Postoperative analgesia for pediatric craniotomy patients:

a randomized controlled trial

Analgesia pascaoperasi untuk pasien kraniotomi pediatrik:

uji coba terkontrol secara acak

Latar Belakang: Nyeri sering diamati pada pasien anak setelah prosedur kraniotomi, yang dapat
menyebabkan beberapa komplikasi pasca operasi yang serius. Namun, formula optimal untuk
analgesia pascaoperasi untuk bedah saraf pediatrik belum ditetapkan dengan baik. Penelitian ini
bertujuan untuk mengeksplorasi pilihan dan formula yang optimal untuk analgesia pascaoperasi
pada bedah saraf pediatrik.

Metode: Tiga ratus dua puluh pasien berusia 1 sampai 12 tahun yang menjalani kraniotomi
secara acak ditugaskan untuk menerima 4 regimen berbeda dari analgesia yang dikendalikan
pasien. Formula yang digunakan adalah sebagai berikut: Kelompok kontrol normal saline 100
ml, dengan infus 2 ml/jam, bolus 0,5 ml; Kelompok fentanil digunakan dengan infus 0,1-0,2
g/k·h, bolus 0,1-0,2 g/kg; Kelompok morfin digunakan dengan infus 10-20 g/kg·h, bolus 10-20
g/kg; sedangkan kelompok Tramadol digunakan dengan infu 100-400 g/kg·h, bolus 100-200
g/kg. Skor nyeri pascaoperasi dan komplikasi terkait analgesia dicatat masing-masing. Analisis
komparatif dilakukan antara empat kelompok.

Hasil: Dibandingkan semua kelompok satu sama lain, skor nyeri yang lebih rendah ditunjukkan
pada 1 jam dan 8 jam setelah operasi pada kelompok Morfin versus kelompok Tramadol,
Fentanil dan Kontrol (P <0,05). Baik kelompok Tramadol dan Fentanil menunjukkan skor nyeri
yang lebih rendah dibandingkan dengan kelompok Kontrol (P <0,05). Mual dan muntah lebih
banyak diamati pada kelompok Tramadol dibandingkan dengan semua kelompok lain selama 48
jam penggunaan PCIA setelah operasi (P = 0,020). Lebih banyak obat penyelamat termasuk
ibuprofen dan morfin digunakan pada kelompok Kontrol (CI = 0,000-0,019). Perubahan
kesadaran dan depresi pernafasan tidak diamati pada kelompok studi. Nyeri sedang hingga berat
diamati pada total 56 (17,5%) dari populasi penelitian. Analisis regresi berganda untuk
mengidentifikasi faktor risiko untuk nyeri sedang hingga berat mengungkapkan bahwa, anak-
anak yang lebih muda (OR = 1,161, 1,027–1,312, P = 0,017), kraniotomi oksipital (OR = 0,374,
0,155 0,905, P = 0,029), dan pengobatan morfin (OR = 0,077, 0,021– 0,281, P < 0,001) adalah
faktor yang relevan.

Kesimpulan: Dibandingkan dengan proyek analgesik lainnya, analgesia PCIA atau NCIA dengan
morfin tampaknya menjadi program analgesia pasca operasi yang paling aman dan paling efektif
untuk pasien anak yang menjalani operasi bedah saraf.

PENDAHULUAN

Nyeri setelah kraniotomi sering menjadi sumber kekhawatiran dan kontroversi. Selama
dekade terakhir, beberapa penelitian—terutama pada pasien dewasa—telah mengungkapkan
bahwa nyeri sedang hingga berat sering terjadi pada pasien setelah kraniotomi mayor [1-4].
Selain itu, sangat sedikit penelitian yang menilai kebutuhan nyeri atau analgesik pada pasien
anak setelah bedah saraf, terutama karena ketakutan analgesik opioid menutupi perubahan dalam
pemeriksaan neurologis pasca operasi dan menunda deteksi komplikasi pasca operasi intrakranial
[5-7]. Nyeri pasca operasi pada pasien bedah saraf anak tampaknya sering diremehkan [6, 7].
Kontrol nyeri yang tidak memadai pada anak-anak setelah kraniotomi mayor dapat menyebabkan
kecemasan yang signifikan, hipertensi, menggigil, dan muntah, yang pada gilirannya dapat
meningkatkan tekanan intrakranial dan menyebabkan perdarahan [8, 9]. Oleh karena itu,
meskipun sering diabaikan, analgesia pascaoperasi pada anak-anak setelah kraniotomi adalah
penting.

