FORMULIR DAN PETUNJUK TEKNIS PENGHARGAAN KALPATARU TAHUN 2015

A. Katagori Kalpataru :

Calon penerima penghargaan Kalpataru akan diberikan dalam empat (4) kategori yaitu :

1. Perintis Lingkungan, diberikan kepada warg a masyarakat bukan pegawai negeri dan
bukan pula tokoh dari organisasi formal yang berhasil mengembangkan dan
melestarikan fungsi lingkungan hidup yang merupakan kegiatan baru bagi daerah atau
kawasannya;
2. Pengabdi Lingkungan, diberikan kepada petugas lapangan (PPLH, PPNS LH, Penyuluh
Lapangan, Petugas Lapangan Kesehatan, Jagawana, Penjaga Pintu Air, TNI, Polri, Guru
dan lain-lain) yang mengabdikan diri dalam usaha pelestarian fungsi lingkungan hidup.
3. Penyelamat Lingkungan, diberikan kepada kelompok masyarakat informal (kelompok
masyarakat hukum adat, kelompok tani, rukun warga, paguyuban, karang taruna, PKK
dan lain-lain) maupun kelompok masyarakat formal (LSM/Ormas, Badan Usaha,
Lembaga Penelitian, Lembaga Pendidikan, Koperasi, Asosiasi Profesi, Organisasi
Kepemudaan dan lain-lain) yang berhasil melakukan upaya-upaya pelestarian dan
pencegahan kerusakan ekosistem; dan
4. Pembina Lingkungan, diberikan kepada pengusaha atau tokoh masyarakat seperti
pendidik, budayawan, wartawan, peneliti, seniman, pengusaha, manager, tokoh
lembaga swadaya masyarakat, tokoh agama, pejabat negara dan lain-lain, yang
melestarikan fungsi lingkungan hidup, mempunyai pengaruh dan prakarsa untuk
penyadaran dan peningkatan peran masyarakat ataupun menemukan teknologi baru
yang ramah lingkungan.

Ruang Lingkup Kegiatan

Ruang lingkup tema kegiatan calon penerima penghargaan Kalpataru disesuaikan dengan
isu pokok yang dominan atas kegiatan yang telah dilakukan yaitu :

1. Pelestarian keanekaragaman hayati yang meliputi genetik, spesies dan ekosistem;

2. Kerusakan tanah dan air;
3. Rehabilitasi lahan kritis.
4. Perlindungan dan pelestarian kawasan yang dilindungi pada kawasan pegunungan,
dataran rendah, karst, pesisir, laut dan pulau-pulau kecil.
5. Energi terbarukan.
6. Adaptasi dan mitigasi perubahan iklim.
7. Pencemaran dan kerusakan lingkungan
8. Mengurangi emisi gas rumah kaca
9. Penerapan praktek manajemen terbaik (Best Management Practices).
10. Kesehatan dan kedaulatan pangan berbasis keanekaragaman hayati lokal
11. Pengembangan ekonomi kreatif yang mampu mengurangi emisi karbon dan menekan
kemiskinan.
12. Keadilan terhadap pemanfaatan sumberdaya alam dan lingkungan
13. Komunikasi dan pendidikan lingkungan
14. Pelestarian dan pengembangan kearifan lingkungan
B. Persyaratan Kalpataru tahun 2015

Persyaratan calon penerima penghargaan Kalpataru tahun 2015 sbb :

1. Penduduk Indonesia, berkelakuan baik dan waktu diusulkan tidak dijatuhi hukuman
pidana.
2. Calon telah melakukan pengelolaan lingkungan hidup secara mandiri dan atas
kesadaran sendiri, tanpa pamrih dan secara swadaya telah berbuat melestarikan
fungsi lingkungan hidup. Waktu pengelolaan kegiatan calon penerima penghargaan
Kalpataru lebih dari 5 tahun. Sedangkan luas kegiatan yang terkait dengan lahan
untuk individu minimal 5 Ha, kelompok minimal 20 Ha. Dilain pihak kegiatan yang
dilakukan oleh calon telah memberikan dampak positif terhadap kebijakan
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, berdampak pada lingkungan hidup,
sosial ekonomi, inovasi dan waktu replikasi kegiatan.
3. Calon penerima penghargaan Kalpataru disulkan oleh pengusul dan tidak boleh
mengusulkan diri sendiri, sekurang-kurangnya dari usulan BLH Kab/Kota.
4. Bersedia menindaklanjuti melalui sosialisasi dan mereplikasikan kegiatannya
terutama pada masyarakat disekitar lokasi kegiatan.

