FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny/Nn/Tn/An…………………….

KASUS……………………………

NAMA : ………………………………
NIM : ………………………………

S1 KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
2021-2022
 LEMBAR KONSULTASI DAN PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN
TOPIK: _____________________

Tanggal Saran Pembimbing Tanda tangan

Lamongan, ___________________ 2021

Mahasiswa,

(________________________)

Telah direvisi dan disetujui,

Pembimbing Klinik, Pembimbing Akademik

(______________________) (______________________)
 PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian tgl. : Jam :

MRS tanggal : No. RM :
Ruang/Kelas : Diagnosa Masuk :

A. IDENTITAS

Nama : Penanggung jawab biaya :

Usia : Nama :
Jenis kelamin : L/P Alamat :
Suku : Hub. Keluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a. Keluhan Utama : ...................................................................................
b. Riwayat Penyakit Sekarang : ...................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

a. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular Ya, jenis : ....................... Tidak
b. Riwayat Penyakit Alergi Ya, jenis : ....................... Tidak
c. Riwayat Operasi Ya, jenis : ....................... Tidak

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya, sebutkan .............................. Tidak

E. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Alkohol Ya Tidak
Keterangan.....................................................................................................................
Merokok Ya Tidak
Keterangan.......................................................................................................................
Jamu/Obat Ya Tidak
Keterangan.....................................................................................................................
Olahraga Ya Tidak
Keterangan.....................................................................................................................
F. PENGKAJIAN POLA

1. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum ..................................................... ......................................................
 Mandi ..................................................... ......................................................
 Berpakaian/berdandan ..................................................... ......................................................
 Toileting ..................................................... ......................................................
 Mobilitas di tempat tidur ..................................................... ......................................................
 Berpindah ..................................................... ......................................................
 Berjalan ..................................................... ......................................................
 Naiktangga ..................................................... ......................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 =
tidakmampu

2. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah
 Jenis diit/makanan ..................................................
 Frekuensi/pola ..................................................
 Porsi yg dihabiskan ..................................................
 Komposisi menu ..................................................
 Pantangan ..................................................
 Napsu makan ..................................................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir ..................................................
 Jenis minuman ..................................................
 Frekuensi/pola minum ..................................................
 Gelas yg dihabiskan (ml) ..................................................
 Sukar menelan (padat/cair) ..................................................
 Pemakaian gigi palsu (area) ..................................................
 Riw. Masalah penyembuhan luka .............................................
RumahSakit
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................

3. Pola Eliminasi
Rumah RumahSakit
 BAB:
- Frekuensi/pola ......................................................... ......................................................
- Konsistensi ......................................................... ......................................................
- Warna&bau ......................................................... ......................................................
- Kesulitan ......................................................... ......................................................
- Upaya mengatasi ......................................................... ......................................................
  BAK:
- Frekuensi/pola ......................................................... ......................................................
- Konsistensi ......................................................... ......................................................
- Warna&bau ......................................................... ......................................................
- Kesulitan ......................................................... ......................................................
- Upaya mengatasi ......................................................... ......................................................

4. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang :Lamanya .................................................. .........................................................
- Jam …s/d… .................................................. ......................................................
- Kenyamanan stlh. tidur .................................................. ......................................................
 Tidur malam: Lamanya .................................................. .........................................................
- Jam …s/d… .................................................. ......................................................
- Kenyamanan stlh. tidur .................................................. ......................................................
- Kebiasaan sblm. tidur .................................................. ......................................................
- Kesulitan .................................................. ......................................................
- Upaya mengatasi .................................................. ......................................................

5. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi: Frekuensi ..................................................... .....................................................
- Penggunaan sabun .................................................... ....................................................
 Keramas: Frekuensi ..................................................... .....................................................
- Penggunaan shampoo .................................................... ....................................................
 Gosok gigi: Frekuensi ..................................................... .....................................................
- Penggunaa odol .................................................... ....................................................
 Ganti baju: Frekuensi ..................................................... .....................................................
 Memotong kuku: Frekuensi ..................................................... .....................................................
 Kesulitan ..................................................... .....................................................
 Upaya yg dilakukan ..................................................... .....................................................
..................................................... .....................................................
6. PolaToleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan, ........................................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): .................
3. Yang biasa dilakukan apabila stress /mengalami masalah: ...................................................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: .................................................................................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: ....................................................................................................
7. Konsep Diri
1. Gambaran diri: .....................................................................................................................................
2. Ideal diri: ..............................................................................................................................................
3. Harga diri: ............................................................................................................................................
4. Peran: ...................................................................................................................................................
5. Identitas diri : .......................................................................................................................................

8. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : .........................................................................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: .................
3. Kesulitan dalam keluarga:
 Hub. dengan orang tua
 Hub.dengan pasangan
 Hub. dengan sanak saudara
 Hub.dengan anak
 tidak ada masalah
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: . ......................................
.......................................................................................................................................................... ..
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: ..................................................................................................

9. Pola Komunikasi
1. Bicara:
 Normal
 Tidakjelas
 Bicara berputar-putar
 Mampu mengerti pembicaraan orang lain
2. Bahasa Sehari-hari
 Bahasa Indonesia
 Bahasa Jawa
 …………
3. Tempat tinggal:
 Sendiri
 bersama istri dan anaknya
 bersama orang tua
4. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: ...............................................................................................................
b. Pantangan& agama yg dianut: ....................................................................................................
c. Penghasilan keluarga:
 Kurang dari Rp 2.000.000
 Lebih dari Rp 2.000.000

10. Pola Seksualitas

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit:
 tidak ada
 ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
 perhatian
 sentuhan
 .................
 11. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, :
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis&frekuensi): ...........................................
..........................................................................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: .................................................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: .......................................................

G. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum :

Tanda –tanda vital :

Tensi :............... Nadi :..................Suhu :................ Respirasi :..................

H. PENGKAJIAN PERSISTEM (ROS)

SISTEM PERNAPASAN
Inspeksi :
a. Bentuk Dada
Simetris Funnel Chest
Asimetris Pigeons Chest
Barrel Chest
b. Pola Nafas
Frekwensi Nafas (RR) .......... x/menit
Reguler Cheyne Stokes Kussmaul
Ireguler Biot Apnea
Hiper Ventilasi Hipo Ventilasi lain-lain
c. Gerakan Pernafasan
Intercostal Supra Clavicula Tracheal Tag lain-lain
Substernal Suprasternal Flail Chest
Palpasi :
a. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
Meningkat Lokasi ...................................................................
Menurun Lokasi ...................................................................
Lain-lain.............................................................................................
Perkusi :
.....................................................................................................................................
Auskultasi :
a. Bunyi Nafas
Normal
Vasikuler/ Bronchial/ Broncho vesikuler di .................................................
Abnormal
Stridor Lokasi …..........................................………..
Wheezing Lokasi …..........................................………..
Rales Lokasi …..........................................………..
Ronchi Lokasi …..........................................………..
Krepitasi Lokasi …..........................................………..
Friction Rap Lokasi …..........................................………..

b. Alat Bantu Pernafasan

Nasal canul.............lpm Bag and Mask Tracheostomi
Masker....................lpm Ventilator
SISTEM KARDIOVASKULAR
Inspeksi :
a. Iktus :
Tak tampak
Tampak, letak : …………...............................................................…
b. Pulsasi Jantung :
Tak tampak
Tampak, letak : …………...............................................................…
Palpasi :
a. Iktus :
Tak teraba
Teraba, letak : ………….................................................................…
b. Pulsasi Jantung :
Tak teraba
Teraba, letak : ………….................................................................…
c. Getaran / Thrill :
Ada Fase, Letak …………..............................................................…
Tidak ada.
Perkusi :
.....................................................................................................................................
Auskultasi :
a. Bunyi Jantung
Bunyi jantung I :....................................
Bunyi Jantung II :....................................
Bunyi Jantung III :....................................
Tambahan Ada Tidak, jenis ............
b. Nadi
Frekuensi.............................................x/menit
Reguler Kuat
Irreguler Lemah
c. Irama
Reguler Irreguler
d. Tekanan Darah ................................... mmHg
e. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada ..................................
f. Pembesaran Jantung Ya Tidak
g. Nyeri Dada Ya Tidak
h. Clubbing Finger Ya Tidak
i. CRT...........................................................detik
j. Distensi Vena Jugularis Ya Tidak
k. Sirkulasi perifer Normal Menurun
l. Akral : Hangat Kering Merah Basah Pucat

SISTEM PERSARAFAN
a. Tingkat Kesadaran
Composmentis Apatis Somnolen Sopor Koma
b. GCS
Eye : ……………........ Verbal : ……......……… Motorik : ……....………
Total GCS : ..................................................................................................
c. Refleks
Normal Parese Hemi Parese
Babinsky Paraplegi Tetraplegi
d. Koordinasi Gerak : Ya Tidak
 e. Kejang : Ya Tidak
f. Lain-lain...................................................................................................