Opioid adalah analgesik yang paling sering diresepkan untuk nyeri sedang yang parah.
Namun, mereka mungkin terkait dengan efek samping seperti mual, muntah, pruritus, depresi
pernapasan, dan perubahan neurologis [10-12]. Secara khusus, pengobatan nyeri pasca operasi
setelah kraniotomi tanpa mempengaruhi status neurologis tetap menjadi masalah klinis utama.
Studi terbaru telah melaporkan nyeri pasca operasi saraf pada pasien anak dapat dikelola dengan
opioid tanpa kerusakan neurologis [6, 7]. Namun demikian, laporan-laporan ini sebagian besar
merupakan studi dan ulasan kohort kecil. Sejauh ini, tidak ada uji coba terkontrol acak prospektif
yang dilakukan pada nyeri pasca operasi pada bedah saraf pediatrik.

Oleh karena itu, tujuan dari penelitian prospektif, acak, terkontrol ini adalah untuk
menilai keamanan dan kemanjuran pengobatan nyeri pasca operasi yang berbeda pada pasien
kraniotomi anak. Kami memilih formula analgesik pasca operasi yang paling umum digunakan
dalam praktik klinis sesuai dengan penelitian kami sebelumnya, dan mengasumsikan bahwa
salah satu formula pengobatan nyeri pasca operasi memiliki efek analgesik terbaik dan tidak ada
efek samping terkait untuk anak berusia 1-12 tahun yang menjalani kraniotomi untuk
menemukan formula optimal analgesia pascaoperasi bedah saraf anak.

Metode

Desain dan peserta studi

Uji klinis terkontrol secara acak ini telah disetujui oleh Institutional Review Board of
Beijing Tiantan Hospital yang berafiliasi dengan Capital Medical University (Beijing, China,
KY2015–009-01). Informed consent tertulis diperoleh dari semua orang tua pasien. Penelitian ini
dilakukan di satu pusat medis tersier (Rumah Sakit Beijing Tiantan) dan diindeks di Chinese
Clinical Trial Registry (http://www.chictr.org.cn/index.aspx, ChiCTR-IOC-15007676).

Kriteria inklusi adalah sebagai berikut: Pasien berusia 1-12 tahun, dengan status fisik
American Society of Anesthesiologists status I-III menjalani prosedur kraniotomi terbuka.
Subyek yang memenuhi syarat termasuk pasien yang menjalani operasi untuk tumor otak,
rekonstruksi kraniofasial dan malformasi vaskular. Kriteria eksklusi meliputi: Gangguan jiwa,
ketidaksesuaian untuk ekstubasi, dan perkembangan hematoma atau edema otak parah 3 hari
setelah operasi, membutuhkan operasi berikutnya. Selain itu, kami mengecualikan pasien dengan
riwayat alergi terhadap opioid atau anestesi lainnya, dan mereka yang memiliki riwayat
penyalahgunaan zat. Pasien yang terdaftar dalam penelitian ini hanya setelah memperoleh
persetujuan tertulis dari orang tua mereka.

Anestesi

Pemantauan standar diterapkan di ruang operasi. Semua anak dipantau untuk tekanan
darah non-invasif (BP), denyut jantung (HR) dan oksimetri nadi (SpO2); serta tekanan arteri
invasif (ARP), tekanan parsial karbon dioksida end-tidal (PETCO2), dan konsentrasi alveolar
minimum (MAC). Midazolam 0,025-0,075 mg/kg dan metilprednisolon natrium suksinat 1-2
mg/kg diberikan sebelum operasi. Jika perlu, pasien diberi midazolam oral 0,5 mg/kg untuk
mengurangi kecemasan sebelum akses vena.