C. Tata cara pengusulan

Tata cara pengusulan calon penerima penghargaan Kalpataru sebagai berikut :

1. Calon penerima penghargaan Kalpataru bersama pengusul mengisi formulir
pengusulan calon penerima penghargaan Kalpataru (lampiran 1)

2. Pengusul (ormas, perguruan tinggi, LSM, pers, swasta, Dll) mengajukan atau
mengusulkan calon penerima penghargaan Kalpataru ke BLH kabupaten/ kota untuk
dievaluasi kebenaran pengusul. Sedangkan waktu pengusulan tanggal 15 Januari – 15
Pebruari 2015.

3. BLH Kabupaten/ kota melakukan evaluasi terhadap calon penerima penghargaan

Kalpataru. Apabila hasil evaluasi calon tersebut mencapai nilai ≥ 301 (format penilaian
dapat digunakan sesuai lampiran 2 s/d 4), maka dapat dilanjutkan, diteruskan,
diajukan ke BLH provinsi. Waktu pengelolaan usulan penghargaan Kalpataru di BLH
Kabupaten/ kota tanggal 16-28 pebruari 2015. Sedangkan waktu penerimaan calon
penerima penghargaan Kalpataru di BLH provinsi selambat-lambatnya tanggal 28
Pebruari 2015.

4. BLH provinsi menerima usulan dari BLH kabupaten/ kota dan selanjutnya melakukan
evaluasi terhadap calon penerima penghargaan Kalpataru tersebut, apabila hasil
evaluasi calon mencapai nilai ≥ 401 (format penilaian dapat digunakan sesuai
lampiran 2 s/d 4), maka dapat dilanjutkan, diteruskan, diajukan ke Kementerian
Lingkungan Hidup dan Kehutanan. Waktu pengelolaan usulan penghargaan Kalpataru
di BLH provinsi tanggal 1-31 Maret 2015. Sedangkan waktu penerimaan calon
penerima penghargaan Kalpataru di KLHK selambat-lambatnya tanggal 31 Maret
2015.

5. Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan menerima usulan dari BLH provinsi
dan apabila memenuhi persyaratan, maka dilakukan: (a) pengelolaan data
adminsitrasi pada tanggal 1-7 April ; (b) Rapat Dewan Pertimbangan Kalpataru I pada
tanggal 8-10 April; (c) verifikasi lapangan pada tanggal 13 April–13 Mei; (d) Rapat
Dewan Pertimbangan Kalpataru II pada tanggal 18-20 Mei ; (c) pengusulan Dewan
Pertimbangan Kalpataru ke Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan tentang calon
penerima pengharagaan Kalpataru pada tanggal 25 Mei ; (d) pemberian Penghargaan
Kalpataru pada peringatan Hari Lingkungan Hidup se-Dunia oleh Presiden Republik
Indonesia pada tanggal 5 Juni 2015.
LAMPIRAN I

FORMULIR PENGUSULAN CALON PENERIMA PENGHARGAAN KALPATARU TAHUN 2015 *)*)

I. IDENTITAS PENGUSUL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Telepon/Faksimil : ………………………………………………………………
No Handphone : ………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………
Dengan ini mengusulkan Saudara/Kelompok Masyarakat/Pimpinan Lembaga/ Badan Hukum dibawah ini untuk dipertimbangkan sebagai
“CALON PENERIMA PENGHARGAAN KALPATARU TAHUN 2015” dengan KATEGORI …………………......………… (pilih salah satu):

Pengusul

( )

*)*)
Formulir ini dapat diperbanyak, diketik ulang, atau disebarluaskan
*)
Formulir ini ditujukan untuk diisi oleh pengusul
II. IDENTITAS DAN KEGIATAN CALON PENERIMA*)*)

I. IDENTITAS CALON II. KEGIATAN CALON

NAMA, ALAMAT, PEKERJAAN, DLL JENIS, UKURAN, LOKASI, KELEBIHAN, MANFAAT KEGIATAN CALON

1 2

1. Nama : 6. Jenis Kegiatan

2. Alamat : 7. Ukuran kegiatan

3. Pekerjaan : 8. Lokasi Kegiatan

4. Pendidikan : 9. Kelebihan Kegiatan Calon

5. Organisasi : 10. Manfaat Kegiatan Calon

(tanggal berdirinya organisasi)

III. URAIAN KEGIATAN CALON PENERIMA*)*)

*)*)
Formulir ini ditujukan untuk diisi oleh pengusul dan calon penerima penghargaan kalpataru
*)*)
Formulir ini ditujukan untuk diisi oleh pengusul dan calon penerima penghargaan kalpataru
NO URAIAN KEGIATAN PENJELASAN ISIAN URAIAN KEGIATAN
Jelaskan uraian kegiatan mendukung : Kebijakan international, nasional,
11. Uraian kegiatan terhadap Kebijakan pemerintah daerah provinsi, pemerintah daerah kab/ kota, kearifan lokal/ desa/
adat

