Created by dede.

vernandes 2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA PNS

6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

INSTANSI : PUSKESMAS SEBAWI

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 02 Januari 2021 s.d 31 Desember 2021

1 YANG DINILAI

a. Nama : SINDI ARIYANI,A.Md.Keb

b. NIRTKD : 01.303.2021

c. Pangkat/Gol.Ruang :-

d. Jabatan : BIDAN

e. Unit Kerja : Puskesmas Sebawi

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama : Syf. RETNO HULUFI,A.Md.Keb

b. NIP : 198708142009022005

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata / IIIc

d. Jabatan : Plt.Kasubbag Tata Usaha

e. Unit Kerja : Puskesmas Sebawi

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : HARDIN,SKM,M.Sos

b. NIP : 197311211993031005

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV a

d. Jabatan : Kepala Puskesmas

e. Unit Kerja : Puskesmas Sebawi

BACK TO
MENU
UTAMA
 BACK
MEN
PENILAIAN PRESTASI KERJA UTAM

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari 2021 s.d 31 Desember 2021

Nama Pegawai : SINDI ARIYANI,A.Md.Keb

NIP : 01.303.2021

Pangkat Golongan Ruang : -

Jabatan : BIDAN

Unit Kerja : Puskesmas Sebawi

PUSKESMAS SEBAWI
TAHUN 2014
BACK TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Syf. RETNO HULUFI,A.Md.Keb 1 Nama SINDI ARIYANI,A.Md.Keb
2 NIP 198708142009022005 2 NIP 01.303.2021
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang -
4 Jabatan Plt.Kasubbag Tata Usaha 4 Jabatan BIDAN
5 Unit Kerja Puskesmas Sebawi 5 Unit Kerja Puskesmas Sebawi
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I UNSUR UTAMA
Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan Rencana
1 kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia 0 - 5 tahun (pra 0.005 0.04 8 kerja 100 12 BULAN
seklah)
2 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi 0.008 0.048 6 Naskah 100 12 BULAN
dan mulut kelompok usia 0 - 5 tahun (pra sekolah)
3 Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi (hand 0.002 1.54 770 Paket 100 12 BULAN
Instrumen)
Menerima konsultasi dari pasien/ masyarakat tentang
4 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0.005 0.06 12 Pasien 100 12 BULAN
0 - 5 tahun (pra sekolah)

5 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 3 0.008 0.08 10 Gigi 100 12 BULAN

Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau Per 10

6 instruki 0.004 0.308 77 Pasien 100 12 BULAN

7 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.005 0.01 2 Per 10 100 12 BULAN
mulut Rujukan

8 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan 0.007 0.056 8 Rencana 100 12 BULAN
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak usia 6 - 14 tahun kerja

9 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok 0.011 0.088 8 Kali 100 12 BULAN
anak usia 6 - 14 tahun
10 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi 0.012 0.072 6 Naskah 100 12 BULAN
dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi yang meliputi
11 penyiapan alat/ hand instrumen 0.001 0.77 770 Paket 100 12 BULAN
12 Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.004 0.032 8 Kali 100 12 BULAN
mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
13 Melakukan pemeriksaan OHI-S 0.003 0.231 77 Per 10 100 12 BULAN
Orang

14 Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada anak usia 6 - 14 0.003 0.084 28 Per 10 100 12 BULAN
tahun orang

15 Melakukan pemeriksaan CPITN 0.003 0.084 28 Per 10 100 12 BULAN

Orang

16 Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 0.003 0.084 28 Per 10 100 12 BULAN
tahun Orang

17 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal / bersama kelompok 0.002 0.016 8 Kali 100 12 BULAN
anak usia 6 - 14 tahun

18 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 0.001 0.012 12 Gigi 100 12 BULAN

Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan

19 asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 0.007 0.196 28 Per 10 100 12 BULAN
tahun Pasien
Mengadakan konsultasi dengan/ dari tenaga kesehatan lainnya Per 10
20 tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok 0.007 0.196 28 orang 100 12 BULAN
anak usia 6 - 14 tahun
21 Melakukan komunikasi terapeutik kelompok anak usia 6 - 14 0.005 0.14 28 Per 10 100 12 BULAN
tahun Pasien
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan
22 kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.002 0.016 8 Laporan 100 12 BULAN