Anestesi diinduksi dengan perkiraan dosis berikut: Propofol (2 mg/kg), cisatracurium (0,2
mg/kg), dan sufentanyl (0,3 g/kg) atau fentanyl (3 g/kg). Pada pasien berusia < 5 tahun atau
mereka yang tidak dapat bekerja sama dengan ahli anestesi, intubasi trakea dilakukan di bawah
induksi dengan inhalasi sevofluran 6-8% sebelum akses vena perifer. Sebelum insisi bedah,
infiltrasi lokal dengan ropivacaine 0,5% dilakukan di lokasi bedah, dan tempat pin bedah
ditempatkan. Anestesi dipertahankan dengan 0,5 MAC sevofluran pada konsentrasi inhalasi 2-
3%, dan infus intravena dengan remifentanil 0,1-0,2 g/kg/menit dan propofol 3-5 mg/kg/jam.
Tekanan darah arteri rata-rata dan denyut jantung dipertahankan dalam 20% dari pengukuran
awal. 30 menit sebelum akhir operasi, sufentanil tambahan 5 g atau fentanil 0,5-1 g/kg diberikan,
sementara inhalasi sevofluran dan infus remifentanil dan propofol dihentikan pada akhir operasi.
Parameter untuk ventilasi mekanis diatur ke kontrol volume dengan volume tidal 8-10 ml/kg dan
laju pernapasan 14-20 kali/menit. Ventilasi mekanis terkontrol mempertahankan PETCO2 30-35
mmHg menggunakan campuran gas oksigen-udara 50%. Rocuronium tambahan diberikan, jika
diperlukan, untuk mempertahankan hitungan 2-3 selama operasi. Apakah pasien menerima
kanula sentral dan arteri setelah induksi anestesi sesuai dengan kebutuhan operasi.

Protokol perawatan nyeri pasca operasi

Setelah operasi, pasien berusia 1-6 tahun menerima pompa untuk analgesia intravena
yang dikontrol perawat (NCIA), sedangkan mereka yang berusia 7-12 menerima satu untuk
analgesia intravena yang dikontrol pasien (PCIA). Berdasarkan studi kohort kami sebelumnya
tentang analgesia pasca operasi pediatrik, kami menemukan bahwa hanya 12% pada pasien
berusia 1-6 tahun dan 58% pada pasien berusia 7-12 tahun yang menggunakan PCIA atau NCIA
setelah kraniotomi [13]. Hasil yang sama diperoleh dalam studi kohort lain yang dilakukan oleh
Maxwell LG7. Itu berarti bahwa pemberian intravena tunggal setelah operasi adalah metode
umum analgesia pasca operasi di bedah saraf pediatrik. Jadi dalam penelitian kami, kami
menggunakan saline di PCIA/NCIA ditambah obat penyelamat sebagai kelompok kontrol kami.
Rejimen PCIA atau NCIA menggunakan formula berikut: Kontrol (kelompok C) termasuk
normal saline 100 ml, dengan infus latar belakang kontinu 2 ml/jam, bolus 0,5 ml; Fentanil
(kelompok F) digunakan dengan dosis awal 0,5 g/kg, dosis bolus tunggal 0,1-0,2 g/kg, dan dosis
latar 0,1-0,2 g/k·h; Morfin (kelompok M) digunakan dengan dosis awal 50 g/kg, dosis bolus
tunggal 10-20 g/kg, dan dosis latar belakang 10-20 g/kg·h; sedangkan Tramadol (kelompok T)
digunakan dengan dosis awal 500 g/kg, dosis bolus tunggal 100-200 g/kg, dan dosis latar 100-
400 g/kg·jam. Waktu penguncian bolus adalah 15 menit. Volume total yang terkandung dalam
pompa analgesia disesuaikan menjadi 100 ml dengan normal saline dan 0,4 mg/kg ondansetron.
Pasien akan menerima dosis tambahan ondansetron jika mereka melaporkan mual atau
mengalami muntah. Jenis dan dosis obat yang digunakan dalam pompa dikonversi ke miligram
morfin ekivalen (MME) masing-masing menggunakan faktor konversi standar (1 mg Fentanil =
100 MME, 1 mg tramadol = 0,1 MME) [14].

Sebagai obat penyelamat, suspensi ibuprofen (20 mg/ml ibuprofen) diberikan secara oral
pada periode pasca operasi dalam dosis 0,3 ml/kg untuk nyeri sedang (didefinisikan sebagai skor
nyeri 4 dan <7) dalam 48 jam pasca operasi. Jika POPI adalah nyeri hebat (didefinisikan sebagai
skor nyeri 7) atau pemberian ibuprofen pertama tidak dapat menenangkan pasien dalam waktu
30 menit, obat penyelamat lain morfin intravena 0,02 mg/kg akan diberikan melalui vena peri.
Semua obat penyelamat dicatat.