SISTEM PENGINDERAAN
1) Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
Normal Enoftalmus
Eksoptalmus Lain-lain
b. Sklera.......................................................................................................
c. Konjungtiva.............................................................................................
b. Visus .........................................................................................................
c. Pupil :
Isokor Unisokor
Miosis Midriasis
d. Reflek Cahaya Positif Negatif
e. Gerak Bola Mata : Normal Menyempit
f. Medan Penglihatan : Normal Menyempit
g. Buta Warna : tidak ya, jenis.....................
h. Tekanan Intra Okuler : Meningkat Tidak
2) Hidung (Penciuman)
a. Bentuk Normal Denasi
b. Gangguan Penciuman Ya Tidak
3) Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel Normal Anomaly Keterangan ...............
b. Membran tympani
Terang Keruh Kemerahan
Utuh Perforasi
c. Otorrhoea Ya, Jenis ................................. Tidak
d. Gangguan pendengaran Ya Tidak
e. Tinitus Ya Tidak
4) Perasa: Normal Tremor Parese
Lain-lain ...............................................................................................
5) Peraba Normal Tidak, sebutkan ..........................................

SISTEM PERKEMIHAN
Kemampuan BAK
Spontan Alat bantu, jenis.....................................................
Keluhan BAK
Tidak ada masalah Menetes Incontinensia
Oliguria Nyeri Retensi
Poliuria Panas Hematuria
Disuria Sering Nokturia
Pasang Kateter Sistostomi Nokturia
Produksi urine …………………….ml/hari Frekuensi...........................x/hari
Warna……………......….. Bau …….......………… Lain-lain …………………
Distensi kandung kemih Ya Tidak

SISTEM PENCERNAAN
1) Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut Lembab Merah Stomatis
b. Lidah Hiperemik Kotor Lain-lain …….........……….
c. Rongga Mulut Tidak berbau Berbau
Gigi bersih Gigi kotor
 d. Tenggorokan
Sakit menelan / nyeri tekan
Suilt menelan Lain-lain ………......………..
e. Nafsu makan Baik Menurun, Frek............x/hari
f. Porsi makan Habis Tidak, Ket....................porsi
g. Abdomen
Kenyal Tegang Kembung
Nyeri tekan, lokasi ………….......................................................….
Bejolan, lokasi …...........................................................……………
h. Pembesaran Hepar Ya Tidak
i. Pembesaran Lien Ya Tidak
j. Asites Ya Tidak
k. Luka operasi Ya Tidak
Jenis operasi.......................................................................................
Lokasi................................................................................................
Kondisi luka......................................................................................
l. Drain ya tidak
Jumlah ...........................................................................................ml
Warna ...............................................................................................
Kondisi area insersi ..........................................................................
2) Masalah Usus Besar dan Rectum/ Anus
BAB...........................x/menit Konsistensi...........................................
Warna....................................
Tidak Ada Masalah Diare Menelan
Konstipasi Faeces Berdarah Colostomi
Inkontinensia Faeces Berlendir Wasir lain-lain
Obat Pencahar Ya Tidak
Lavemen Ya Tidak
SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN
1) Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
Bebas Terbatas
Kemampuan kekuatan otot

Fraktur Tidak Ya Lokasi ……..………

Dislokasi Tidak Ya Lokasi ……..………
Haemotom Tidak Ya Lokasi ……..………
2) Integumen
Warna kulit :
Ikterik
Siasonik
Pucat
Kemerahan
Hiperpigmentasi
Turgor : Elastik Tidak elastik
Tulang Belakang
Normal Lordosis Scoliosis Kifosis lain-lain, .........…..
Lesi atau luka Ya Tidak
Lokasi................................................................................................
Kondisi luka......................................................................................
 Luka operasi Ya Tidak
Jenis operasi.......................................................................................
Lokasi................................................................................................
Kondisi luka......................................................................................
Drain Ya Tidak
Jumlah ...........................................................................................ml
Warna ...............................................................................................
Kondisi area insersi ..........................................................................

SISTEM REPRODUKSI
Bentuk kelamin Normal Tidak normal, Ket............................
Kebersihan Alat Kelamin Bersih Kotor, Ket............................
Payudara:
Bentuk Simetris Asimetris
Benjolan Ya Tidak
Keputihan Ada Tidak Keterangan …………….........
Siklus Haid..................................................................................................... hari
Alat kontrasepsi Ya, jenis ........................... Tidak

SISTEM ENDOKRIN
Pembesaran tiroid Ya Tidak, Ket..........................
Pembesaran kelenjar limfe Ya Tidak, Ket..........................
Hipoglikemi Ya Tidak, Ket..........................
Hiperglikemi Ya Tidak, Ket..........................

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Laboratorium, Photo, USG dsb disertai nilai normal atau keterangan bacaan radiologi)
J. TERAPI

Nama Obat Dosis Kandungan Fungsi

Terapi penunjang lainnya

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
K. CATATAN LAIN-LAIN
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Lamongan, 20….
Mahasiswa,

Nama terang
 ANALISIS DATA

NO Tgl DATA ETIOLOGI MASALAH

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Ttd
No Dx Tanggal / jam Implementasi Respon
 EVALUASI KEPERAWATAN

No Dx Tanggal / jam Evaluasi (SOAP) Ttd