DIAGNOSA MEDIS

a. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Ny. F
Nomor RM : 366251
Usia : 36 thn
Jenis kelamin : P
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Suku : Kaili
Alamat : jln. Palupi (palu barat)
2. Riwayat penyakit
a. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak napas
b. Riwayat keluhan utama
Klien masuk rsu anutapura palu pada tanggal 26-06-2021 dengan keluhan
merasakan sesak serta nyeri pada bagian dada tembus blakang
P. klien mengatakan nyeri pada bagian dada tembus belakang
Q. klien mengatakan nyeri seperti di tusuk tusuk
R. klien mengatakan nyeri di rasakan hanya di bagian dada tembus belakang
S. skala nyeri (4-5) sedang
T. klien mengatakan nyeri timbul jika iya sesak napas
c. riwayat kesehatan dahulu

klien mengatakan sejak kecil klien sering sesak nafas, 4 thn yang lalu klien
mengtakan masuk rs dengan gejala sesak napas.

d. Riawat penyakit keluarga

Klien mengatakan bahwa ibu klien menderita asma
3. Genogram
3. pengkajian pola fungsi

a. Pengkajian pola fungsi dan penatalaksanaan kesehatan.

- Klien mengatakan dia sering memeriksakan kesehatan di puskesmas
terdekat.Klien.
- Mengatakan bahwa ia merasa terganggu dengan keadaan kesehatannya.Sebab hal
itu membatasi aktivitasnya.Contohnya.Jika ia ingin mengerjakan sesuatu.Sehingga
ia merasa capek pada saat itu.Juga, ia akan merasakan sesak.
- Klien mengatakan bahwa kesehatannya sekarang bisa dibilang sedang selama ia
tidak kambuh.
- Klien mengatakan tingkat kesembuhannya akan membaik Apabila ia menjaga
kesehatannya dengan baik.

b. Pola aktifitas dan Latihan

- Klien mengatakan jika sebelum sakit ia rutin mandi 2 kali sehari dan berganti
pakaian 2 kali sehari. Namun saat sakit seperti ini, klien mengatakan ia hanya
mandi satu kali sehari. Akan tetapi ia sering menggosok giginya 2 kali sehari.
- Klien mengatakan aktivitas sehari harinya di rumah adalah mengurus anaknya
yang berusia 6 tahun.
- Klien mengatakan melakukannya secara mandiri.

c. Pola istirahat dan tidur

- Klien mengatakan sebelum sakit ia tidur 2 kali sehari yaitu waktu siang, hari dan
malam hari.Klien mengatakan jika siang hari ia tidur dari 1:00 sampai 3:00,
setelah itu ia akan membereskan pekerjaan rumah dan pada malam hari ia tidur
dari 10:00 dan bangun 5:30 pagi.Sakit klien tidur lebih banyak sebab ia tidak bisa
beraktivitas apapun.

d. Pola eliminasi
Klien mengatakan, sebelum sakit ia sering buang air besar bisa 2 kali dalam
sehari, yaitu waktu pagi dan selanjutnya tidak menentu. Kadang setelah ia
makan malam atau siang.
  Klien juga mengatakan frekuensi buang air kecil sebelum sakit lancar-lancar saja dan
tidak ada hambatan dan saat sakit klien mengatakan ia BAB 130 sehari dan lebih
banyak kencing dari pada BAB.
E. Pola nutrisi metebolik

 Klien mengatakan ia makan 3x sehari yaitu waktu pagi siang dan malam.
 Klien sangat menyukai sayur kelor dan ikan asin selain dari ikan asin ia tidak
menyukai ikan yang lain.
 Tidak ada penurunan atau BB naik.
 Klien mengatakan tidak sedang melakukan diet khusus.
F. Pola kognitif dan perceptual

 Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian dada tembus belakang apabila sesak
nafasnya kambuh.
 Klien mengatakan penglihatan dan pendengaran klien masih cukup baik.
G. Pola konsep diri

 Klien memandang dirinya sebagai seseorang yang mudah sedih sebeb jika ada yang
membuat pikirannya terganggu ia akan mudah menangis.
 Klien menyukai dirinya sendiri dan sebab mudah bergaul dengan orang-orang.
 Klien mengatakan hal-hal yang bisa lakukan secara baik adalah memasak sebab
anaknya sering memuji masakannya.
H. Pola koping

 Klien mengatakan selama ia masuk RS ia merasa kehilangan waktu bersama

keluarganya.
 Klien memandang masa depan adalah suatu yang tidak dapat di tebak ia berharap
kedepannya akan semakin membaik.
I.Pola seksual dan reproduksi

 Klien mengatakan jika menstruasinya sudah mulai tidak lancar klien menganggap itu
adalah faktor usia.
 Klien mengatakan tidak melakukan perawatan payudara setiap bulan.
J.pola peran berhubungan

 Kasien mengurus 2 anaknya yang masih kecil.