Evaluasi intensitas nyeri

Hasil utama dari penelitian ini adalah intensitas nyeri pasca operasi (POPI). Menurut
karakteristik khusus dari setiap pasien, kami mengadopsi metode evaluasi yang berbeda untuk
POPI. Pasien berusia 1-6 tahun dievaluasi dengan Skala Wajah, Kaki, Aktivitas, Menangis, dan
Konsolabilitas (FLACC, skor 0-10) dan Skala Wajah Wong-Baker (WBFS). Untuk pasien
berusia 7-12 tahun, baik skala penilaian numerik (NRS) dan Skala Wajah Wong-Baker (WBFS)
digunakan. FLACC adalah alat penilaian nyeri perilaku yang dikembangkan untuk menyediakan
metode evaluasi yang sederhana dan konsisten untuk kasus-kasus ini [15], sedangkan WBFS
adalah alat penilaian nyeri yang dilaporkan sendiri, saat ini dianggap sebagai alternatif pilihan
untuk penilaian nyeri pada anak-anak [16] ]. WBFS terdiri dari serangkaian gambar wajah, di
mana wajah yang paling banyak menggambarkan rasa sakit menunjukkan "rasa sakit yang paling
buruk yang bisa dibayangkan" dan wajah yang paling bahagia menunjukkan "tidak ada rasa
sakit" [15]. Skala penilaian numerik (NRS) adalah ukuran intensitas nyeri yang dilaporkan
sendiri terdiri dari garis yang ditandai dengan angka 0-10, di mana 0 adalah "tidak ada rasa sakit"
dan 10 adalah "nyeri terburuk yang bisa dibayangkan" [17]. Peringkat POPI diukur pada 1, 2, 4,
16, 24, 36 dan 48 jam setelah operasi oleh pengamat yang sama. POPI sedang didefinisikan
sebagai skor nyeri rata-rata 4 dan <7 pada skala WBFS, FLACC atau NRS. Nyeri berat
didefinisikan sebagai skor nyeri rata-rata 7.

Pengacakan dan menyilaukan

Peserta secara acak 1:1:1:1 di antara empat kelompok. Jadwal pengacakan dihasilkan
oleh penyelidik independen melalui urutan nomor acak terkomputerisasi. Seorang perawat yang
dipilih secara khusus diberitahu tentang tugas kelompok dan menyiapkan pompa analgesia pasca
operasi sesuai dengan berat badan pasien. Ahli anestesi dibutakan untuk mengelompokkan
informasi. Dokter yang bertanggung jawab untuk tindak lanjut pasca operasi juga tidak
mengetahui pengelompokan tersebut.

Pengumpulan data

Data demografi dicatat, termasuk usia, jenis kelamin, tinggi badan, berat badan, informasi
penyakit, diagnosis primer, riwayat medis pasien, dan obat-obatan. Informasi manajemen
perioperatif dan anestesi juga dikumpulkan termasuk: jenis operasi; obat anestesi pra operasi;
obat induksi; obat anestesi intra-operatif; durasi operasi dan anestesi; dan jumlah administrasi
obat penyelamat. Hasil utama termasuk skor nyeri pada 1, 2, 4, 16, 24, 36 dan 48 jam setelah
operasi. Hasil sekunder termasuk kejadian perubahan kesadaran, mual, muntah, pruritus, depresi
pernapasan, dan penambahan asetaminofen perioperatif. Mual dan muntah dicatat jika episode
emesis pasien dilaporkan pada lembar alur keperawatan, atau jika terapi antiemetik diperlukan.
Depresi pernapasan dioperasionalkan sebagai penurunan laju pernapasan yang signifikan secara
klinis yang memerlukan intervensi, dengan SpO2 <92%.

Ukuran sampel dan analisis statistik

Variabel kontinu digambarkan sebagai median dan rentang interkuartil (IQR) atau mean
dan standar deviasi (SD), yang sesuai. Variabel kategori (jenis kelamin, tempat kraniotomi)
disajikan sebagai frekuensi dan persentase. Uji chi-kuadrat digunakan untuk membandingkan
proporsi, dan analisis varians satu arah (ANOVA) digunakan untuk membandingkan variabel
kontinu antar kelompok. Karena POPI pasien merupakan data peringkat, kami menggunakan uji
Kruskal-Wallis H untuk membandingkan perbedaan POPI di antara semua kelompok. Jika P <
0,05, uji Dunnett's T3 digunakan untuk membandingkan perbedaan POPI antara dua kelompok.

