PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AJIBARANG I
Jl. Ajibarang-Purwokerto, Kec. Ajibarang Kab. Banyumas
Telp. (0281) 571297 Kode Pos 53163, email : puskes1ajb@gmail.com

Ajibarang, 26 Januari 2022

Nomor : / /I/2022
Lampiran : - Kepada Yth:
Perihal : Permohonan Obat Sifilis Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas

Di :
TEMPAT
Dengan hormat,

Bersama surat ini, kami memohon untuk pemberian obat sifilis kepada:
Nama : Ny. Nurul Pratiwi
Alamat : Ajibarang Kulon 4/9
Tanggal periksa : 29 Desember 2021

Pasien tersebut telah melakukan pemeriksaan Sifilis rapid test pada tanggal 29
Desember 2021 di Puskesmas Ajibarang I dan menunjukkan hasil Reaktif.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Kepala Puskesmas Ajibarang I

Kabul Harsono, S.KM

NIP. 19641127 198703 1 006