Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

an
ik
us
rib
st
di
en
m
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH

PANDUAN SAKU UNTUK COPD

ER

DIAGNOSIS, MANAJEMEN, DAN PENCEGAHAN

AT
M

Panduan untuk Profesional Perawatan Kesehatan

LAPORAN 2020
 INISIATIF GLOBAL UNTUK KRONIS
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF

POCKET GUIDE UNTUK DIAGNOSIS,

PENATALAKSANAAN, DAN PENCEGAHAN COPD

n
Panduan untuk Profesional Perawatan Kesehatan

a
ik
us
ib
EDISI 2020

str
di
en
m
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

© 2020 Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis, Inc.

saya
DIREKSI EMAS KOMITE ILMU EMAS*
(2019) (2019)

Alvar Agusti, MD,Kursi Claus Vogelmeier, MD,Kursi Maria Montes de Oca, Rumah Sakit
Institut Pernafasan, Universitas Marburg MD Universitario de Caracas
Klinik Rumah Sakit, IDIBAPS Marburg, Jerman Universidad Central de Venezuela
Univ. Barcelona dan Ciberes Caracas, Venezuela
Barcelona, Spanyol Alvar Agusti, MD
Institut Pernafasan, Klinik Rumah Alberto Papi, MD
Richard Beasley, MD Sakit, IDIBAPS Universitas Ferrara
Institut Penelitian medis NZ, Univ. Barcelona dan Ciberes Ferrara, Italia
Wellington, Selandia Baru Barcelona, Spanyol
Ian Pavord, MA DM
Bartolome R. Celli, MD Brigham Antonio Anzueto, MD Unit Pengobatan Pernapasan dan Pusat
dan Rumah Sakit Wanita Boston, Sistem Perawatan Kesehatan Veteran Texas Selatan, Penelitian Biomedis NIHR Pernapasan
Massachusetts, AS Universitas Texas, Kesehatan Oxford
San Antonio, Texas, AS Departemen Kedokteran Nuffield
Rongchang Chen, MD Universitas Oxford
Institut Penyakit Pernafasan Peter Barnes, DM, Institut Oxford, Inggris
Guangzhou Jantung & Paru Nasional FRS,
Guangzhou, RRC Imperial College Nicolas Roche, MD
London, Inggris Universitas Paris Descartes
Gerard Criner, MD Hôpital Cochin APHP

n
Fakultas Kedokteran Universitas Temple Jean Bourbeau, MD Paris, Prancis

a
ik
Philadelphia, Pennsylvania, AS Pusat Kesehatan Universitas McGill

us
Montreal, Kanada Don D. Sin, MD

ib
Peter Frith, MD Rumah Sakit St. Paul, Universitas British

tr
Universitas Flinders Gerard Criner, MD Columbia

s
di
Adelaide, Australia Fakultas Kedokteran Universitas Temple Vancouver, Kanada
Philadelphia, Pennsylvania, AS
en
m
David Halpin, MD Dave Singh, MD
AU

Rumah Sakit Royal Devon dan Exeter Peter Frith, MD (pensiun 2019) Universitas Manchester
AT

Devon, Inggris Universitas Flinders Manchester, Inggris

N

Adelaide, Australia
LI

M. Victorina López Varela, MD Robert Stockley, MD

YA

Universidad de la República David Halpin, MD rumah Sakit Universitas

EN

Montevideo, Uruguay Rumah Sakit Royal Devon dan Exeter Birmingham, Inggris
M

Devon, Inggris
AN

Maria Montes de Oca, Rumah Sakit M. Victorina López Varela, MD

G

MD Universitario de Caracas MeiLan Han, MD MS Universidad de la República

AN

Universidad Central de Venezuela Universitas Michigan Hospital Maciel

-J

Caracas, Venezuela Ann Arbor, MI, AS Montevideo, Uruguay

A
PT

Kevin Mortimer, MD Fernando J. Martinez, MD MS Jørgen Vestbo, MD

CI

Sekolah Kedokteran Tropis Liverpool New York-Presbyterian Hospital/ Universitas Manchester

AK

Liverpool, Inggris Weill Cornell Medical Center Manchester, Inggris, Inggris

IH

New York, NY, AS

ER

Sundeep Salvi, MD Jadwiga A. Wedzicha, MD

AT

Yayasan Penelitian Dada Imperial College London

M

Pune, India London, Inggris

Claus Vogelmeier, MD
Universitas Marburg
Marburg, Jerman

EKSEKUTIF EMAS MANAJER PROYEK EMAS BANTUAN EDITORIAL

DIREKTUR
Rebecca Decker, MSJ Katie Langefeld, BS Ruth Hadfield, PhD
Fontana, Wisconsin, AS Illinois, AS Sydney, Australia
Michael Hess, MPH, RRT, RPFT,
Kalamazoo, MI, AS

*
Formulir pengungkapan untuk Komite GOLD diposting di Situs Web GOLD, www.goldcopd.org

ii
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ............................................... ..................AKU AKU AKU
PENATALAKSANAAN PPOK STABIL .................................................. 28
STRATEGI GLOBAL UNTUK DIAGNOSIS, PENATALAKSANAAN, DAN
POIN-POIN UTAMA KESELURUHAN:.................................................. ...........28
PENCEGAHAN COPD ........................................ ......................... 1
MENGIDENTIFIKASI DAN MENGURANGI PAPARAN TERHADAP FAKTOR RISIKO.............29

PENGANTAR ................................................. ........................ 1 PENGOBATAN COPD STABIL: FARMAKOLOGIS

DEFINISI DAN GAMBARAN UMUM ............................................................... ....... 1
POIN UTAMA KESELURUHAN: .................................................. ............ 1
APA ITU PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS
(PPOK)? ........................................................ ................................... 1
APA YANG MENYEBABKAN PPOK? ........................................................ ............. 2
DIAGNOSIS DAN PENILAIAN COPD ................................................ 3
MANAJEMEN EKASERBASI ..................................................40
POIN UTAMA KESELURUHAN: .................................................. ............ 3
DIAGNOSIS ................................................................... ................................... 4
PERBEDAAN DIAGNOSA ................................................ ......... 4
PENILAIAN ................................................. ............................ 7
Klasifikasi keparahan keterbatasan aliran udara .................. 8
PERLAKUAN ................................................. ............................30
Algoritma untuk penilaian, inisiasi, dan manajemen tindak
lanjut pengobatan farmakologis ........................32
PENGOBATAN COPD STABIL: PENGOBATAN NON-
FARMAKOLOGI .................................................... ....................................36
Terapi oksigen ................................................... ..................38
PEMANTAUAN DAN TINDAK LANJUT ................................................... .40
POIN-POIN UTAMA KESELURUHAN:.................................................. ...........40
PILIHAN PENGOBATAN................................................ ...............42
Pengaturan pengobatan ................................................... ...............42
Bantuan pernapasan ................................................................. ............44

a n
Penilaian gejala ................................................................... ...... 8

ik
Pemulangan dan tindak lanjut dari rumah sakit .................................................46

us
Penilaian PPOK Gabungan .................................................. 10 Pencegahan eksaserbasi ................................................... 47

ib
tr
BUKTI PENDUKUNG TERAPI PENCEGAHAN DAN

s
PPOK DAN KOMORBIDITAS ................................................................... .......48

di
PEMELIHARAAN ............................................ ........................................ 12

en
POIN UTAMA KESELURUHAN: .................................................. ...........48
m
POIN UTAMA KESELURUHAN: .................................................. .......... 12 REFERENSI................................................. ............................48
AU

BERHENTI MEROKOK................................................................ ............... 12

AT

VAKSINASI ................................................................... .................... 13

N

TERAPI FARMAKOLOGI UNTUK PPOK STABIL .................. 15

LI
YA

Sekilas tentang obat ............................................................. 15

EN

Bronkodilator ................................................................... ................. 15

M

Obat antimuskarinik ................................................................. .......... 15

AN

Metilxantin ................................................................... ............... 16

G
AN

Terapi kombinasi bronkodilator ................................. 16

-J

Agen anti-inflamasi ................................................................... .... 17

A

Kortikosteroid inhalasi (ICS)............................................. .. 17

PT
CI

Terapi inhalasi tiga kali lipat ................................................................... ......... 21

AK

Glukokortikoid oral ................................................... ........... 21

IH

Penghambat Phosphodiesterase-4 (PDE4) .............................. 21

ER

Antibiotik ................................................................... ......................... 22

AT

Mukolitik (mukokinetik, mukoregulator) dan agen antioksidan

M

(NAC, carbocysteine) .................................... .......... 22

Masalah yang berkaitan dengan pengiriman inhalasi ................................................. 23