Studi kohort kami sebelumnya tentang POPI pada pasien kraniotomi pediatrik
menemukan bahwa insiden POPI sedang pada anak-anak sekitar 45%. Ukuran sampel akhir
dihitung berdasarkan hipotesis bahwa PCIA dapat mengurangi kejadian POPI sedang setidaknya
30%. Ukuran sampel dari 36 pasien dihitung memiliki signifikansi 5% dan kekuatan 80%,
meningkat menjadi 40 setelah mempertimbangkan tingkat putus sekolah maksimal 10%.

Regresi logistik multivariat bertahap digunakan untuk mengidentifikasi prediktor untuk

POPI sedang, dengan hasil yang disajikan sebagai rasio odds (OR) dan interval kepercayaan 95%
(CI). Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS (versi 22, BEIJING, Capital
Medical University). Semua uji statistik adalah dua sisi, dan hasilnya dianggap signifikan secara
statistik ketika P <0,05.

Hasil

Karakteristik dasar

Sebanyak 387 pasien berturut-turut yang menjalani kraniotomi mayor diskrining untuk
partisipasi penelitian antara Januari 2016 dan Juni 2018; 192 di antaranya berada di kelompok
yang lebih muda (berusia 1-6 tahun) dan 195 di kelompok yang lebih tua (berusia 7-12 tahun).
Pada kelompok yang lebih muda, 12 kasus menolak informed consent, 18 anak tetap diintubasi
karena alasan pembedahan, dan 2 anak memerlukan operasi kedua karena hematoma
pascaoperasi. Oleh karena itu, 160 pasien akhirnya dimasukkan. Pada kelompok yang lebih tua,
11 kasus menolak informed consent, 21 anak tetap diintubasi karena alasan pembedahan, dan 3
anak memerlukan operasi kedua dalam waktu 48 jam setelah operasi. Oleh karena itu, 160 pasien
(91 laki-laki dan 69 perempuan) akhirnya dimasukkan. Bagan alur penjelasan digambarkan pada
Gambar. 1. Karakteristik klinis dasar pada semua pasien anak disajikan pada Tabel 1. Tidak ada
perbedaan signifikan yang ditemukan mengenai variabel-variabel ini di antara empat rejimen
PCIA baik pada pasien anak yang lebih muda atau lebih tua.
Intensitas nyeri pasca operasi

Intensitas nyeri dievaluasi pada 1, 2, 4, 16, 24, 36 dan 48 jam setelah operasi (Tabel 2).
Pada pasien yang lebih muda, seiring waktu, intensitas nyeri secara bertahap menurun, dan
sedikit meningkat pada 24 jam setelah operasi (File tambahan 1: Gambar S1 dan S2). Perbedaan
skor WBFS/FLACC secara signifikan di antara semua kelompok pada 1-8 jam (P <0,05) dengan
uji Kruskal-Wallis. Melalui uji T3 Dunnett, skor nyeri yang lebih rendah (Skor WBFS/FLACC)
ditunjukkan pada 1 jam dan 8 jam setelah operasi pada kelompok Morfin versus kelompok
Tramadol, Fentanil dan Kontrol (P <0,05). Baik kelompok Fentanil dan Tramadol menunjukkan
skor nyeri yang lebih rendah dibandingkan dengan kelompok Kontrol (P <0,05), dan tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam skor nyeri antara kelompok Fentanil dan Tramadol (P> 0,05)
(Tabel 2, File tambahan 1: Tabel S1 ).

Pada pasien yang lebih tua 7-12 tahun, tren serupa diamati (File tambahan 1: Gambar S3
dan S4), dengan skor WBFS/NRS secara signifikan lebih rendah pada 1-16 jam pada kelompok
Morfin (Tabel 3, P <0,05). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok Fentanil dan
Tramadol (File tambahan 1: Tabel S2, P > 0,05), tetapi lebih rendah daripada kelompok Kontrol
(P <0,05).

Jumlah total obat yang digunakan di PCIA atau NCIA atau untuk memperbaiki

Jumlah total obat yang digunakan dalam pompa analgesia pasca operasi dihitung. Setelah
semua jenis obat diubah menjadi milligram morphine equivalents (MME) masing-masing
menggunakan faktor konversi standar, rata-rata jumlah ekivalen morfin setiap hari antara
kelompok Fentanyl dan Morphine sama, dan pada kelompok Tramadol sedikit lebih tinggi
(Tabel 4). Sebagai obat penyelamat, jumlah total dan kasus ibuprofen dan morfin yang
digunakan pada kelompok Kontrol jauh lebih tinggi daripada kelompok Fentanil, Morfin dan
Tramadol, hasil ini serupa pada pasien berusia 1-6 tahun dan pasien berusia 7-12 tahun.

