Formulir A

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RUKUN TETANGGA

RT 01. RW 06 KELURAHAN KEDAUNG KALIANGKE

Yang bertanda tangan di bawah ini.

a. Nama. :..................................................................
b. Jenis kelamin. : Laki laki/perempuan
c. Tempat, tanggal,lahir. :................................................................
d. Pendidikan terakhir. :................................................................
e. Alamat. :..................................................................
………………………………………………..
….,.................,..................................... ...
………………………………………………..

Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi calon
KETUA RUKUN TETANGGA (RT) 01 RW 06 kelurahan Kedaung kali Angke.
Visi dan misi
saya.:................................................................................................................
,....,.......................................................................................................................................
,...............,.............................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini, di buat dengan sebenarnya untuk dapat di

pergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan percalonan masa bakti 2021-
2024

Jakarta……………….2021
Yang membuat pernyataan

………………………………