumin rendah c. Membantu meningkatkan pemgaturan makan
pasien untuk diet
kadar Hb,mendekati nilai
TKTP
normal c. Memberikan motivasi
kepada keluarga
d. Membantu meningkatkan
pasien agar pasien
kadar albumin mendekati patuh terhadap diet
nilai normal
Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 7
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

3. Rencana Monitoring, Evaluasi dan Tindak Lanjut

Parameter Tolak Ukur Target
Status gizi Membandingkan IMT dengan Status gizi normal
yang sebelumnya

Asupan makan Membandingkan dengan Ada peningkatan asupan

asupan sebelumnya energi, protein, lemak, dan
karbohidrat

Biokimia - Hemoglobin Meningkat mendekati nilai

- Albumin normal

Fisik Mual dan lemas Menghilangkan rasa mual

pada pasien

Surakarta, ……………April 2019

Pembimbing ,

(Supriyati Rahayu, S. Gz.)

NIP 19680713 199002 2 001

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 8