Jelaskan uraian kegiatan terhadap Dampak LH khususnya pada air, udara/ emisi,
12. Uraian kegiatan terhadap Dampak LH
tanah/ lumpur, keanekaragaman hayati, dan suhu/ iklim mikro

Jelaskan uraian kegiatan terhadap Dampak Sosial khususnya pada kebutuhan dasar
hidup (pangan, papan, sandang), pendidikan (peningkatan kapasitas SDM),
13. Uraian kegiatan terhadap Dampak Sosial
kesehatan (peningkatan kesehatan masyarakat), lapangan keja (menurunkan
kemiskinan), kearifan lokal
Jelaskan uraian kegiatan terhadap Inovasi dan Iptek khususnya pada ketahanan air,
14. Uraian kegiatan terhadap Inovasi dan Iptek kedaulatan pangan, ketahanan energi, pengembangan genetik, dan teknologi tepat
guna.
Jelaskan uraian kegiatan terhadap waktu dan replikasi khususnya mengenai waktu
kegiatan minimal 5 tahun, luas kegiatan (individu ≥ 5 Ha, kelompok ≥ 20 Ha),
15. Uraian kegiatan terhadap waktu dan replikasi
pihak yang terlibat (minimal 3 pihak untuk kelompok), jumlah kelompok/ orang
yang direplikasikan, dan keberlanjutan

LAMPIRAN II
 FORMAT RINGKASAN URAIAN PENILAIAN KALPATARU *)*)

KRITERIA
No
KEBIJAKAN DAMPAK LH DAMPAK SOSEK INOVASI IPTEK WAKTU DAN REPLIKASI
1

*)*)
Formulir ini ditujukan untuk diisi oleh BLH Propinsi, Kab./Kota
*) Diisi berdasarkan data pengusulan calon penerima penghargaan Kalpataru dan menyesuaikan dengan maksud komponen pada lampiran III.
 LAMPIRAN III

KRITERIA PENILAIAN KALPATARU*)*)

Ruang Lingkup Kalpataru ; Penyelamat Lingkungan

NILAI
STANDAR KOMPONEN KETERANGAN
1 2 3 4 5
Nilai
(Sangat Kurang) (Kurang) (sedang) (baik) (sangat Baik)
Mendukung keb.
Internasional (Perubahan
1 Internasional
Iklim, Kehati, Limbah B3,
MHA, dll)
Mendukung keb.Nasional
(terkait PPLH, air, tanah,
2 Nasional Kegiatan Kegiatan Kegiatan Kegiatan Kegiatan
udara, B3, kehati, perubahan
mendukung 1 mendukung 2 mendukung 3 mendukung mendukung 5
KEBIJAKAN 5 iklim)
komponen komponen komponen 4 komponen komponen
Mendukung keb. Provinsi
3 Provinsi kebijakan kebijakan kebijakan kebijakan kebijakan
(Perda/ Pergub, terkait PPLH)
Kearifan local kab/ kota
4 Kabupaten/ kota (Perda kab/ kota terkait
PPLH)
Kearifan lokal/ adat
5 Desa/ adat
(perdes/ kearifan lokal)
Mengendalikan pencemaran
1 Air
Kegiatan Kegiatan Kegiatan Kegiatan Kegiatan air / melestarikan fungsi air
2 Udara/ Emisi mendukung 1 mendukung 2 mendukung 3 mendukung mendukung 5 Mengurangi emisi
DAMPAK
komponen komponen komponen 4 komponen komponen
LINGKUNGAN 3 Tanah/ Lumpur 5 Mengurangi kerusakan tanah
danpak danpak danpak danpak danpak
HIDUP
lingkungan lingkungan lingkungan lingkungan lingkungan Mendukung kehati, terkait
4 Kehati
hidup hidup hidup hidup hidup dengan popolasi
5 Suhu, Iklim Mikro Mendukung suhu local