23 Melakukan tugas limpah berupa pencabutan gigi sulung dengan 0.002 0.024 12 Gigi 100 12 BULAN
infiltrasi anasthesi

Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan Per 10

24 mulut 0.006 0.018 3 Rujukan 100 12 BULAN

25 Menyusun rencana penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada 0.018 0.09 5 Rencana 100 12 BULAN
kelompok anak usia > 15 tahun / masyarakat kerja
26 Menyusun materi penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada 0.03 0.18 6 Naskah 100 12 BULAN
kelompok
Melakukanusia > 15 tahun
pembuatan / masyarakat
brosur dan leaflet pelayanan asuhan
27 kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun/ 0.012 0.12 10 Judul 100 12 BULAN
masyarakat
Melaksanakan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada Kali
28 0.01 0.12 12 100 12 BULAN
kelompok usia > 15 tahun / masyarakat laporan
29 Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia > 15 tahun / 0.002 0.2 100 Orang 100 12 BULAN
masyarakat

30 Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 0.002 0.2 100 Orang 100 12 BULAN
15 tahun / masyarakat

31 Melaksanakan pemeriksaan CPITN pada masyarakat 0.002 0.2 100 Orang 100 12 BULAN

32 Melakukan pemeriksaan DMF-T 0.002 0.2 100 Orang 100 12 BULAN

33 Melakukan pencabutan gigi sulung derajat 1 0.003 0.036 12 Gigi 100 12 BULAN

34 Menerima konsultasi dari pasien/ masyarakat tentang 0.002 1.54 770 Pasien 100 12 BULAN
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
 Menerima konsultasi dengan/ dari tenaga kesehatan lainnya
35 tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.002 0.56 280 Orang 100 12 BULAN

36 Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun / 0.001 0.1 100 Pasien 100 12 BULAN
masyarakat
UNSUR PENUNJANG
II

Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat Gigi/Pengurus aktif

1 0.5 0.5 1 Tahun 100 1 Tahun

Mengikuti Seminar/Lokakarya Internasional/Nasional Setiap

2 kali Sebagai Peserta 1 1 1 Kali 100 1 Tahun
JUMLAH 9.251

Sungai Baru, 2 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Syf. RETNO HULUFI,A.Md.Keb SINDI ARIYANI,A.Md.Keb

NIP. 198708142009022005 NIP. 01.303.2021

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : SINDI ARIYANI,A.Md.Keb

Jangka Waktu Penilaian
02 Januari 2021 s.d 31 Desember 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan 0.04 8 Rencana 100 12 BULAN - 0.03 6 Rencana 75 12 BULAN 226 75.33
gigi dan mulut pada kelompok usia 0 - 5 tahun (pra seklah) kerja kerja
Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
2 0.048 6 Naskah 100 12 BULAN - 0.048 6 Naskah 100 12 BULAN 276 92.00
mulut kelompok usia 0 - 5 tahun (pra sekolah)
3 Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi (hand Instrumen) 1.54 770 Paket 100 12 BULAN - 1.532 766 Paket 99 12 BULAN 275 91.65
Menerima konsultasi dari pasien/ masyarakat tentang pelayanan
4 asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0 - 5 tahun 0.06 12 Pasien 100 12 BULAN - 0.06 12 Pasien 100 12 BULAN 276 92.00
(pra sekolah)

5 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 3 0.08 10 Gigi 100 12 BULAN - 0.04 5 Gigi 50 12 BULAN 176 58.67

Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau Per 10 Per 10

6 0.308 77 100 12 BULAN - 0.304 76 99 12 BULAN 273 91.13
instruki Pasien Pasien

7 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.01 2 Per 10 100 12 BULAN - 0.01 2 Per 10 100 12 BULAN 276 92.00
Rujukan Rujukan