Perawatan farmakologis lainnya ................................... 23

REHABILITASI, PENDIDIKAN & MANAJEMEN DIRI ........... 23
Rehabilitasi paru ................................................................. ... 23
PERAWATAN PENDUKUNG, PALIATIF, AKHIR HIDUP & RUMAH SAKIT........ 24

Kontrol gejala dan perawatan paliatif ................................. 24

PERAWATAN LAIN ............................................................ ............... 25
Terapi oksigen dan dukungan ventilasi ......................... 25
Dukungan Ventilasi ................................................... ............ 25
Intervensi Bedah............................................................ ......... 25

aku aku aku

STRATEGI GLOBAL UNTUK DIAGNOSIS, PENATALAKSANAAN, DAN
PENCEGAHAN COPD

PENGANTAR
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) saat ini merupakan penyebab kematian keempat di dunia1tetapi diproyeksikan menjadi 3rd
penyebab utama kematian pada tahun 2020.Lebih dari 3 juta orang meninggal karena PPOK pada tahun 2012 menyumbang 6% dari semua
kematian secara global. PPOKmerupakan tantangan kesehatan masyarakat yang penting yang dapat dicegah dan diobati. PPOK
merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas kronis di seluruh dunia; banyak orang menderita penyakit ini selama bertahun-
tahun dan meninggal sebelum waktunya atau komplikasinya. Secara global, beban PPOK diproyeksikan akan meningkat dalam beberapa
dekade mendatang karena paparan terus menerus terhadap faktor risiko PPOK dan penuaan populasi.2

Panduan Saku ini telah dikembangkan dari Strategi Global untuk Diagnosis, Manajemen, dan Pencegahan PPOK
(Laporan 2020), yang bertujuan untuk memberikan tinjauan yang tidak bias terhadap bukti terkini untuk penilaian,
diagnosis, dan pengobatan pasien PPOK yang dapat membantu klinisi. Diskusi PPOK dan manajemen PPOK, tingkat
bukti, dan kutipan spesifik dari literatur ilmiah termasuk dalam dokumen sumber, yang tersedia dari

an
www.goldcopd.org.

ik
us
ib
tr
DEFINISI DAN GAMBARAN UMUM

s
di
en
m
AU

POIN UTAMA KESELURUHAN:

AT
N
LI

• Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit yang umum, dapat dicegah dan diobati yang ditandai dengan
YA

gejala pernapasan yang persisten dan keterbatasan aliran udara yang disebabkan oleh kelainan saluran napas dan/atau
EN

alveolar yang biasanya disebabkan oleh pajanan yang signifikan terhadap partikel atau gas berbahaya.
M
AN
G

• Gejala pernapasan yang paling umum termasuk dispnea, batuk dan/atau produksi sputum. Gejala-
AN

gejala ini mungkin kurang dilaporkan oleh pasien.

-J
A
PT

• Faktor risiko utama PPOK adalah merokok tembakau tetapi paparan lingkungan lainnya seperti paparan bahan bakar
CI
AK

biomassa dan polusi udara dapat berkontribusi. Selain paparan, faktor pejamu mempengaruhi individu untuk
IH

mengembangkan PPOK. Ini termasuk kelainan genetik, perkembangan paru-paru abnormal dan penuaan yang
ER

dipercepat.
AT
M

• PPOK dapat diselingi oleh periode perburukan akut gejala pernapasan, yang disebut
eksaserbasi.

• Pada kebanyakan pasien, PPOK berhubungan dengan penyakit kronis penyerta yang signifikan, yang meningkatkan
morbiditas dan mortalitasnya.

APA ITU PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (PPOK)?

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit yang umum, dapat dicegah dan diobati yang ditandai dengan gejala pernapasan yang

persisten dan keterbatasan aliran udara yang disebabkan oleh kelainan saluran napas dan/atau alveolus yang biasanya disebabkan oleh pajanan

yang signifikan terhadap partikel atau gas berbahaya dan dipengaruhi oleh faktor pejamu. termasuk perkembangan paru-paru yang abnormal.

Komorbiditas yang signifikan dapat berdampak pada morbiditas dan mortalitas. Mungkin ada patologi paru yang signifikan (misalnya, emfisema)

tanpa adanya keterbatasan aliran udara yang memerlukan evaluasi lebih lanjut.lihat Gambar).

1
 n
a
ik
us
ib
s tr
di
en
m
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

APA YANG MENYEBABKAN PPOK?

Di seluruh dunia, faktor risiko yang paling sering ditemui untuk PPOK adalahmerokok tembakau. Bukan perokok juga dapat

mengembangkan COPD. PPOK adalah hasil interaksi kompleks dari paparan kumulatif jangka panjang terhadap gas dan partikel berbahaya,

dikombinasikan dengan berbagai faktor pejamu termasuk genetika, hiper-responsif saluran napas, dan pertumbuhan paru-paru yang buruk

selama masa kanak-kanak.3-5Risiko mengembangkan PPOK terkait dengan faktor-faktor berikut:

2
 ► Asap tembakau–perokok memiliki prevalensi gejala pernapasan dan kelainan fungsi paru yang lebih tinggi, tingkat
penurunan tahunan yang lebih besar pada FEV1, dan tingkat kematian PPOK yang lebih besar daripada bukan
perokok.6Jenis tembakau lainnya (misalnya, pipa, cerutu, pipa air)7-9dan ganja10juga merupakan faktor risiko PPOK,
serta asap tembakau lingkungan (ETS).11

► Polusi udara dalam ruangan–yang dihasilkan dari pembakaran kayu dan bahan bakar biomassa lainnya yang digunakan untuk memasak dan

memanaskan di tempat tinggal yang berventilasi buruk, merupakan faktor risiko yang terutama mempengaruhi perempuan di negara berkembang.
12,13

► Paparan pekerjaan–termasuk debu organik dan anorganik, bahan kimia dan asap, merupakan faktor risiko yang
kurang dihargai untuk PPOK.12,14

► Polusi udara luar ruangan–juga berkontribusi pada beban total partikel yang dihirup oleh paru-paru, meskipun tampaknya memiliki

efek yang relatif kecil dalam menyebabkan PPOK.

► Faktor genetik–seperti defisiensi herediter yang parah dari alpha-1 antitrypsin (AATD)15; matriks pengkodean
gen metaloproteinase 12 (MMP-12) dan glutathioneS-transferase juga telah dikaitkan dengan penurunan fungsi

an
paru-paru16atau risiko PPOK.17

ik
us
ib
tr
► Usia dan jenis kelamin–penuaan dan jenis kelamin wanita meningkatkan risiko PPOK.

s
di
en
m
► Pertumbuhan dan perkembangan paru-paru–faktor apa pun yang memengaruhi pertumbuhan paru-paru selama kehamilan dan
AU

masa kanak-kanak (berat lahir rendah, infeksi saluran pernapasan, dll.) berpotensi meningkatkan risiko individu terkena PPOK.
AT
N
LI
YA
EN

► Status sosial ekonomi–Kemiskinan secara konsisten dikaitkan dengan obstruksi aliran udara18dan status sosial ekonomi
M

yang lebih rendah dikaitkan dengan peningkatan risiko mengembangkan PPOK.19,20Namun, tidak jelas apakah pola ini
AN

mencerminkan paparan polutan udara dalam dan luar ruangan, kepadatan penduduk, gizi buruk, infeksi, atau faktor lain
G
AN

yang terkait dengan status sosial ekonomi rendah.

-J
A
PT

► Asma dan hiper-reaktivitas saluran napas–asma dapat menjadi faktor risiko untuk pengembangan keterbatasan aliran udara dan
CI
AK

PPOK.
IH
ER

► Bronkitis kronis–dapat meningkatkan frekuensi eksaserbasi total dan berat.21

AT
M

► Infeksi–riwayat infeksi saluran pernapasan masa kanak-kanak yang parah telah dikaitkan dengan penurunan fungsi
paru-paru dan peningkatan gejala pernapasan di masa dewasa.22

DIAGNOSIS DAN PENILAIAN COPD

POIN UTAMA KESELURUHAN:

• PPOK harus dipertimbangkan pada setiap pasien yang mengalami dispnea, batuk kronis atau produksi
sputum, riwayat infeksi saluran pernapasan bawah berulang dan/atau riwayat pajanan faktor risiko penyakit.

• Spirometri diperlukan untuk membuat diagnosis; adanya FEV pasca-bronkodilator1/FVC < 0,70

3
 mengkonfirmasi adanya keterbatasan aliran udara yang persisten.

