Tn Ahmad (45 th) datang ke UGD RS Surya Utama dengan keluhan badan terasa panas sejak 6

hari yang lalu, batuk-batuk sejak 16 hari yang lalu, batuk berdahak dan kadang-kadang batuk
bercampur darah. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, Tn Ahmad
didiagnosa mengalami TB Paru dan dirawat di Bangsal Penyakit Dalam RS Surya Utama.
Kondisi Tn Ahmad saat ini:
- TD: 130/90 mmHg, N: 100x/m, T: 38.50C, RR: 30x/m
- Tn. Ahmad mengeluh sesak napas, batuk berdahak, dahak sulit keluar, dan tubuh terasa
panas
- Keluarga mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang dialami Tn Ahmad dan juga tidak
tahu bagaimana penanganannya.
Keterangan :
1. Buat laporan kasus (Dokumentasi Keperawatan) berdasarkan pada kasus tersebut diatas .
2. Format pengkajian sebagai panduan dalam melakukan dokumentasi Keperawatan dari
Pengkajian –evaluasi .
3. Dokumentasi meliputi :
a.. Hasil pengkajian (lengkapi bila kurang )
b. Rumusan Diagnose keperawatan berdasarkan analisa data (DO.DS).
c. Rumusan intervensi berdasarkan diagnose Keperawatan dan tujuan tindakan
Keperawatan
d. Catatan Implementasi yg meliputi tindakan keperawatan yg dilakukan oleh perawat
berdasarkan rencana tindakan kep dan evaluasi formatiF (respon pasien) e buat catatan
evaluasi sumatif/hasil tindakan keperawatan (catatan perkembangan)