Anda di halaman 1dari 1

FOLMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

SURAT KETERANGAN PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A.I. Nama Lengkap dan alias : JUMANDI


No Induk Kependudukan ( NIK ) : 3604251505750001
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat dan tanggal lahir : Serang, 15-05-1975
Warganegara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Tempat tinggal : KP. PANUNGGULAN RT. 010/003 DESA MEKAR BARU
KECAMATAN KOPO KABUPATEN SERANG-BANTEN

B.II. Nama Lengkap dan alias : SUMARNI


No Induk Kependudukan ( NIK ) : 3604265401580001
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat dan tanggal lahir : Jawa Timur , 14-01-1958
Warganegara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan :-
Tempat tinggal : KP. CITERAS RT. 005/001 DESA CEMPLANG
KECAMATAN JAWILAN KABUPATEN
SERANG-BANTEN

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

Nama Lengkap dan alias : HERIYANTO


No Induk Kependudukan ( NIK ) : 3604260307900001
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 01-05-1990
Warganegara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan :-
Tempat tinggal : KP. CITERAS RT. 005/001 DESA CEMPLANG
KECAMATAN JAWILAN KABUPATEN
SERANG-BANTEN

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

Nama Lengkap dan alias : DILLA NUROKTAVIANI


No Induk Kependudukan ( NIK ) : 3601346110970001
Jenis Kelamin : PERMPUAN
Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 21-10-1997
Warganegara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan :-
Tempat tinggal : KP. MAJA BARAT RT. 001/003 DESA SUKARATU
KEC. MAJASARI KAB. PANDEGLANG-BANTEN

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaraan tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk di gunakan
seperlunya.

Cemplang, 18-04-2021

AYAH IBU

JUMADI SUMARNI