Faktor identik yang terkait dengan intensitas nyeri pasca operasi sedang

Nyeri sedang hingga berat diamati pada total 56 (17,5%) dari semua populasi penelitian.
Terdapat 26 pasien pada kelompok usia 1-6 tahun (26/160, 16,25%) dan 30 pasien pada
kelompok usia 7-12 tahun (30/160, 18,75%). Hanya 3 anak yang mengalami nyeri hebat pada
kelompok Kontrol dan 1 anak pada kelompok Tramadol pada pasien berusia 1-6 tahun. Dan pada
kelompok kontrol terdapat 5 pasien yang mengalami nyeri hebat diantara 7 pasien berusia 12
tahun. Analisis regresi tunggal untuk mengidentifikasi faktor risiko mengungkapkan bahwa, usia
yang lebih tua, lokasi kraniotomi, dosis remifentanil dan kelompok PCIA dikaitkan dengan POPI
sedang hingga berat (Tabel 5). Kemudian dilakukan analisis regresi faktor berganda pada faktor-
faktor dengan P > 0,2. Analisis regresi berganda untuk mengidentifikasi faktor risiko nyeri
sedang hingga berat mengungkapkan bahwa, anak-anak yang lebih muda (OR = 1,161, 1,027–
1,312, P = 0,017), kraniotomi oksipital (OR = 0,374, 0,155–0,905, P = 0,029), dan pengobatan
fentanil (OR = 0,355, 0,152-0,831, P = 0,017), atau pengobatan morfin (OR = 0,077, 0,021-
0,281, P <0,001) adalah faktor yang relevan (Gbr. 2).
Komplikasi terkait analgesia

Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam komplikasi selama pemulihan di antara
keempat kelompok, baik pada anak-anak yang lebih muda atau lebih tua. Pada kelompok
Tramadol, 11 anak mengalami mual (27,5%) dan 19 anak mengalami muntah (47,5%) dalam
waktu 48 jam setelah operasi, yang secara signifikan lebih tinggi dibandingkan pada kelompok
Fentanil, Morfin dan Kontrol (File tambahan 1: Tabel S3, P < 0,05). Perubahan kesadaran dan
depresi pernafasan tidak diamati pada kelompok studi (P = 0,061). Pada pasien yang lebih muda,
banyak anak membutuhkan suspensi ibuprofen dan morfin intravena sebagai obat penyelamat
pada kelompok Tramadol dan Kontrol dibandingkan kelompok Fentanil dan Morfin (P <0,05).
Pada pasien berusia 7-12 tahun, kasus penggunaan obat penyelamat pada kelompok Kontrol jauh
lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok Fentanil, Morfin dan Tramadol (File tambahan 1:
Tabel S4, P <0,05).

DISKUSI

Meskipun penelitian telah menunjukkan 41-76% pasien dewasa mengalami nyeri sedang-
berat dalam waktu 48 jam setelah kraniotomi [18, 19], sangat sedikit penelitian yang berfokus
secara khusus pada kejadian dan pengobatan POPI pada pasien bedah saraf pediatrik [20, 21].
Dalam studi klinis prospektif, acak, terkontrol yang dilakukan di satu rumah sakit akademik,
kami menemukan POPI dapat dikontrol dengan baik dengan pemberian opioid oleh NCIA atau
PCIA. Dibandingkan dengan kelompok opioid (kelompok Fentanil dan Morfin), kelompok
Kontrol membutuhkan lebih banyak obat penyelamat – suspensi ibuprofen atau morfin.
Sebaliknya, komplikasi selama pemulihan seperti depresi pernapasan dan perubahan kesadaran
tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan di antara semua kelompok. Akhirnya, faktor-
faktor seperti usia yang lebih muda, kraniotomi situs oksipital, pengobatan Fentanil atau Morfin
adalah faktor yang relevan.