8 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan 0.056 8 Rencana 100 12 BULAN - 0.056 8 Rencana 100 12 BULAN 276 92.00
gigi dan mulut pada kelompok anak usia 6 - 14 tahun kerja kerja
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak
9 0.088 8 Kali 100 12 BULAN - 0.088 8 Kali 100 12 BULAN 276 92.00
usia 6 - 14 tahun
Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
10 mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.072 6 Naskah 100 12 BULAN - 0.036 3 Naskah 50 12 BULAN 176 58.67

11 Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi yang meliputi 0.77 770 Paket 100 12 BULAN - 0.766 766 Paket 99 12 BULAN 275 91.65
penyiapan alat/ hand instrumen

12 Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.032 8 Kali 100 12 BULAN - 0.032 8 Kali 100 12 BULAN 276 92.00
kelompok anak usia 6 - 14 tahun
Per 10 Per 10
13 Melakukan pemeriksaan OHI-S 0.231 77 Orang 100 12 BULAN - 0.228 76 Orang 99 12 BULAN 273 91.13

Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada anak usia 6 - 14 Per 10 Per 10

14 tahun 0.084 28 orang 100 12 BULAN - 0.081 27 orang 96 12 BULAN 269 89.62
 Per 10 Per 10
15 Melakukan pemeriksaan CPITN 0.084 28 Orang 100 12 BULAN - 0.081 27 Orang 96 12 BULAN 269 89.62

Per 10 Per 10
16 Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.084 28 Orang 100 12 BULAN - 0.081 27 Orang 96 12 BULAN 269 89.62

Melakukan demonstrasi sikat gigi massal / bersama kelompok anak

17 usia 6 - 14 tahun 0.016 8 Kali 100 12 BULAN - 0.016 8 Kali 100 12 BULAN 276 92.00

18 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 0.012 12 Gigi 100 12 BULAN - 0.005 5 Gigi 42 12 BULAN 159 53.11

Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan Per 10 Per 10

19 asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.196 28 Pasien 100 12 BULAN - 0.189 27 Pasien 96 12 BULAN 269 89.62

Mengadakan konsultasi dengan/ dari tenaga kesehatan lainnya

20 tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak 0.196 28 Per 10 100 12 BULAN - 0.189 27 Per 10 96 12 BULAN 269 89.62
orang orang
usia 6 - 14 tahun

21 Melakukan komunikasi terapeutik kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.14 28 Per 10 100 12 BULAN - 0.135 27 Per 10 96 12 BULAN 269 89.62
Pasien Pasien
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan
22 gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun 0.016 8 Laporan 100 12 BULAN - 0.016 8 Laporan 100 12 BULAN 276 92.00

Melakukan tugas limpah berupa pencabutan gigi sulung dengan

23 infiltrasi anasthesi 0.024 12 Gigi 100 12 BULAN - 0.012 6 Gigi 50 12 BULAN 176 58.67

Per 10 Per 10
24 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.018 3 Rujukan 100 12 BULAN - 0.012 2 Rujukan 67 12 BULAN 209 69.78

Menyusun rencana penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada Rencana Rencana
25 kelompok anak usia > 15 tahun / masyarakat 0.09 5 kerja 100 12 BULAN - 0.09 5 kerja 100 12 BULAN 276 92.00

Menyusun materi penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada

26 kelompok usia > 15 tahun / masyarakat 0.18 6 Naskah 100 12 BULAN - 0.09 3 Naskah 50 12 BULAN 176 58.67

Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan asuhan

27 kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun/ 0.12 10 Judul 100 12 BULAN - 0.108 9 Judul 90 12 BULAN 256 85.33
masyarakat
Melaksanakan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada Kali Kali
28 kelompok usia > 15 tahun / masyarakat 0.12 12 laporan 100 12 BULAN - 0.12 12 laporan 100 12 BULAN 276 92.00

Melakukan pemeriksaan OHIS pada kelompok usia > 15 tahun /

29 masyarakat 0.2 100 Orang 100 12 BULAN - 0.14 70 Orang 70 12 BULAN 216 72.00

Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15

30 tahun / masyarakat 0.2 100 Orang 100 12 BULAN - 0.14 70 Orang 70 12 BULAN 216 72.00