• Tujuan penilaian PPOK adalah untuk menentukan tingkat keterbatasan aliran udara, dampak penyakit
pada status kesehatan pasien, dan risiko kejadian di masa depan (seperti eksaserbasi, rawat inap, atau
kematian), untuk memandu terapi.

• Penyakit kronis yang menyertai sering terjadi pada pasien PPOK, termasuk penyakit kardiovaskular,
disfungsi otot rangka, sindrom metabolik, osteoporosis, depresi, kecemasan, dan kanker paru.
Komorbiditas ini harus secara aktif dicari dan diobati dengan tepat jika ada karena dapat mempengaruhi
mortalitas dan rawat inap secara mandiri.

DIAGNOSA
PPOK harus dipertimbangkan pada setiap pasien yang mengalami dispnea, batuk kronis atau produksi sputum, dan/atau riwayat
pajanan faktor risiko penyakit.lihat Tabel). Spirometri diperlukan untuk membuat diagnosis dalam konteks klinis ini23; adanya
FEV pasca-bronkodilator1/FVC <0,70 menegaskan adanya keterbatasan aliran udara persisten dan dengan demikian PPOK pada

n
pasien dengan gejala yang sesuai dan paparan signifikan terhadap rangsangan berbahaya. Spirometri adalah pengukuran

a
ik
keterbatasan aliran udara yang paling dapat direproduksi dan objektif. Ini adalah tes non-invasif dan tersedia. Meskipun

us
ib
sensitivitasnya baik, pengukuran aliran ekspirasi puncak saja tidak dapat diandalkan sebagai satu-satunya tes diagnostik karena

str
di
spesifisitasnya yang lemah.24

en
m
AU

PERBEDAAN DIAGNOSA
AT
N
LI

Diagnosis banding utama adalah asma. Pada beberapa pasien dengan asma kronis, perbedaan yang jelas dari PPOK tidak
YA
EN

mungkin dilakukan dengan menggunakan teknik pencitraan dan pengujian fisiologis saat ini. Pada pasien ini, manajemen saat ini
M

mirip dengan asma. Diagnosis potensial lainnya biasanya lebih mudah dibedakan dari PPOK (lihat Tabel).
AN
G
AN

Skrining defisiensi antitripsin alfa-1 (AATD).Organisasi Kesehatan Dunia merekomendasikan bahwa semua pasien
-J

dengan diagnosis PPOK harus diskrining sekali terutama di daerah dengan prevalensi AATD tinggi.25Konsentrasi rendah
A
PT

(<20% normal) sangat menunjukkan defisiensi homozigot. Anggota keluarga juga harus diperiksa.
CI
AK
IH

Investigasi tambahan
ER
AT

Investigasi tambahan berikut dapat dipertimbangkan sebagai bagian dari diagnosis dan penilaian PPOK.
M

Pencitraan.Rontgen dada tidak berguna untuk menegakkan diagnosis pada PPOK, tetapi sangat berharga dalam
menyingkirkan diagnosis alternatif dan menetapkan adanya komorbiditas yang signifikan seperti pernapasan yang terjadi
bersamaan (fibrosis paru, bronkiektasis, penyakit pleura), tulang (misalnya, kyphoscoliosis) , dan penyakit jantung
(misalnya, kardiomegali). Perubahan radiologis yang berhubungan dengan PPOK termasuk tanda-tanda hiperinflasi paru
(diafragma mendatar dan peningkatan volume ruang udara retrosternal), hiperlusensi paru-paru, dan penyempitan
pembuluh darah yang cepat. Computed tomography (CT) dada tidak direkomendasikan secara rutin kecuali untuk deteksi
pasien bronkiektasis dan PPOK yang memenuhi kriteria penilaian risiko kanker paru. Kehadiran emfisema khususnya dapat
meningkatkan risiko perkembangan kanker paru-paru. Namun, Pemindaian CT dapat membantu dalam diagnosis banding
di mana penyakit penyerta hadir. Selain itu, jika prosedur pembedahan seperti pengurangan volume paru-paru,26atau
pengurangan volume paru berbasis non-bedah yang semakin meningkat27dipertimbangkan, CT scan dada diperlukan
karena distribusi emfisema adalah salah satu penentu paling penting dari kesesuaian bedah. CT scan juga diperlukan untuk
pasien yang sedang dievaluasi untuk transplantasi paru-paru.

4
Volume paru-paru dan kapasitas difusi.Pasien PPOK menunjukkan jebakan gas (peningkatan volume residu) dari tahap awal
penyakit, dan sebagai keterbatasan aliran udara memburuk, hiperinflasi statis (peningkatan total kapasitas paru-paru) terjadi.
Perubahan ini dapat didokumentasikan dengan plethysmography tubuh, atau kurang akurat dengan pengukuran volume paru
pengenceran helium. Pengukuran ini membantu mengkarakterisasi tingkat keparahan COPD tetapi tidak penting untuk
manajemen pasien. Pengukuran kapasitas difusi (DLCO) memberikan informasi tentang dampak fungsional emfisema pada PPOK
dan sering membantu pasien dengan sesak napas yang mungkin tampak tidak sebanding dengan derajat keterbatasan aliran
udara.

Oksimetri dan pengukuran gas darah arteri.Oksimetri nadi dapat digunakan untuk mengevaluasi saturasi oksigen arteri
pasien dan kebutuhan terapi oksigen tambahan. Oksimetri nadi harus digunakan untuk menilai semua pasien dengan
tanda-tanda klinis yang menunjukkan gagal napas atau gagal jantung kanan. Jika saturasi oksigen arteri perifer < 92%, gas
darah arteri atau kapiler harus dinilai.28,29

Tes latihan dan penilaian aktivitas fisik.Gangguan olahraga yang diukur secara objektif, dinilai dengan pengurangan
jarak berjalan kaki sendiri30,31atau selama pengujian latihan tambahan di laboratorium,32merupakan indikator kuat dari
gangguan status kesehatan dan prediktor prognosis; kapasitas latihan mungkin turun pada tahun sebelum kematian.33Tes
berjalan dapat berguna untuk menilai kecacatan dan risiko kematian34dan digunakan untuk menilai efektivitas rehabilitasi

an
paru. Kedua tes berjalan antar-jemput mondar-mandir35dan tes berjalan 6 menit tanpa kecepatan dapat digunakan.36,37

ik
us
Karena panjang lintasan memiliki dampak besar pada jarak yang ditempuh, persamaan referensi yang ada yang dibuat

ib
tr
untuk lintasan 30 meter tidak dapat diterapkan untuk memprediksi jarak yang dicapai pada lintasan yang lebih pendek.38

s
di
en
Pengujian laboratorium menggunakan ergometri siklus atau treadmill dapat membantu dalam mengidentifikasi kondisi yang ada bersama atau alternatif,
m
misalnya, diagnosis jantung.
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

Pemantauan aktivitas fisik mungkin lebih relevan mengenai prognosis daripada mengevaluasi kapasitas latihan.39Ini

5
dapat dilakukan dengan menggunakan akselerometer atau instrumen multi-sensor.

Skor gabungan.Beberapa variabel mengidentifikasi pasien dengan peningkatan risiko kematian termasuk FEV1, toleransi latihan dinilai
dengan jarak berjalan kaki atau konsumsi oksigen puncak, penurunan berat badan, dan pengurangan tekanan oksigen arteri. Pendekatan
yang relatif sederhana untuk mengidentifikasi keparahan penyakit menggunakan kombinasi dari sebagian besar variabel di atas telah
diusulkan. Metode BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, and Exercise) memberikan skor gabungan yang merupakan prediktor
yang lebih baik untuk kelangsungan hidup selanjutnya daripada komponen tunggal mana pun.40,41Alternatif yang lebih sederhana yang
tidak termasuk tes latihan telah disarankan tetapi semua pendekatan ini memerlukan validasi di berbagai tingkat keparahan penyakit dan
pengaturan klinis untuk memastikan bahwa mereka cocok untuk penggunaan klinis rutin.42,43

Diagnosis banding.Pada beberapa pasien dengan asma kronis, perbedaan yang jelas dari PPOK sulit dilakukan dengan
menggunakan teknik pencitraan dan pengujian fisiologis saat ini, karena kedua kondisi tersebut memiliki sifat dan ekspresi klinis
yang sama. Sebagian besar diagnosis banding potensial lainnya lebih mudah dibedakan dari PPOK (Tabel 2.7).

