PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS JATIROTO
JL. dr. Soetomo No. 01 Telp./ Fax. (0334) 323210
JATIROTO – LUMAJANG 67355
Email : pkmjtr@gmail.com

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor :445/ /427.55.20/2021

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :Mayasari K,N,D,S.Farm., Apt
NIP : 19910628 201903 2 008
Jabatan :Apoteker
Telah menerima barang dari Koramil Kecamatan Jatiroto Berupa:
No NamaBarang Jumlah Satuan Keterangan
1 Zinc Sulphate tab 14 tablet

2 Vit C 500 tab 14 tablet

3 Vit D3 1000 IU kap 7 kapsul

4 Oseltamivir tab 14 tablet

5 Parasetamol tab 10 tablet

6 Zinc Sulphate tab 14 tablet

7 Vit C 500 tab 14 tablet

8 Vit D3 1000 IU kap 7 kapsul

9 Oseltamivir tab 14 tablet

10 Azithromicin tab 7 tablet

11 Ambroxol tab 20 tablet

12 Zinc Sulphate tab 14 tablet

13 Vit C 500 tab 14 tablet

14 Vit D3 1000 IU kap 7 kapsul

Barang tersebut dalam rangka membantu penanggulangan pandemic covid-19 di

Kabupaten Lumajang.
Dengan demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat dalam rangkap 2 (dua)
untuk dipergunakan dengan semestinya.
Diterima Oleh

Mayasari K,N,D,S.Farm., Apt

NIP. 19910628 201903 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS JATIROTO
JL. dr. Soetomo No. 01 Telp./ Fax. (0334) 323210
JATIROTO – LUMAJANG 67355
Email : pkmjtr@gmail.com
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor :445/ /427.55.20/2021

Pada hari ini Selasa tanggal Sebelas bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :Mayasari K,N,D,S.Farm., Apt
NIP : 19910628 201903 2 008
Jabatan :Apoteker
Telah menerima barang dari Rumah Sakit Angkatan Udara dr. M. Munir Lanud
Abdulrachman Saleh Berupa:
No NamaBarang Jumlah Satuan Keterangan
1 Sinovac 1 DS 150 vial

2 Spuit 0,5 ml 150 pcs

3 Alkohol Swab 150 pcs

4 Safety Box 1 pcs

Barang tersebut dalam rangka membantu penanggulangan pandemic covid-19 di

Kabupaten Lumajang.
Dengan demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat dalam rangkap 2 (dua)
untuk dipergunakan dengan semestinya.
Diterima Oleh

Mayasari K,N,D,S.Farm., Apt

NIP. 19910628 201903 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS JATIROTO
JL. dr. Soetomo No. 01 Telp./ Fax. (0334) 323210
JATIROTO – LUMAJANG 67355
Email : pkmjtr@gmail.com
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor :445/ /427.55.20/2021

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :Mayasari K,N,D,S.Farm., Apt
NIP : 19910628 201903 2 008
Jabatan :Apoteker
Telah menerima barang dari Rumah Sakit Angkatan Udara dr. M. Munir Lanud
Abdulrachman Saleh Berupa:
No NamaBarang Jumlah Satuan Keterangan
1 Sinovac 1 DS 300 vial

2 Spuit 0,5 ml 300 pcs

3 Alkohol Swab 300 pcs

4 Safety Box 1 pcs

Barang tersebut dalam rangka membantu penanggulangan pandemic covid-19 di

Kabupaten Lumajang.
Dengan demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat dalam rangkap 2 (dua)
untuk dipergunakan dengan semestinya.
Diterima Oleh

Mayasari K,N,D,S.Farm., Apt

NIP. 19910628 201903 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS JATIROTO
JL. dr. Soetomo No. 01 Telp./ Fax. (0334) 323210
JATIROTO – LUMAJANG 67355
Email : pkmjtr@gmail.com
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor :445/ /427.55.20/2021

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :Mayasari K,N,D,S.Farm., Apt
NIP : 19910628 201903 2 008
Jabatan :Apoteker
Telah menerima barang dari Rumah Sakit Angkatan Udara dr. M. Munir Lanud
Abdulrachman Saleh Berupa:
No NamaBarang Jumlah Satuan Keterangan
1 Sinovac 2 DS 300 vial

2 Spuit 0,5 ml 100 pcs

3 Alkohol Swab 100 pcs

4 Safety Box 1 pcs

Barang tersebut dalam rangka membantu penanggulangan pandemic covid-19 di

Kabupaten Lumajang.
Dengan demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat dalam rangkap 2 (dua)
untuk dipergunakan dengan semestinya.
Diterima Oleh

Mayasari K,N,D,S.Farm., Apt

NIP. 19910628 201903 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS JATIROTO
JL. dr. Soetomo No. 01 Telp./ Fax. (0334) 323210
JATIROTO – LUMAJANG 67355
Email : pkmjtr@gmail.com
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor :445/ /427.55.20/2021

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Dua bulan Desember tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :Mayasari K,N,D,S.Farm., Apt
NIP : 19910628 201903 2 008
Jabatan :Apoteker
Telah menerima barang dari Rumah Sakit Angkatan Udara dr. M. Munir Lanud
Abdulrachman Saleh Berupa:
No NamaBarang Jumlah Satuan Keterangan
1 Sinovac 2 DS 25 Vial

Barang tersebut dalam rangka membantu penanggulangan pandemic covid-19 di

Kabupaten Lumajang.
Dengan demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat dalam rangkap 2 (dua)
untuk dipergunakan dengan semestinya.
Diterima Oleh

Mayasari K,N,D,S.Farm., Apt

NIP. 19910628 201903 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS JATIROTO
JL. dr. Soetomo No. 01 Telp./ Fax. (0334) 323210
JATIROTO – LUMAJANG 67355
Email : pkmjtr@gmail.com
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor :445/ /427.55.20/2021

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Desember tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :Mayasari K,N,D,S.Farm., Apt
NIP : 19910628 201903 2 008
Jabatan :Apoteker
Telah menerima barang dari HAKLI Berupa:
No NamaBarang Jumlah Satuan Keterangan
1 Aqua Indosari 5 dos

2 Pamper Sweety 2 bal

3 Baju Bekas 25 kg

4 Tikar Gulung 2 pcs

5 Terpal 3 pcs

6 Sanitasi kit 46 kit

Barang tersebut dalam rangka membantu meringankan beban masyarakat terdampak

Erupsi Semeru di Kabupaten Lumajang.
Dengan demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat dalam rangkap 2 (dua)
untuk dipergunakan dengan semestinya.
Diterima Oleh

Mayasari K,N,D,S.Farm., Apt

NIP. 19910628 201903 2 008