Sampai saat ini, beberapa penelitian telah secara resmi merekomendasikan protokol
pengobatan nyeri pasca operasi dalam bedah saraf pediatrik. Sebuah studi kohort prospektif yang
dilakukan di tiga rumah sakit anak akademis sebelumnya telah melaporkan POPI ringan pada
anak-anak di bawah berbagai rejimen analgesik [7]. Namun, ini adalah studi kohort yang hanya
mencakup di mana POPI tidak dinilai secara akurat. Sebaliknya, Bronco [6]. menemukan 16%
pasien bedah saraf pediatrik mengalami nyeri sedang-berat di ruang pemulihan, dan 6% pasien
mengalami nyeri sedang-berat pada hari pertama dan kedua setelah operasi meskipun telah
diberikan analgesia multimodal [6]. Metode analgesik utama yang dianjurkan dalam penelitian
saat ini adalah analgesia multimodal dan analgesia PCIA atau NCIA [5, 7]. Maxwell dkk. [7]
telah menunjukkan bahwa analgesia PCIA atau NCIA adalah analgesia yang efektif dengan
insiden rendah dari efek samping terkait opioid; meskipun perlu dicatat bahwa pengaturan
pompa analgesik dalam penelitian mereka tidak standar. Chiaretti [22] menemukan bahwa PCIA
dengan fentanil plus midazolam dapat secara efektif meredakan nyeri pascaoperasi pada bedah
saraf pediatrik. Namun, penelitian mereka hanya mencakup pasien di atas usia 6 tahun, yang
semuanya dikelola dalam pengaturan ICU. Dalam penelitian ini, kami mendaftarkan pasien anak
dalam kisaran usia 1-12 tahun. Selain itu, kami telah menerapkan tiga metode analgesia yang
berbeda untuk dibandingkan dengan kelompok kontrol, untuk mendapatkan rejimen analgesik
terbaik yang digunakan pada anak-anak.

Studi kami mengungkapkan bahwa pada pasien anak yang lebih muda dan lebih tua,
pemberian morfin adalah rejimen PCIA atau NCIA yang paling efektif setelah bedah saraf. Hasil
ini konsisten dengan Warren [23] yang menyarankan infus morfin kontinu (CMI) memiliki efek
analgesik yang sebanding dengan asetaminofen dan kodein; namun kodein fosfat saja biasanya
lebih disukai sebagai pengobatan standar untuk nyeri setelah operasi tengkorak. Kelompok
Fentanil dan Tramadol memiliki efek analgesik yang serupa; menggemakan hasil oleh Alencar
[24] pada neonatus. Kecuali untuk mual dan muntah, tidak ada perbedaan yang diamati dalam
kejadian efek samping, dan efek samping yang serius seperti depresi pernapasan dan kesadaran
yang berubah tidak diamati. Depresi pernapasan dan sedasi berlebihan adalah dua konsekuensi
merugikan yang paling ditakuti dari penggunaan opioid intravena untuk nyeri pascaoperasi pada
bedah saraf; karena sedasi berlebihan mempengaruhi status neurologis, dan depresi pernafasan
dapat menyebabkan konsekuensi fisiologis negatif seperti peningkatan kadar karbon dioksida
dan perubahan perfusi serebral dan tekanan intrakranial. Dalam penelitian kami, efek samping ini
tidak diamati. Insiden mual dan muntah tidak lebih tinggi secara signifikan pada kelompok
morfin atau fentanil, tetapi lebih tinggi pada kelompok tramadol. Dalam meta-analisis PCIA
pasca operasi pada orang dewasa, Fentanil telah dipastikan sama efektifnya dengan Tramadol,
tetapi insiden mual dan muntah lebih tinggi pada kelompok Tramadol [25]. Ini mirip dengan
hasil kami pada anak-anak.