Biomarker.Ada minat yang meningkat pesat dalam penggunaan biomarker pada PPOK. Biomarker adalah 'karakteristik yang
diukur dan dievaluasi secara objektif sebagai indikator proses biologis atau patogenik normal atau respons farmakologis terhadap
intervensi terapeutik'. Secara umum data tersebut terbukti sulit untuk ditafsirkan, sebagian besar sebagai akibat dari asosiasi yang

an
lemah dan kurangnya reproduktifitas antara kelompok pasien yang besar.44yang selanjutnya dikonfirmasi dalam studi SUMMIT

ik
us
baru-baru ini.45Studi terbaru (lihatBab 5-Eksaserbasi) telah menunjukkan penggunaan protein Creactive (CRP) dan procalcitonin46

ib
tr
dalam membatasi penggunaan antibiotik selama eksaserbasi, meskipun warna sputum yang diamati tetap sangat sensitif dan

s
di
spesifik untuk jumlah bakteri yang tinggi selama episode tersebut.
en
m
AU

Saat ini penilaian eosinofil memberikan panduan terbaik untuk penggunaan kortikosteroid44terutama dalam
AT

pencegahan beberapa eksaserbasi (lihatbagian 3-Kortikosteroid Inhalasi). Diperlukan interpretasi yang hati-hati dan
N
LI

realistis tentang peran biomarker dalam pengelolaan ciri klinis yang teridentifikasi.
YA
EN
M

Pertimbangan lainnya.Jelas bahwa beberapa pasientanpa bukti keterbatasan aliran udaramemiliki bukti penyakit paru
AN

struktural pada pencitraan dada (emfisema, gas trapping, penebalan dinding saluran napas) yang konsisten dengan apa
G
AN

yang ditemukan pada pasien PPOK. Pasien tersebut dapat melaporkan eksaserbasi gejala pernapasan atau bahkan
-J

memerlukan pengobatan dengan obat pernapasan secara kronis. Apakah pasien ini memiliki bronkitis akut atau kronis,
A
PT

bentuk asma yang persisten atau presentasi awal tentang apa yang akan menjadi PPOK seperti yang didefinisikan saat ini,
CI
AK

tidak jelas saat ini dan akan memerlukan penelitian lebih lanjut.
IH
ER
AT
M

6
 n
a
ik
us
ib
str
di
en
m
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

PENILAIAN
Tujuan penilaian PPOK adalah untuk menentukan tingkat keterbatasan aliran udara, dampaknya terhadap status kesehatan
pasien dan risiko kejadian di masa depan (seperti eksaserbasi, rawat inap atau kematian), untuk, pada akhirnya, memandu
terapi. Untuk mencapai tujuan ini, penilaian PPOK harus mempertimbangkan aspek penyakit berikut secara terpisah:

► Kehadiran dan tingkat keparahan kelainan spirometri

► Sifat saat ini dan besarnya gejala pasien
► Riwayat eksaserbasi sedang dan berat
► Adanya komorbiditas

7
Klasifikasi keparahan keterbatasan aliran udara

Klasifikasi keparahan keterbatasan aliran udara pada PPOK (lihat Tabel) menggunakan titik potong spirometrik tertentu untuk
tujuan kesederhanaan. Spirometri harus dilakukan setelah pemberian dosis yang memadai dari setidaknya satu bronkodilator
inhalasi shortacting untuk meminimalkan variabilitas.

Perlu dicatat bahwa hanya ada korelasi lemah antara FEV1, gejala dan penurunan status kesehatan
pasien.47,48Untuk alasan ini, penilaian gejala formal diperlukan.

n
a
ik
us
ib
str
di
en
m
AU
AT

Penilaian gejala
N
LI
YA

Di masa lalu, PPOK dipandang sebagai penyakit yang sebagian besar ditandai dengan sesak napas. Ukuran sederhana dari
EN

sesak napas seperti Kuesioner Dewan Penelitian Medis Inggris (mMRC) yang Dimodifikasi49(lihat Tabel) dianggap memadai
M

untuk penilaian gejala, karena mMRC berhubungan baik dengan ukuran status kesehatan lainnya50
AN
G

dan memprediksi risiko kematian di masa depan.51,52Namun, sekarang diakui bahwa COPD berdampak pada pasien lebih dari
AN

sekadar dispnea.53Untuk alasan ini, penilaian gejala yang komprehensif direkomendasikan menggunakan langkah-langkah
-J
A

seperti COPD Assessment Test (CAT™)54(lihat Gambar) dan Kuesioner Kontrol PPOK (CCQ©).
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

8
 M
AT
ER
IH
AK
CI
PT
A
-J
AN
G
AN
M
EN
YA
LI
N
AT
AU
m
en
di
str
ib
us
ik
an

9
Penilaian PPOK gabungan
Pemahaman tentang dampak PPOK pada pasien individu menggabungkan penilaian gejala dengan klasifikasi
spirometrik pasien dan/atau risiko eksaserbasi. Alat penilaian "ABCD" dari pembaruan GOLD 2011 merupakan
langkah maju yang besar dari sistem penilaian spirometrik sederhana dari versi GOLD sebelumnya karena
menggabungkan hasil yang dilaporkan pasien dan menyoroti pentingnya pencegahan eksaserbasi dalam
pengelolaan PPOK. Namun, ada beberapa batasan penting. Pertama, alat penilaian ABCD tidak lebih baik dari nilai
spirometri untuk prediksi kematian atau hasil kesehatan penting lainnya pada PPOK.55-57Selain itu, hasil kelompok "D"
dimodifikasi oleh dua parameter: fungsi paru-paru dan/atau riwayat eksaserbasi, yang menyebabkan kebingungan.48
Untuk mengatasi masalah ini dan lainnya (sementara pada saat yang sama menjaga konsistensi dan kesederhanaan
untuk dokter yang berpraktik), penyempurnaan alat penilaian ABCD diusulkan yang memisahkan nilai spirometri dari
kelompok "ABCD". Untuk beberapa rekomendasi terapi, kelompok ABCD diturunkan secara eksklusif dari gejala
pasien dan riwayat eksaserbasi mereka. Spirometri, dalam hubungannya dengan gejala pasien dan riwayat
eksaserbasi sedang dan berat, tetap penting untuk diagnosis, prognostik dan pertimbangan pendekatan terapeutik
penting lainnya. Pendekatan baru untuk penilaian ini diilustrasikan dalam Angka.

n
Dalam skema penilaian yang direvisi, pasien harus menjalani spirometri untuk menentukan tingkat keparahan keterbatasan

a
ik
us
aliran udara (yaitu, tingkat spirometri). Mereka juga harus menjalani penilaian dispnea menggunakan mMRC atau gejala

ib
menggunakan CAT™. Akhirnya, riwayat eksaserbasi sedang dan berat (termasuk rawat inap sebelumnya) harus dicatat.

str
di
en
m
AU

Angka tersebut memberikan informasi mengenai beratnya keterbatasan aliran udara (spirometri grade 1 sampai 4) sedangkan
AT

huruf (kelompok A sampai D) memberikan informasi mengenai beban gejala dan risiko eksaserbasi yang dapat digunakan untuk
N
LI

memandu terapi. FEV1adalah parameter yang sangat penting di tingkat populasi dalam prediksi hasil klinis penting seperti
YA

kematian dan rawat inap atau mendorong pertimbangan untuk terapi non-farmakologis seperti pengurangan volume paru-paru
EN
M

atau transplantasi paru-paru. Namun, penting untuk dicatat bahwa pada tingkat individu pasien, FEV1
AN

kehilangan presisi dan dengan demikian tidak dapat digunakan sendiri untuk menentukan semua pilihan terapi.
G
AN

Selanjutnya, dalam beberapa keadaan, seperti selama rawat inap atau presentasi mendesak ke klinik atau ruang gawat
-J

darurat, kemampuan untuk menilai pasien berdasarkan gejala dan riwayat eksaserbasi, terlepas dari nilai spirometri,
A
PT

memungkinkan dokter untuk memulai rencana perawatan berdasarkan ABCD yang direvisi. skema saja. Pendekatan
CI

penilaian ini mengakui keterbatasan FEV1dalam membuat keputusan pengobatan untuk perawatan pasien individual dan
AK

menyoroti pentingnya gejala pasien dan risiko eksaserbasi dalam memandu terapi pada PPOK. Pemisahan keterbatasan
IH
ER

aliran udara dari parameter klinis memperjelas apa yang sedang dievaluasi dan diberi peringkat. Ini memfasilitasi
AT

rekomendasi pengobatan yang lebih tepat berdasarkan parameter yang mendorong gejala pasien pada waktu tertentu.
M

10
 n
a
ik
us
ib
tr
s
di
en
m
AU
AT
N
LI
YA

Contoh: Pertimbangkan dua pasien - keduanya pasien dengan FEV1< 30% dari prediksi, skor CAT™ 18 dan satu tanpa
EN
M

eksaserbasi pada tahun lalu dan lainnya dengan tiga eksaserbasi sedang pada tahun lalu. Keduanya akan diberi label
AN

EMAS D dalam skema klasifikasi sebelumnya. Namun, dengan skema baru yang diusulkan, subjek dengan tiga eksaserbasi
G
AN

sedang dalam satu tahun terakhir akan diberi label EMAS kelas 4, grup D.
-J
A
PT

Peran spirometri untuk diagnosis, penilaian dan tindak lanjut PPOK dirangkum dalamMeja.
CI
AK
IH
ER
AT
M

11
BUKTI PENDUKUNG TERAPI PENCEGAHAN DAN PEMELIHARAAN

POIN UTAMA KESELURUHAN:

• Berhenti merokok adalah kuncinya. Farmakoterapi dan penggantian nikotin secara andal meningkatkan tingkat berhenti merokok
dalam jangka panjang. Larangan dan konseling merokok legislatif, yang disampaikan oleh profesional kesehatan meningkatkan tingkat
berhenti merokok.

