HIMPUNAN MAHASISWA SOSIAL EKONOMI PERTANIAN

FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS ANDALAS (HIMASEKTA FP-UNAND)

Sekretariat : Gedung Non Reguler Lantai II Fakultas Pertanian Universitas Andalas
Kampus Limau Manis, Padang, Sumatra Barat, KodePos 25163 HP: 082287303665
Wordpress: http://himasektafpua.blogspot.co.id- Email :himasektafpunand@gmail.com
FORMULIR PERNYATAAN PESERTA
TURNAMEN FUTSAL ANTAR UNIVERSITAS SE-KOTA PADANG

“HIMASEKTA CUP 2022”

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : Musrizal Adli

JABATAN DALAM TEAM :

ASAL UNIVERSITAS : Universitas Andalas

ALAMAT : Jl. Rambutan XII No.193

NO.TELEPON/WA : 082386478853

Dengan ini bersedia menjadi peserta TURNAMEN FUTSAL ANTAR UNIVERSITAS SE-
KOTA PADANG “HIMASEKTA CUP 2022” dengan biaya pendaftaran sebesar Rp.
325.000,00 (tiga ratus dua puluh lima ribu rupiah) dan bersedia menaati semua ketentuan dan
aturan yang telah ditentukan panitia.

Dalam pendaftaran ini, kami telah menyetujui persyaratan yang telah ditetapkan oleh panitia,
antara lain:

 Setiap team berhak mendaftar pemainnya 7 s.d 12 pemain dan dua official.

 Dalam satu team, peserta adalah murni mahasiswa aktif dari satu perguruan tinggi se-
kota Padang dengan menunjukkan bukti kartu tanda mahasiswa aktif (KTM) atau Kartu
Rencana Studi (KRS) bagi yang belum mempunyai KTM beserta foto ukuran 3x4 yang
dilampirkan di formulir pemain.

 Batas konfirmasi pemberitahuan keikutsertaan dalam KUALIFIKASI HIMASEKTA

CUP 2021 adalah H-2 technical meeting atau pada tanggal 22 Februari 2022 (minimal
melalui pemberitahuan chat WhatsApp ke CP HIMASEKTA CUP 2022).

 Pembatalan keikutsertaan dalam turnamen HIMASEKTA CUP 2022 tidak dapat dilayani
dan biaya yang telah dibayarkan menjadi hak panitia.

 Tidak diperkenankan memakai pemain yang terdaftar pemain dari universitas Lainnya.

 Keterangan lebih lanjut akan disampaikan pada saat technical meeting pada tanggal 23
Februari 2022

Padang, 21 Februari 2022

 HIMPUNAN MAHASISWA SOSIAL EKONOMI PERTANIAN
FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS ANDALAS (HIMASEKTA FP-UNAND)
Sekretariat : Gedung Non Reguler Lantai II Fakultas Pertanian Universitas Andalas
Kampus Limau Manis, Padang, Sumatra Barat, KodePos 25163 HP: 082287303665
Wordpress: http://himasektafpua.blogspot.co.id- Email :himasektafpunand@gmail.com

MUSRIZAL ADLI