Penelitian kami adalah uji coba terkontrol secara acak yang menyeimbangkan faktor
pengganggu dengan baik. Penilaian nyeri pada populasi pediatrik menghadirkan tantangan yang
signifikan. Anak-anak mungkin sering tidak dapat secara akurat menggambarkan intensitas rasa
sakit mereka. Jadi, dalam penelitian kami, kami menggunakan 2 skala nyeri berbeda yang cocok
untuk setiap rentang usia. Untuk menghindari bias, asisten peneliti yang mengumpulkan data
nyeri pasca operasi dalam penelitian kami menerima pelatihan subspesialisasi dalam penilaian
nyeri pediatrik. Semua Gambar. 2 ATAU (95% CI) untuk hubungan antara faktor dan POPI
sedang-berat (≥4). Analisis regresi faktor ganda dilakukan termasuk semua faktor dengan P <0,2
dalam hasil analisis regresi logistik univariat. Situs kraniotomi mengungkapkan pendekatan
kraniotomi yang berbeda. Durasi operasi berarti lamanya operasi. Remifentanil berarti jumlah
total penggunaan remifentanil selama anestesi. Jumlah total penggunaan sevoflurane dihitung
berdasarkan konsentrasi inhalasi pasien serta aliran dan waktu gas segar. Sebanyak 14 faktor
dimasukkan. Untuk beberapa kelompok variabel kategori, kami memilih salah satunya sebagai
referensi. Jadi, kami memilih dahi di lokasi kraniotomi dan kelompok plasebo dalam kelompok
sebagai referensi. Usia, kraniotomi oksipital, memberikan fentanil PCIA atau NCIA, atau
memberikan morfin PCIA atau NCIA, adalah faktor risiko yang berkorelasi dengan nyeri
sedang-berat Xing et al. BMC Anesthesiology (2019) 19:53 Halaman 8 dari 10 pasien
ditindaklanjuti oleh asisten peneliti yang sama. Kami menemukan skor nyeri secara bertahap
menurun seiring waktu, tanpa memandang usia dan rejimen pengobatan, dengan kenaikan kecil
terjadi pada 24 jam. Selain itu, skor nyeri pada 8, 16 dan 36 jam lebih rendah dari titik waktu
berikutnya; ini mungkin karena fakta bahwa anak-anak tertidur di malam hari pada titik-titik ini,
dengan respons yang lebih rendah terhadap persepsi nyeri. Meskipun banyak obat penyelamat
termasuk suspensi ibuprofen oral dan morfin intravena digunakan pada kelompok Kontrol
dibandingkan dengan kelompok lain, POPI pada kelompok Kontrol masih jauh lebih tinggi
daripada kelompok lain, terutama dalam 8 jam pertama setelah operasi. Jumlah ekivalen morfin
pada kelompok Tramadol lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok Fentanly dan Morfin,
yang mungkin dimiliki oleh tramadol MME over-estimasi (1 mg tramadol = 0,1 mcg morfin).
 Kami juga menganalisis faktor yang mempengaruhi skor nyeri pasca operasi dengan
regresi logistik multivariat, membuktikan kontrol yang baik dari faktor perancu. Kami
menemukan usia, lokasi kraniotomi dan pengobatan Fentanil dan Morfin merupakan prediktor
POPI. Penelitian sebelumnya telah menjelaskan POPI bervariasi di lokasi kraniotomi yang
berbeda karena distribusi ujung saraf [5, 17, 18]. Skor nyeri juga bervariasi sesuai usia, hal ini
mungkin dimiliki anak yang lebih besar yang menggambarkan intensitas nyeri dengan akurasi
yang meningkat.

Ada beberapa keterbatasan untuk penelitian kami. Pertama, kami melakukan anestesi
lokal pada insisi bedah dengan ropivacaine 0,5% sebagai pengganti blok saraf kulit kepala,
analgesia tambahan yang lebih efektif. Metode ini dapat memberikan analgesia yang lebih tahan
lama dibandingkan dengan analgesia lokal, mungkin menurunkan POPI, terutama pada periode
awal pasca operasi. Kedua, dalam regresi logistik multivariat kami, kami menemukan situs
kraniotomi dikaitkan dengan nyeri pasca operasi, tetapi analisis sub-kelompok tidak dilakukan
karena subsampel yang menjalani kraniotomi di tempat yang berbeda relatif kecil. Oleh karena
itu, langkah kami selanjutnya adalah menemukan rejimen analgesia yang lebih individual untuk
pasien dengan lokasi kraniotomi yang berbeda, dalam kombinasi dengan blok saraf kulit kepala
[26, 27].

Kesimpulan

Studi kami menunjukkan bahwa faktor-faktor seperti usia yang lebih muda, kraniotomi situs
oksipital, penggunaan fentanil atau morfin adalah faktor yang relevan untuk nyeri sedang hingga
berat. PCIA atau NCIA dengan morfin dapat secara signifikan menurunkan skor nyeri pasca
operasi tanpa meningkatkan kejadian mual, muntah, depresi pernapasan dan sedasi berlebihan
pada pasien anak setelah operasi saraf. Pasien-pasien ini dapat mengambil manfaat dari
penerapan protokol analgesia pascaoperasi kami.