GERAKAN PRAMUKA KWARTIR DAERAH SUMATERA UTARA Jalan Jenderal Abdul Haris Nasution No.7 Medan 20143 - INDONESIA Medan, F Februari 2022 Nomor : 22. & /02-A Klasifikasi : Biasa Lampiran : 1 (satu) expl Perinal : Usulan Pemberian Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka Tahun 2022 Kepaida Yth ; Kakak Ketua Kwarcab Gerakan Pramuka Di Tempat. ‘Salam Pramuka. Dengan hormat disampaikan, bahwa Kwartir Nasional dan Kwartir Daerah Gerakan Pramuka senantiasa menganugerahkan Tanda Pengharggaan pada setiap peringatan Hari Pramuka kepada anggota Gerakan Pramuka sebagaimana diatur dalam Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 175 Tahun 2012 tentang Petunjuk Penyelenggaraan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka, Sehubungan dengan hal tersebut, dalam rangka Peringatan Hari Pramuka ke 61 Tahun 2022 kepada Kakak Ketua Kwarcab Gerakan Pramuka se Sumatera Utara kami harapkan dapat menyampaikan usulan pemberian tanda penghargaan dimaksud, dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa X (Utama), Lencana Karya Bakti, Lencana Wiratama, Lencana Darma Bakti dan Lencana Melati selambat lambatnya diterima Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Sumatera Utara pada Kamis, 14 April 2022. 2. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa I s.d IX selambat lambatnya diterima Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Sumatera Utara pada Rabu, 15 Juni 2022. 3. Ketentuan lain sebagaimana tersebut dalam Lampiran Surat ini. Untuk Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Kepala Sekretariat, Kakak M. SYAMSUL NAFIAH NASUTION melalui Hp/Telp. 0822 8848 4843. Demikian disampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih. Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Sumatera Utara Ketua, H. Nurdin Lubis, SH, MM Tembusan disampaikan kepada Yth ; 1. Gubernur Sumatera Utara selaku Kamabida sebagai laporan 2. Kepala Dispora Prov.SU selaku Sekretaris Mabida 3. Pimpinan Kwarda Gerakan Pramuka Sumatera Utara 4, Ketua Dewan Kehormatan Kwardasu.LAMPIRAN I SURAT KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA SUMATERA UTARA NOMOR : 22, & /02A TANGGAL : > Februari 2022 1. Tata Cara Pemberkasan Usulan Tanda Penghargaan a. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa X (Utama), Lencana Karya Bakti, Lencana Wiratama, Lencana Darma Bakti dan Lencana Melati. Berkas usulan menggunakan HVS A4 (Uk. 21 x 297 mm) dijilid dengan sampul kertas jeruk masing-masing rangkap 2 (dua), sebagai berikut : + Lencana Melati Warna Kuning + Lencana Darma Bakti Warna Merah + Lencana Wiratama Warna Merah Jambu + Lencana Karya Bakti ‘Warna Putih Lencana Pancawarsa X (Utama) Warna Hijau b. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa I s.d IX Berkas usulan menggunakan HVS A4 (Uk. 21 x 297 mm) di jlid dengan sampul kertas jeruk berwama Biru masing-masing rangkap 1 (satu) ¢ _Usulan Pemberian Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka disampaikan melalui Surat Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka I. lan Tanda Penghi n @. — Menyertakan Pasphoto dengan Seragam Pramuka (Uk. 4 x 6 cm) sebanyak 2 lembar b. _Mengisi Formulir Usulan Pemberian Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka (Lampiran IZ) secara lengkap dan jelas dengan Huruf Capital/Ketik Komputer. c._Melampirkan Fotocopy Dokumen aktif dalam Gerakan Pramuka 5 Tahun terakhir seperti Sk Kepengurusan Gugusdepan/Kwarran/Kwarcab, SK Kegiatan Kepramukaan, dan dokumen keaktifan lainnya, d. — Wajib Melampirkan dokumen Surat Keputusan dan Piagam Penghargaan Gerakan Pramuka yang pernah diperoleh (sesuai Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 175 Tahun 2012 tentang Petunjuk Penyelenggaraan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka). fe, Khusus untuk Usulan Pemberian Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa II s.d IX, Wajib Melampirkan Surat Keputusan dan Piagam Penghargaan Lencana Pancawarsa sebelumnya (satu tingkat dibawah usulan) Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Sumatera Utara Ketua, Aa H. Nurdin Lubis, SH, MMLAMPIRAN II SURAT KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA SUMATERA UTARA NOMOR : 22. @ /02-A TANGGAL : 3 Februari 2022 USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA BAGL ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN ORANG DEWASA DI LUAR PRAMUKA T 1. | Jenis Pengharggaan Berupa Lencana : 2__| Nama Lengkap Pa/ Pi 3° | Tempat, tanggal dan tahun lahir 4 Jabatan dalam kepramukaan 5 | Jabatan Pokok di Luar Kepramukaan Tanggal diangkat/dikukuhkan & | sebagai Anggota Gerakan Pramuka 7 ‘| Bangsa | 8 | Agama 9 | Golongan Darah 10 | Nama Istri/Suami 11 | Alamat Lengkap 12.A. Pendidikan Umum, Jenis Pendidikan Tempat Tahun alulalwlry| 12.8, Pendidikan Kepramukaan Jenis Pendidikan Tempat Tahun10 13, Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan 4 2 == 4 5 6 7 8 9 10 14. Riwayat Jabatan dalam Kepramukaan No Jabatan Masa Bakt Tempat Keterangan wlolwialulalulr15. Uraian Perbuatan, Perihal dan Tindakan yang patut menjadi keteladanan 1 2 3 ee 5 7 = 7 8 9 16. Tanda Penghargaan/Kehormatan yang dimiliki _(dari Gerakan Pramuka dan dari luar Gerakan Pramuka) No, Jenis / Macam Dari | Tal. Penerimaan | Keterangan 1 | 2 oe 3 ; | 5 6 7 8 9 2022 Mengetahui, Dewan Kehormatan Kwarcab ... Kwartir Cabang Gerakan Pramuka ... Ketua, Ketua,LAMPIRAN ITT SURAT KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA SUMATERA UTARA NOMOR : 22. 8 /02-A TANGGAL : 7 Februari 2022 BERITA ACARA VERIFIKASI USULAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA » Tanggal bulan .. tahun dua ribu dua 2022), Dei jormatan. Kw 9 Gerakan Pramuka a : .. Melakukan Rapat Verifikasi usulan pemberian Tanda Penghargaan kepada ( .) calon penerima, Dengan ini Dewan Dewan Kehormatan Kwartir Cabang Gerakan Pramuka ..... melakukan verifikasi usulan pemberian Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka Tahun 2022, sebagai berikut : Pada hari ini puluh dua ( No | Nama lengkap Calon Penerima fected Pertimbangan/Rekomendasi ,@) (2) { (3) (4) 1 2 3 | + 4 | 5 dst dst dst | Dst | Demikian verifikasi ini dilakukan secara obyektif dan independen sesuai ketentuan yang berlaku untuk dapat dipergunakan oleh Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka... . dalam mengajukan usulan pemberian Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka Tahun 2022. 2022 Dewan Kehormatan Kwartir Cabang Gerakan Pramuka . so - Nama Lengkap Jabatan Dewan TandaTangan Kehormatan 1 Ketua 1. 2 Anggota 2. 3 Anggota 3. 4, Anggota 4. 5. Anggota 5.