• Efektivitas dan keamanan rokok elektrik sebagai alat bantu berhenti merokok saat ini tidak pasti.

• Terapi farmakologis dapat mengurangi gejala PPOK, mengurangi frekuensi dan keparahan
eksaserbasi, serta meningkatkan status kesehatan dan toleransi olahraga.

• Setiap rejimen pengobatan farmakologis harus bersifat individual dan dipandu oleh tingkat keparahan gejala,
risiko eksaserbasi, efek samping, komorbiditas, ketersediaan dan biaya obat, dan respons pasien, preferensi
dan kemampuan untuk menggunakan berbagai perangkat penghantaran obat.

• Teknik inhaler perlu dinilai secara teratur.

• Vaksinasi influenza menurunkan kejadian infeksi saluran pernapasan bawah.

an
ik
• Vaksinasi pneumokokus menurunkan infeksi saluran pernapasan bawah.

us
ib
tr
• Rehabilitasi paru meningkatkan gejala, kualitas hidup, dan partisipasi fisik dan

s
di
emosional dalam aktivitas sehari-hari.
en
m
• Pada pasien dengan hipoksemia kronis istirahat berat, terapi oksigen jangka panjang meningkatkan kelangsungan hidup.
AU
AT

• Pada pasien dengan PPOK stabil dan desaturasi sedang akibat istirahat atau olahraga, terapi oksigen
N

jangka panjang tidak boleh diresepkan secara rutin. Namun, faktor individu pasien harus
LI
YA

dipertimbangkan ketika mengevaluasi kebutuhan pasien akan oksigen tambahan.

EN
M

• Pada pasien dengan hiperkapnia kronis yang parah dan riwayat rawat inap karena gagal napas akut,
AN

ventilasi non-invasif jangka panjang dapat menurunkan mortalitas dan mencegah rawat inap ulang.
G
AN

• Pada pasien tertentu dengan emfisema lanjut yang refrakter terhadap perawatan medis yang dioptimalkan,
-J

perawatan intervensi bedah atau bronkoskopi mungkin bermanfaat.

A
PT
CI

• Pendekatan paliatif efektif dalam mengendalikan gejala pada PPOK lanjut.

AK
IH
ER

PENGHENTIAN MEROKOK
AT
M

Berhenti merokok memiliki kapasitas terbesar untuk mempengaruhi riwayat alami PPOK. Jika sumber daya dan waktu yang efektif didedikasikan

untuk berhenti merokok, tingkat keberhasilan berhenti merokok jangka panjang hingga 25% dapat dicapai.58Selain pendekatan individu untuk

berhenti merokok, larangan merokok legislatif efektif dalam meningkatkan tingkat berhenti merokok dan mengurangi bahaya dari paparan asap

rokok.59Sebuah program lima langkah untuk intervensi (lihat Tabel)60-62menyediakan kerangka kerja strategis yang membantu.60,62,63

Rokok elektrik awalnya dipromosikan sebagai bentuk terapi pengganti nikotin untuk membantu berhenti merokok,
meskipun kemanjuran untuk membantu berhenti merokok masih kontroversial.64,65Minyak Tetrahydrocannabinol (THC),
cannabinoid (CBD), Vitamin E dan zat penyedap serta aditif lainnya telah ditambahkan ke nikotin dan dipromosikan ke
remaja dan dewasa muda yang sebelumnya tidak merokok (juga dikenal sebagai vaping). Cedera paru akut yang parah,
pneumonia eosinofilik, perdarahan alveolar, bronkiolitis respiratorik, dan bentuk kelainan paru lainnya dilaporkan terkait
dengan penggunaan rokok elektrik.66-69

Baru-baru ini, Pusat Pengendalian Penyakit AS (CDC), Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA), negara bagian dan lainnya

12
mitra klinis dan kesehatan masyarakat sedang menyelidiki wabah penyakit paru-paru yang terkait dengan penggunaan produk
rokok elektrik (perangkat, cairan, pod isi ulang, dan/atau kartrid). Per 22 Oktober 2019, 1.604 kasus penyakit paru-paru dan 34
kematian telah dikaitkan dengan penggunaan produk rokok elektrik.69Semua pasien telah melaporkan riwayat penggunaan e-
rokok, atau produk vaping dan sebagian besar melaporkan riwayat penggunaan produk yang mengandung THC. Temuan terbaru
ini menunjukkan bahwa produk yang mengandung THC, terutama yang diperoleh dari jalanan atau dari sumber tidak resmi
(misalnya, teman, anggota keluarga, pedagang gelap), terkait dengan sebagian besar kasus wabah.69Dalam analisis kohort kasus,
tidak ada bukti infeksi yang ditemukan, peradangan paru-paru dan cedera terbukti.69Pasien dilaporkan mengalami perbaikan klinis
dengan terapi glukokortikoid sistemik dan sebagian besar menerima kursus berkepanjangan; rekomendasi klinis spesifik tidak
tersedia saat ini.68

n
a
ik
us
ib
str
di
en
m
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH

VAKSINASI
ER
AT
M

13
 M
AT
ER
IH
AK
CI
PT
A
-J
AN
G
AN
M
EN
YA
LI
N
AT
AU
m
en
di
str
ib
us
ik
an

14
TERAPI FARMAKOLOGI UNTUK COPD STABIL

Sekilas tentang obat-obatan

Terapi farmakologis untuk PPOK digunakan untuk mengurangi gejala, mengurangi frekuensi dan keparahan eksaserbasi, dan
meningkatkan toleransi olahraga dan status kesehatan. Kelas obat yang biasa digunakan untuk mengobati COPD ditunjukkan pada:Meja.
Sampai saat ini, tidak ada bukti uji klinis yang meyakinkan bahwa setiap obat yang ada untuk PPOK memodifikasi penurunan jangka
panjang dalam fungsi paru-paru.70-74Pasca-hocbukti efek seperti itu dengan bronkodilator kerja lama dan/atau kortikosteroid inhalasi75,76
memerlukan konfirmasi dalam uji coba yang dirancang khusus.

Bronkodilator
Bronkodilator adalah obat yang meningkatkan FEV1dan/atau mengubah variabel spirometri lainnya.
► Obat bronkodilator pada PPOK paling sering diberikan secara teratur untuk mencegah atau mengurangi gejala.
► Toksisitas juga berhubungan dengan dosis.
► Penggunaan bronkodilator kerja pendek secara teratur umumnya tidak dianjurkan.

n
Beta2-agonis

a
ik
►

us
Tindakan utama beta2Agonis adalah untuk mengendurkan otot polos saluran napas dengan merangsang beta2reseptor

ib
-adrenergik, yang meningkatkan AMP siklik dan menghasilkan antagonisme fungsional terhadap bronkokonstriksi.

str
►

di
Ada short-acting (SABA) dan long-acting (LABA) beta2-agonis. Efek SABA biasanya hilang dalam waktu 4 hingga 6 jam.77,
78Penggunaan
en
SABA secara teratur dan sesuai kebutuhan meningkatkan FEV1dan gejala.79
m
AU

► Untuk penggunaan dosis tunggal sesuai kebutuhan pada PPOK, tampaknya tidak ada keuntungan menggunakan levalbuterol secara
AT

rutin dibandingkan bronkodilator konvensional.80LABA menunjukkan durasi kerja 12 jam atau lebih dan tidak menghalangi manfaat
N
LI

tambahan dari terapi SABA sesuai kebutuhan.81

YA

► Formoterol dan salmeterol adalah LABA dua kali sehari yang secara signifikan meningkatkan FEV1dan volume paru-paru,
EN
M

dispnea, status kesehatan, tingkat eksaserbasi dan jumlah rawat inap,82tetapi tidak berpengaruh pada mortalitas atau tingkat
AN

penurunan fungsi paru.