31 Melaksanakan pemeriksaan CPITN pada masyarakat 0.2 100 Orang 100 12 BULAN - 0.14 70 Orang 70 12 BULAN 216 72.00

32 Melakukan pemeriksaan DMF-T 0.2 100 Orang 100 12 BULAN - 0.14 70 Orang 70 12 BULAN 216 72.00

33 Melakukan pencabutan gigi sulung derajat 1 0.036 12 Gigi 100 12 BULAN - 0.036 12 Gigi 100 12 BULAN 276 92.00
 Menerima konsultasi dari pasien/ masyarakat tentang pelayanan
34 asuhan kesehatan gigi dan mulut 1.54 770 Pasien 100 12 BULAN - 1.532 766 Pasien 99 12 BULAN 275 91.65

Menerima konsultasi dengan/ dari tenaga kesehatan lainnya

35 tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.56 280 Orang 100 12 BULAN - 0.548 274 Orang 98 12 BULAN 272 90.57

Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun /

36 masyarakat 0.1 100 Pasien 100 12 BULAN - 0.07 70 Pasien 70 12 BULAN 216 72.00

II UNSUR PENUNJANG
1 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat Gigi/Pengurus aktif 0.5 1 Tahun 100 1 Tahun - 0.5 1 Tahun 100 1 Tahun 276 92.00
Mengikuti Seminar/Lokakarya Internasional/Nasional Setiap kali
2 Sebagai Peserta 1 1 Kali 100 1 Tahun - 1 1 Kali 100 1 Tahun 276 92.00

9.251 8.701
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 Plt. Kasubbag Tata Usaha
1
2 Pengelola BPJS

84.15
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Sungai Baru, 2 Januari 2015

Pejabat Penilai,

Syf. RETNO HULUFI,A.Md.Keb

NIP. 198708142009022005
BACK TO MENU
UTAMA
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : SINDI ARIYANI,A.Md.Keb

NIP : 01.303.2021
BACK TO
MENU
Nama/NIP dan Paraf UTAMA
No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

02 Januari 2021
1 s.d 31 Desember Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2013 =
2021
84.15 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 81 (Baik)

Plt.Kasubbag Tata Usaha
Integritas = 80 (Baik)

Komitmen = 80 (Baik)

Disiplin = 80 (Baik)

Kerjasama = 82 (Baik) Syf. RETNO HULUFI,A.Md.Keb

Kepemimpinan = (Buruk) NIP. 198708142009022005

Jumlah = 403

Nilai Rata-rata = 80.60 (Baik)

 PENILAIAN SIKAP PRILAKU
JANGKA WAKTU PENILAIAN :
PUSKESMAS SEBAWI
02 Januari 2021 s.d 31 Desember 2021
1. YANG DINILAI
a. N A M A NURIFZI,S.Kep,Ns
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat
e. Unit Kerja Puskesmas Sebawi
2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A Syf. RETNO HULUFI,A.Md.Keb
b. NIP 198708142009022005
c. Pangkat, golongan ruang Penata / IIIc
d. Jabatan/Pekerjaan Plt.Kasubbag Tata Usaha
e. Unit Kerja Puskesmas Sebawi
3. NILAI PRILAKU KERJA NILAI YANG DIBERIKAN

ANGKA SEBUTAN

1. Orientasi Pelayanan 81.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)
3. Komitmen 80.00 (Baik)
4 Disiplin 80.00 (Baik)
5. Kerjasama 82.00 (Baik)
Jumlah 403.00 0
Nilai Rata-rata 80.60 (Baik)

4. DIBUAT TANGGAL, 2 JANUARI 2022

PEJABAT PENILAI

Syf. RETNO HULUFI,A.Md.Keb

NIP. 198708142009022005
5. DITERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2021
Tenaga yang dinilai
NURIFZI,S.Kep,Ns
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sebawi

HARDIN,SKM,M.Sos
NIP. 19731121 199303 1 005