  Klien mengatakan ia mempunyai teman dekat dari ia SMP sampai sekarang masih
sering berhubungan baik.
 Klien mengatakan jika ia mengalami kesusahan ia segera meminta bantuan saudara
tertuanya.
 lien sering ikut bersama tetangga-tetangganya jika sedang ada kerja bakti di desanya.
K.pola nilai dan kepercayaan

 Klien mengatakan jika selama ia sakit dia rajin berdoa dan berdzikir.
Pemeriksaan fisik
a. Status Kesehatan umum
Keadaan umum : compos mentis
Gcs : 15
E :4
M :6
V :5
TD : 100/70 mmHg
N : 22x/menit
S : 36˚C
R : 20x/menit
Spo2 : 96%

b. Kepala
Inspeksi : keadaan kepala bersih, bentuk kepala bulat, rambut hitam
pendek dan tidak kotor.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tulang oranium dan tidak ada luka
dikepala.

c. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

d. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, bersih, bentuk telingan seperti huruf C
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

e. Hidung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, bersih.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada hidung sinus.

f. Mulut dan faring

Inspeksi : keadaan mukosa bibir lembab
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
g. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
nyeri tekan.

h. thoraks

- paru paru

Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar bunyi sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : tidak terdengar suara tambahan

- Jantung
Inspeksi : ketus cordis tidak tampak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : bunyi jantung pukka
Auskultasi : bunyi jantung regular

i. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi
Perkusi : terdengar bunyi tambahan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : terdengar bunyi paristik usus

j. genetalia

tidak terpasang kateter, selebihnya tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien

tidak bersedia
k. ekstrimitas

Atas : tidak ada edema pada tangan bagian kiri, terpasang infus RL dengn
kondisi tidak kemerahan, tidak ada tanda tanda inpeksi dan tidak ada
lesi.
Bawah : tidak ada lesi, tidak ada edema. Dan tidak ada nyeri tekan

Kekuatan otot : 5 5
5 5
l. eliminasi
BAB : BAB 2x sehari
Bak : 2-3x sehari berwarna kuning jernih
e. Pemeriksaan laboratorium dn radiologi 29-06-2021

Parameter Hasil Nilai normal

WBC 21,7 9.000-30.000 (MCL)
RBC 5,09 4,3-5,6 (MCL)
HGB 15,6 13,0-16,0 g/dL
HCT 4,0 40-54%
MCV 90 80-86 (FL)
PLT 335 150-400 (MCL)
GDS 178 (-200/mg/dl

Hasil foto toraks : 28-06-2021

Brondchopnumenia bilateral

f. Format asuhan keperawatan

a. Klasifikasi data
DS :
- klien mengeluh sesak napas
- klien mengeluuh nyeri pada baagian dada tembus belaakang pada saat
asmanya kambuh
- klien mengatakan nyeri timbul jika sesak napasnya kambuh
DO :
- Ekspresi klien meringis
- TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 74 x/m
S : 36 C
R :20 x/m
SPO2 : 95%
- Terpasang O2 3lpm
- Whezing +/- kedua lapang paru
- Gcs = 15 E = 4 M=6 V=5
- Skala nyeri 4
 - Klien nampak memegang dadanya jika ia nyeri
g. Diagnosa keperawatan
- Ketidak efektifan pola napas b/d hambatan upaya napas
- Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS :

 Klien mengeluh sesak napas

DO :

 TTV

o TD : 110/80 mmHg

o N : 24x/m
Hambatan Upaya Ketidakefektifan Pola
o S : 36°C Napas Napas

o R : 20x/m

 Kesadaran : composmentis

 GCS : E :4 M :6 V: 5

 SpO₂ : 95%

 terpasang 0₂ 3 lpm

 whezing +/+ kedua lapang paru

2. DS :

 klien mengeluh nyeri pada

bagian dada tembus belakang
pada saat sesak napas kambuh

 klien mengatakan nyeri seperti

Agen pencedera Nyeri Akut
tertusuk-tusuk
biologis
 klien mengatakan nyeri timbul
saat sesak kambuh