*)*)
Formulir ini ditujukan untuk diisi oleh BLH Propinsi, Kab./Kota.
 NILAI
STANDAR KOMPONEN 1 KETERANGAN*)*)
2 3 4 5
(Sangat Nilai
(Kurang) (sedang) (baik) (sangat Baik)
Kurang)
Kebutuhan dasar
1 Pangan, papan, sandang
hidup
Meningkatkan kapasitas sdm
2 Pendidikan Kegiatan Kegiatan Kegiatan
Kegiatan Kegiatan terkait PLH
mendukung2 mendukung mendukung Meningkatkan kesehatan
DAMPAK mendukung 1 mendukung 5
3 Kesehatan komponen 3komponen 4komponen masyarakat (angka penyakit, angka
SOSIAL DAN komponen komponen 4
danpak danpak danpak kematian, dll)
EKONOMI danpak Sosial danpak Sosial
Sosial dan Sosial dan Sosial dan
dan ekonomi dan ekonomi Meningkatkan pendapatan/
4 Lapangan kerja ekonomi ekonomi ekonomi
menurunkan kemiskinan
Mendukung kearifan lokal yang
5 Kearifan lokal
berwawasan lingkungan
Bendungan, biopori, sumur
1 Ketahanan air
resapan,
Kegiatan Kegiatan Kegiatan Desifikasi tanaman pangan (sukun,
2 Kedaulatan pangan Kegiatan Kegiatan
mendukung mendukung mendukung umbi-umbian, gandum, dll)
mendukung 1 mendukung 5
2 komponen 3 komponen 4 komponen Energi alternatif
komponen komponen
INOVASI IPTEK 3 Ketahanan Energi inovasi ilmu inovasi ilmu inovasi ilmu 4 (air, udara, sinar matahari, biogas,
inovasi ilmu inovasi ilmu
pengetahuan pengetahuan pengetahuan sampah, limbah, dll)
pengetahuan pengetahuan
Pengembangan dan dan dan Adaptasi dan mitigasi, rekayasa
4 dan teknologi dan teknologi
genetic teknologi teknologi teknologi genetik, dll
Teknologi tepat Penjernihan air, biogas,
5
guna pengolahan sampah, dll)
 Hasil sudah terlihat, tanaman
1 Waktu ≥5 tahun
sudah tumbuh
Kegiatan Kegiatan Kegiatan Kegiatan Kegiatan Kelompok ≥ 20 Ha,
2 Luas kegiatan
mendukung 1 mendukung mendukung mendukung mendukung 5 Individu ≥ 5 Ha
WAKTU &
komponen 2 komponen 3 komponen 4 komponen komponen 4 Minimal 3 kelompok
REPLICABLE 3 Pihak yang terlibat waktu dan waktu dan waktu dan waktu dan waktu dan (pemerintah,swasta,masyarakat)
Kelompok/ org yang reclicable reclicable reclicable reclicable reclicable Jumlah org/kelompok yang
4
direplikasikan direplikasikan
5 Keberlanjutan  Keberlanjutan untuk generasi
JUMLAH NILAI 22

*)*)
Formulir ini ditujukan untuk diisi oleh BLH Propinsi, Kab./Kota.
LAMPIRAN IV

REKAPITULASI PENILAIAN KALPATARU*)*)

INDIKATOR PENILAIAN KALPATARU

Kebijakan Dampak Dampak Sosek Inovasi Iptek Waktu &
No RUANG LINGKUP Jumlah
Lingkungan Replicable
Nilai
Nilai Bobot Nilai Bobot Nilai Bobot Nilai Bobot Nilai Bobot
1 Keanekaragaman  27 30 15 15 9 10 14 15 20 30 85
2 Tanah dan air  29 30 20 20 17 20 12 15 13 15 91
3 Perlindungan dan pelestarian kawasan yang dilindungi pada  30 30 20 20 17 20 8 10 15 20 90
kawasan pegunungan, dataran rendah, karst, pesisir, laut dan
pulau-pulau kecil.
4 Energi terbarukan. 30 20 20 20 10
5 Rehabilitasi lahan kritis. 30 25 25 10 10
6 Adaptasi dan mitigasi perubahan iklim. 30 20 15 25 10
7 Pencemaran dan kerusakan lingkungan 30 15 15 25 15
8 Kesehatan dan kedaulatan pangan berbasis keanekaragaman 30 15 20 25 10
hayati local
9 Keadilan terhadap pemanfaatan sumberdaya alam dan 30 25 25 5 15
lingkungan
10 Komunikasi dan pendidikan lingkungan 30 25 25 5 15
11 Pelestarian dan pengembangan kearifan lingkungan 30 20 25 15 10
12 Penerapan praktek manajemen terbaik (Best Management 30 25 20 15 10
Practices).
13 Mengurangi emisi gas rumah kaca 30 25 10 25 10
14 Pengembangan ekonomi kreatif yang mampu mengurangi 30 15 15 25 15
emisi karbon dan menekan kemiskinan

*)*)
Formulir ini ditujukan untuk diisi oleh BLH Propinsi, Kab./Kota.
LAMPIRAN V

REKAPITULASI HASIL EVALUASI CALON PENERIMA PENGHARGAAN KALAPTARU 2015 *)*)

No NAMA CALON ALAMAT DAN NO. HP KATEGORI KEGIATAN NILAI AKHIR RANGKIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

*)*)
Formulir ini ditujukan untuk diisi oleh BLH Propinsi, Kab./Kota.
*) Formulir ini sebagai lampiran surat Kepala BLH Propinsi, Kab./Kota untuk pengusulan calon penerima penghargaan kalpataru