G

►
AN

Indacaterol adalah LABA sekali sehari yang meningkatkan sesak napas,83,84status kesehatan84dan tingkat eksaserbasi.84
-J

Beberapa pasien mengalami batuk setelah menghirup indacaterol.

A
PT

► Oladaterol dan vilanterol adalah LABA tambahan sekali sehari yang meningkatkan fungsi dan gejala paru-paru.85,86
CI
AK
IH

Dampak buruk.Stimulasi beta2Reseptor adrenergik dapat menghasilkan takikardia sinus istirahat dan berpotensi memicu
ER

gangguan irama jantung pada pasien yang rentan. Tremor somatik yang berlebihan menyusahkan pada beberapa pasien yang
AT

lebih tua yang diobati dengan dosis beta yang lebih tinggi2-agonis, terlepas dari rute pemberian. Meskipun hipokalemia dapat
M

terjadi, terutama bila pengobatan dikombinasikan dengan diuretik tiazid,87

dan konsumsi oksigen dapat ditingkatkan dalam kondisi istirahat pada pasien dengan gagal jantung kronis,88efek metabolik ini
menurun seiring waktu (yaitu, menunjukkan takifilaksis). Penurunan ringan pada tekanan parsial oksigen (PaO2) dapat terjadi
setelah pemberian SABA dan LABA89tetapi signifikansi klinis dari perubahan ini tidak pasti. Meskipun ada kekhawatiran
sebelumnya terkait penggunaan beta2-agonis dalam pengelolaan asma, tidak ada hubungan antara beta2Penggunaan agonis
dan hilangnya fungsi paru atau peningkatan mortalitas telah dilaporkan pada PPOK.82,90,91

Obat antimuskarinik

► Obat antimuskarinik memblokir efek bronkokonstriktor asetilkolin pada reseptor muskarinik M3 yang
diekspresikan dalam otot polos saluran napas.92
► Short-acting antimuscarinics (SAMAs), yaitu ipratropium dan oxitropium, juga memblokir reseptor saraf
penghambat M2, yang berpotensi menyebabkan bronkokonstriksi yang diinduksi secara vagal.93
► Antagonis antimuskarinik kerja panjang (LAMA), seperti tiotropium,aclidinium,glycopyrronium bromide dan
umeclidinium memiliki ikatan yang lama dengan reseptor muskarinik M3, dengan disosiasi yang lebih cepat dari M2
15
 reseptor muskarinik, sehingga memperpanjang durasi efek bronkodilator.92
► Sebuah tinjauan sistematis dari uji coba terkontrol secara acak menyimpulkan bahwa ipratropium, antagonis muskarinik kerja
pendek, sendiri memberikan manfaat kecil dibandingkan beta kerja pendek.2-agonis dalam hal fungsi paru-paru, status
kesehatan dan kebutuhan untuk steroid oral.94
► Perawatan LAMA (tiotropium) memperbaiki gejala dan status kesehatan.92,95Mereka juga meningkatkan efektivitas
rehabilitasi paru-paru96,97dan mengurangi eksaserbasi dan rawat inap terkait.95
► Uji klinis telah menunjukkan efek yang lebih besar pada tingkat eksaserbasi untuk pengobatan LAMA (tiotropium) dibandingkan

pengobatan LABA.98,99

Dampak buruk.Obat antikolinergik yang dihirup kurang diserap sehingga membatasi efek sistemik yang mengganggu yang diamati
dengan atropin.92,100Penggunaan ekstensif dari kelas agen ini dalam berbagai dosis dan pengaturan klinis telah menunjukkan bahwa
mereka sangat aman. Efek samping utamanya adalah mulut kering.93,101Meskipun gejala kencing sesekali telah dilaporkan, tidak ada data
untuk membuktikan hubungan sebab akibat yang benar.102Beberapa pasien yang menggunakan ipratropium melaporkan rasa logam
yang pahit. Peningkatan kecil yang tidak terduga dalam kejadian kardiovaskular pada pasien PPOK yang secara teratur diobati dengan
ipratropium bromida telah dilaporkan.103,104Dalam uji klinis jangka panjang yang besar pada pasien PPOK, tiotropium yang ditambahkan
ke terapi standar lainnya tidak berpengaruh pada risiko kardiovaskular.74Meskipun ada beberapa kekhawatiran awal mengenai keamanan
pengiriman tiotropium melalui Respimat®105inhaler, temuan percobaan besar mengamati tidak ada perbedaan angka kematian atau

n
a
eksaserbasi ketika membandingkan tiotropium dalam inhaler bubuk kering dan inhaler Respimat®.106

ik
us
ib
str
di
metilxantin
en
m
► Kontroversi tetap tentang efek yang tepat dari turunan xanthine.
AU
AT

► Teofilin, metilxantin yang paling umum digunakan, dimetabolisme oleh oksidase fungsi campuran sitokrom P450. Klirens
N

obat menurun seiring bertambahnya usia.

LI
YA

► Ada bukti efek bronkodilator sederhana dibandingkan dengan plasebo pada PPOK stabil.107
EN

► Penambahan teofilin ke salmeterol menghasilkan peningkatan FEV yang lebih besar1dan sesak napas daripada
M
AN

salmeterol saja.108,109
G

► Ada bukti terbatas dan kontradiktif mengenai efek teofilin dosis rendah pada eksaserbasi
AN

tarif.110,111
-J
A
PT
CI

Dampak buruk.Toksisitas berkaitan dengan dosis, yang merupakan masalah khusus dengan turunan xantin karena rasio
AK

terapeutiknya kecil dan sebagian besar manfaatnya hanya terjadi ketika dosis yang hampir toksik diberikan.107,112
IH
ER
AT

Terapi kombinasi bronkodilator

M

Menggabungkan bronkodilator dengan mekanisme dan durasi kerja yang berbeda dapat meningkatkan derajat bronkodilatasi
dengan risiko efek samping yang lebih rendah dibandingkan dengan peningkatan dosis bronkodilator tunggal.113
Kombinasi SABA dan SAMA lebih unggul dibandingkan dengan salah satu obat saja dalam meningkatkan FEV1dan gejala.114
Pengobatan dengan formoterol dan tiotropium diinhaler terpisahmemiliki dampak yang lebih besar pada FEV1daripada salah satu
komponen saja.115Ada banyak kombinasi LABA dan LAMA dalam ainhaler tunggaltersedia. Kombinasi ini meningkatkan fungsi
paru-paru dibandingkan dengan plasebo113; peningkatan ini secara konsisten lebih besar daripada efek monoterapi bronkodilator
kerja lama meskipun besarnya peningkatan kurang dari efek aditif penuh yang diprediksi oleh respons komponen individu.116
Dalam studi di mana hasil yang dilaporkan pasien (PRO) adalah titik akhir utama atau dalam analisis gabungan, bronkodilator
kombinasi memiliki dampak yang lebih besar pada PRO dibandingkan dengan monoterapi.117-120Dalam satu uji klinis, pengobatan
kombinasi LABA/LAMA memiliki peningkatan kualitas hidup terbesar dibandingkan dengan plasebo atau komponen bronkodilator
individu pada pasien dengan beban gejala awal yang lebih besar.121Uji klinis ini menangani data rata-rata kelompok, tetapi respons
gejala terhadap kombinasi LABA/LAMA paling baik dievaluasi berdasarkan pasien individual. Dosis yang lebih rendah, rejimen dua
kali sehari untuk LABA/LAMA juga telah terbukti meningkatkan gejala dan status kesehatan pada pasien PPOK.122(lihat Tabel).
Temuan ini memiliki

16
telah ditunjukkan pada orang-orang di berbagai kelompok etnis (Asia serta Eropa).123