DO :

 ekspresi klien meringis

 skala nyeri 4

 TTV

o TD : 110/80 mmHg
o N : 24x/m
o S : 36°C
o R : 20x/m

 Klien nampak memegang

dadanya jika nyeri
RENCANA KEPERAWATAN

1. Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hambatan

upaya napas ditandai dengan :

DS :

 Klien mengeluh sesak napas

DO :

 TTV

o TD : 110/80 mmHg

o N : 24x/m

o S : 36°C

o R : 20x/m

 Kesadaran : composmentis

 GCS : E :4 M :6 V: 5

 SpO₂ : 95%

 Terpasang 0₂ 3 lpm

 Whezing +/+ kedua lapang paru

Perencanaan : Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan
masalah ketidakefektifan pola napas b/d hambatan upaya napas dengan kriteria hasil :

1. Sesak napas berkurang

2. Klien merasa nyaman

3. Pola napas kembali efektif

Intervensi :

1. Observasi TTV klien

2. Auskultasi Bunyi Nafas

3. Berikan 02 sesuai kebutuhan

4. Kolaborasi pemberian therapy

Rasional :

1. Untuk memantau tanda-tanda vital klien

2. Untuk mengetahui bunyi nafas klien

3. Untuk membantu klien bernafas dengan efektif

4. Untuk mengurangi sesak napas pada klien

Implementasi : Rabu/30-06-2021 14.15 WITA

1. Mengobservasi TTV klien

Hasil :

TD : 120/80 mmHg

N : 60x/m

R : 20x/m

S :36,8°C

SpO₂ : 95%
 2. Auskultasi bunyi Nafas

Hasil : terdengar Whezing +/+ kedua lapang paru

3. Beri O2 sesuai kebutuhan

Hasil :pasang oksigen nasal kanul pada klien

4. Berkolaborasi pemberian therapy

Hasil :

Cefoprazone 11 gr/12 j (HS)

Combivat + Flexotid 16 jam

Evaluasi

S : Klien mengatakan sesak napasnya berkurang

O : -Whezing teratasi

-TTV

TD : 120/80 mmHg

N : 60x/m

R : 20x/m

S : 36,8°C

A : Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hambatan upaya napas teratasi

P : Intervensi dihentikan
 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera biologis ditandai dengan

DS :

 Klien mengatakan nyeri pada bagian dada tembus belakang

 Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk

 Nyeri timbul saat kambuh

DO :

 Skala nyeri 4

 Ekspresi klien meringis

 Klien nampak memegang dadanya saat nyeri

Perencanaan :

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan nyeri akut menurun
dengan kriteria hasil

1. Pasien dapat mendefinisikan skala nyeri

2. Pasien merasa nyaman dan terbuka pada perawat

3. Nyeri berkurang

Intervensi :

1. Observasi ttv

2. Observasi ekspresi dan ketidaknyamanan

3. Kaji nyeri secara komphrensif

4. Ajarkan Teknik nonfarmakologis

Rasional :

1. untuk memantau tanda tanda vital klien

2. untuk mengetahui tingkat kenyamanan klien

3. untuk mengetahui skala dan lokasi nyeri

4. untuk mengurangi nyeri

Implementasi :Rabu,30-06-2021 pukul 14.20

1. mengobservasi tanda tanda vital klien

Hasil : TD : 120/80 mmHg

N : 60x/m

R : 20x/m

S : 36,8°C

2. mengObservasi ekspresi dan ketidaknyamanan

Hasil : klien meringis saat nyeri kambuh

3. mengKaji nyeri secara komphrensif

Hasil : lokasi nyeri pada bagian dada dan skala nyeri 4-5

4. mengajarkan Teknik non farmakologis dengan cara Teknik nafas dalam

Hasil : klien mengikuti apa yang diajarkan oleh perawat

Evaluasi :

S : klien mengatakan akan mengikuti ajaran yang diajarkan jika nyeri kambuh pada
saat
 Sesak nafas

O : wajah klien tampak tenang skala nyeri 3

A : nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis teratasi

P : intervensi dihentikan

pasien pulang