Kebanyakan penelitian dengan kombinasi LABA/LAMA telah dilakukan pada pasien dengan tingkat eksaserbasi yang rendah. Satu
studi pada pasien dengan riwayat eksaserbasi menunjukkan bahwa kombinasi bronkodilator kerja lama lebih efektif daripada
monoterapi bronkodilator kerja lama untuk mencegah eksaserbasi.124Studi besar lainnya menemukan bahwa menggabungkan
LABA dengan LAMA tidak mengurangi tingkat eksaserbasi sebanyak yang diharapkan dibandingkan dengan LAMA saja.125Studi lain
pada pasien dengan riwayat eksaserbasi menegaskan bahwa kombinasi LABA/LAMA menurunkan eksaserbasi lebih besar daripada
kombinasi ICS/LABA.126Namun, penelitian lain pada populasi dengan risiko eksaserbasi tinggi (≥ 2 eksaserbasi dan/atau 1 rawat
inap pada tahun sebelumnya) melaporkan bahwa ICS/LABA menurunkan eksaserbasi ke tingkat yang lebih besar daripada
kombinasi LABA/LAMA pada konsentrasi eosinofil darah yang lebih tinggi.127Sebuah studi besar farmako-epidemiologi
observasional menemukan efektivitas yang sama dari LABA/LAMA dan ICS/LABA tetapi risiko pneumonia secara signifikan lebih
tinggi pada mereka yang diobati dengan ICS/LABA.128

n
a
ik
us
ib
str
di
en
m
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER

Agen anti-inflamasi
AT
M

Sampai saat ini, eksaserbasi (misalnya, tingkat eksaserbasi, pasien dengan setidaknya satu eksaserbasi, eksaserbasi waktu-ke-pertama)
mewakili titik akhir yang relevan secara klinis utama yang digunakan untuk penilaian kemanjuran obat dengan efek anti-inflamasi.lihat
Tabel).

Kortikosteroid inhalasi (ICS)

Pertimbangan umum awal.In vitrobukti menunjukkan bahwa peradangan terkait PPOK memiliki respons yang terbatas
terhadap kortikosteroid. Selain itu, beberapa obat termasuk beta2-agonis, teofilin atau makrolida sebagian dapat
memfasilitasi sensitivitas kortikosteroid pada PPOK.129,130Relevansi klinis dari efek ini belum sepenuhnya ditetapkan.

in vivodata menunjukkan bahwa hubungan dosis-respons dan keamanan kortikosteroid inhalasi (ICS) jangka panjang (> 3 tahun)
pada pasien dengan PPOK tidak jelas dan memerlukan penyelidikan lebih lanjut.109Karena efek ICS pada PPOK dapat dimodulasi
oleh penggunaan bronkodilator kerja lama secara bersamaan, kedua pilihan terapi ini dibahas secara terpisah.

17
Khasiat ICS (sendiri).Sebagian besar penelitian telah menemukan bahwa pengobatan reguler dengan ICS saja tidak mengubah
penurunan FEV1 jangka panjang1maupun mortalitas pada pasien PPOK.131Studi dan meta-analisis menilai efek reguler
pengobatan dengan ICS saja pada kematian pada pasien dengan PPOK belum memberikan bukti manfaat yang meyakinkan.131Dalam
percobaan TORCH, kecenderungan kematian yang lebih tinggi diamati untuk pasien yang diobati dengan flutikason propionat saja
dibandingkan dengan mereka yang menerima plasebo atau salmeterol ditambah kombinasi flutikason propionat.132Namun, peningkatan
mortalitas tidak diamati pada pasien PPOK yang diobati dengan fluticasone furoate dalam percobaan Survival in Chronic Obstructive
Pulmonary Disease with Heightened Cardiovascular Risk (SUMMIT).133Namun, pada PPOK sedang, flutikason furoat sendiri atau dalam
kombinasi dengan vilanterol dikaitkan dengan penurunan FEV1 yang lebih lambat.1dibandingkan dengan plasebo atau vilanterol saja
dengan rata-rata 9 ml/tahun.134

n
a
ik
us
ib
str
di
en
m
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

18
ICS dalam kombinasi dengan terapi bronkodilator kerja lama.Pada pasien dengan PPOK sedang hingga sangat parah dan eksaserbasi,
ICS yang dikombinasikan dengan LABA lebih efektif daripada salah satu komponen saja dalam meningkatkan fungsi paru-paru, status
kesehatan dan mengurangi eksaserbasi.135,136Uji klinis yang mendukung semua penyebab kematian karena hasil utama gagal
menunjukkan efek yang signifikan secara statistik dari terapi kombinasi pada kelangsungan hidup.132,133

Sebagian besar penelitian yang menemukan efek menguntungkan dari kombinasi dosis tetap (FDC) LABA/ICS dibandingkan LABA saja
pada tingkat eksaserbasi, merekrut pasien dengan riwayat setidaknya satu eksaserbasi pada tahun sebelumnya.135Sebuah RCT pragmatis
yang dilakukan dalam pengaturan perawatan kesehatan primer di Inggris Raya membandingkan kombinasi LABA/ICS dengan perawatan
biasa. Temuan menunjukkan penurunan 8,4% pada eksaserbasi sedang hingga berat (hasil primer) dan peningkatan yang signifikan
dalam skor CAT™, tanpa perbedaan dalam tingkat kontak layanan kesehatan atau pneumonia. Namun, mendasarkan rekomendasi pada
hasil ini sulit karena heterogenitas perawatan yang dilaporkan pada kelompok perawatan biasa, tingkat perubahan pengobatan yang
lebih tinggi pada kelompok yang menerima kombinasi minat LABA/ICS, dan pola praktik medis yang unik di wilayah Inggris. dimana
penelitian itu dilakukan.137

Hitung eosinofil darah.Sejumlah penelitian terbaru menunjukkan bahwa jumlah eosinofil darah memprediksi besarnya efek ICS
(ditambahkan di atas pengobatan bronkodilator pemeliharaan rutin) dalam mencegah eksaserbasi di masa depan.127,138-142Ada hubungan

an
berkelanjutan antara jumlah eosinofil darah dan efek ICS; tidak ada dan/atau efek kecil yang diamati pada jumlah eosinofil yang lebih

ik
us
rendah, dengan efek yang meningkat secara bertahap yang diamati pada jumlah eosinofil yang lebih tinggi. Pemodelan data menunjukkan

ib
tr
bahwa rejimen yang mengandung ICS memiliki sedikit atau tidak ada efek pada jumlah eosinofil darah <100 sel/µL,138oleh karena itu

s
di
ambang batas ini dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan kemungkinan manfaat pengobatan yang rendah dengan ICS.
en
m
Ambang batas jumlah eosinofil darah > 300 sel/µL mengidentifikasi puncak hubungan berkelanjutan antara eosinofil dan ICS, dan dapat
AU

digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan kemungkinan terbesar manfaat pengobatan dengan ICS. Ambang batas <100 sel/µL dan
AT

> 300 sel/µL ini harus dianggap sebagai perkiraan, daripada nilai batas yang tepat, yang dapat memprediksi berbagai kemungkinan
N
LI

manfaat pengobatan. Secara keseluruhan, oleh karena itu, jumlah eosinofil darah dapat membantu dokter memperkirakan kemungkinan
YA
EN

respons pencegahan yang menguntungkan terhadap penambahan ICS pada pengobatan bronkodilator reguler, dan dengan demikian
M

dapat digunakan sebagai biomarker dalam hubungannya dengan penilaian klinis saat membuat keputusan terkait penggunaan ICS.
AN
G
AN
-J

Sumber bukti antara lain: 1)Pasca-hocanalisis yang membandingkan ICS/LABA versus LABA138,139,141; 2) Analisis yang telah ditentukan sebelumnya
A
PT

yang membandingkan terapi tiga kali lipat versus LAMA/LABA atau LAMA127,140,142dan, 3) analisis lain yang membandingkan ICS/LABA versus LABA/
CI
AK

LAMA143atau mempelajari penarikan ICS.144-146

IH
ER

Efek pengobatan dari rejimen yang mengandung ICS (ICS/LAMA/LABA dan ICS/LABA vs LABA/LAMA) lebih tinggi pada pasien
AT
M

dengan risiko eksaserbasi tinggi ( 2 eksaserbasi dan / atau 1 rawat inap di tahun sebelumnya).126,127,140Dengan demikian,
penggunaan jumlah eosinofil darah untuk memprediksi efek ICS harus selalu dikombinasikan dengan penilaian klinis risiko
eksaserbasi (seperti yang ditunjukkan oleh riwayat eksaserbasi sebelumnya). Faktor lain (status merokok, etnis, lokasi geografis)
dapat mempengaruhi hubungan antara efek ICS dan jumlah eosinofil darah, tetapi masih harus dieksplorasi lebih lanjut.
Mekanisme peningkatan efek ICS pada pasien PPOK dengan jumlah eosinofil darah yang lebih tinggi masih belum jelas.

Pengulangan jumlah eosinofil darah pada populasi perawatan primer yang besar tampaknya masuk akal,147meskipun variabilitas yang lebih besar

diamati pada ambang batas yang lebih tinggi.148Reproduksibilitas yang lebih baik diamati pada ambang batas yang lebih rendah (misalnya, 100 sel/

µL).149

Studi kohort telah menghasilkan hasil yang berbeda berkaitan dengan kemampuan eosinofil darah untuk memprediksi hasil eksaserbasi
di masa depan, baik tanpa hubungan.150atau hubungan positif yang dilaporkan.151,152Perbedaan antara penelitian mungkin terkait dengan
riwayat eksaserbasi sebelumnya yang berbeda dan penggunaan ICS. Tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan bahwa
eosinofil darah harus digunakan untuk memprediksi risiko eksaserbasi di masa depan secara individual di

19
pasien PPOK. Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan ketika memulai pengobatan ICS dalam kombinasi dengan satu atau dua

bronkodilator kerja lama ditunjukkan padaAngka.153

an
ik
us
ib
str
di
en
m
AU
AT
N
LI

Dampak buruk.Ada bukti berkualitas tinggi dari uji coba terkontrol secara acak (RCT) bahwa penggunaan ICS dikaitkan dengan
YA
EN

prevalensi yang lebih tinggi dari kandidiasis oral, suara serak, memar kulit dan pneumonia.131Risiko berlebih ini telah dikonfirmasi dalam
M

studi ICS menggunakan flutikason furoat, bahkan pada dosis rendah.154Pasien dengan risiko tinggi pneumonia termasuk mereka yang
AN

saat ini merokok, berusia 55 tahun, memiliki riwayat eksaserbasi atau pneumonia sebelumnya, indeks massa tubuh (BMI) <25 kg/m22,
G
AN

tingkat dispnea MRC yang buruk dan/atau keterbatasan aliran udara yang parah.155,156Terlepas dari penggunaan ICS, ada bukti bahwa
-J
A

jumlah eosinofil darah <2% meningkatkan risiko pengembangan pneumonia.157Dalam studi pasien dengan PPOK sedang, ICS dengan
PT

sendirinya atau dalam kombinasi dengan LABA tidak meningkatkan risiko pneumonia.133,156
CI
AK
IH
ER

Hasil dari RCT telah menghasilkan hasil yang bervariasi mengenai risiko penurunan kepadatan tulang dan patah tulang dengan ICS
AT
M

pengobatan, yang mungkin karena perbedaan dalam desain studi dan/atau perbedaan antara senyawa ICS.72,154,158-160
Hasil studi observasional menunjukkan bahwa pengobatan ICS juga dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko
diabetes / kontrol diabetes yang buruk,161katarak,162dan infeksi mikobakteri163termasuk tuberkulosis.164,165Dengan tidak adanya
data RCT tentang masalah ini, tidak mungkin untuk menarik kesimpulan yang tegas.166Peningkatan risiko tuberkulosis telah
ditemukan di kedua studi observasional dan meta-analisis RCT.124,125

Penarikan ICS.Hasil dari studi penarikan memberikan hasil yang samar-samar mengenai konsekuensi penarikan pada
fungsi paru-paru, gejala dan eksaserbasi.167-171Beberapa penelitian, tetapi tidak semua, telah menunjukkan peningkatan
eksaserbasi dan/atau gejala setelah penghentian ICS, sementara yang lain tidak. Ada bukti untuk sedikit penurunan FEV1
(sekitar 40 mL) dengan penghentian ICS,171yang dapat dikaitkan dengan peningkatan kadar eosinofil dalam sirkulasi awal.
144Sebuah studi baru-baru ini memeriksa penarikan ICS dengan latar belakang terapi bronkodilator ganda menunjukkan
bahwa kedua FEV1kehilangan dan peningkatan frekuensi eksaserbasi yang terkait dengan penarikan ICS paling besar di
antara pasien dengan jumlah eosinofil darah 300 sel/l pada awal.146Perbedaan antara studi mungkin berhubungan dengan
perbedaan metodologi, termasuk penggunaan latar belakang obat bronkodilator kerja lama yang dapat meminimalkan
efek penarikan ICS.
20
Terapi inhalasi tiga kali lipat

Peningkatan dalam pengobatan inhalasi ke LABA plus LAMA plus ICS (terapi tiga kali lipat) dapat terjadi dengan berbagai pendekatan.172Ini
dapat meningkatkan fungsi paru-paru, hasil yang dilaporkan pasien dan mencegah eksaserbasi.173-176Menambahkan LAMA ke LABA/ICS
yang ada meningkatkan fungsi paru-paru dan hasil yang dilaporkan pasien, khususnya risiko eksaserbasi.174,177-180Sebuah doubleblind,
kelompok paralel, RCT melaporkan bahwa pengobatan dengan terapi triple inhaler tunggal memiliki manfaat klinis yang lebih besar
dibandingkan dengan tiotropium pada pasien dengan PPOK simtomatik, FEV11<50%, dan riwayat eksaserbasi,142dan RCT double-blind telah
melaporkan manfaat terapi tiga inhaler tunggal dibandingkan dengan terapi kombinasi LABA/LAMA.127,140

Pencarian untuk manfaat kematian dengan obat pernapasan inhalasi pada pasien dengan COPD telah sulit dipahami. Percobaan besar, prospektif

dan acak sebelumnya dengan kematian sebagai titik akhir primer gagal menunjukkan manfaat kelangsungan hidup yang signifikan secara statistik

dengan salmeterol/flutikason propionat atau vilanterol/flutikason furoat dibandingkan dengan komponen tunggal dan plasebo.132,133Baru-baru ini,

percobaan yang menggunakan kombinasi tiga lapis LABA/LAMA/ICS dibandingkan dengan LAMA, LABA/LAMA atau LABA/ICS telah melaporkan

penurunan mortalitas dengan terapi tiga kali lipat.,181Tidak seperti uji coba sebelumnya, penelitian terbaru menargetkan populasi pasien yang

diperkaya dengan peningkatan gejala pernapasan dan riwayat eksaserbasi yang sering dan/atau parah sebelumnya dengan mayoritas menerima

pengobatan latar belakang dengan terapi berbasis triple atau LABA/ICS sebelum pendaftaran penelitian. Yang terbesar dari uji coba ini (n = 10.355)

n
membandingkan terapi tiga inhaler tunggal versus terapi ganda ICS/LABA atau LABA/LAMA127; ada pengurangan 42,1% yang signifikan secara

a
ik
us
statistik dalam risiko kematian karena semua penyebab pengobatan dan penurunan 28,6% dalam risiko semua penyebab kematian termasuk data

ib
di luar pengobatan, membandingkan terapi tiga kali dengan LABA/LAMA.183Temuan yang diputuskan secara independen melaporkan penurunan

s tr
di
kematian kardiovaskular dan pernapasan, dan kematian yang terkait dengan PPOK. SEBUAHpasca-hocanalisis gabungan dari uji klinis terapi tiga kali

en
m
lipat yang dilakukan pada pasien PPOK berat dengan riwayat eksaserbasi menunjukkan tren kematian yang lebih rendah dengan penggunaan
AU

terapi inhalasi tiga kali dibandingkan dengan perawatan berbasis non-ICS, tetapi perbedaannya tidak signifikan secara statistik.181
AT
N
LI

Sebaliknya, penelitian yang lebih kecil yang telah meneliti terapi inhalasi tiga kali lipat untuk jangka waktu yang lebih pendek pada pasien dengan obstruksi
YA

ringan tanpa eksaserbasi yang sering atau parah sebelumnya telah gagal menunjukkan manfaat kematian.182Perlu dicatat bahwa tidak satu pun dari
EN
M

penelitian terbaru yang melaporkan penurunan angka kematian dengan terapi inhalasi tiga kali lipat memiliki kelangsungan hidup sebagai titik akhir utama.
AN

127,140,142
G
AN
-J

Efek ini paling mungkin terlihat pada pasien dengan PPOK yang bergejala parah, memiliki obstruksi aliran udara sedang hingga
A
PT

sangat parah dan riwayat eksaserbasi yang sering dan/atau parah. Selain itu, jika ICS de-eskalasi dipertimbangkan setelah
CI

stabilitas pernapasan tercapai pada kelompok pasien ini, itu harus dilakukan dengan hati-hati.
AK
IH
ER

Glukokortikoid oral
AT
M

Glukokortikoid oral memiliki banyak efek samping, termasuk miopati steroid184yang dapat menyebabkan kelemahan otot,
penurunan fungsi, dan kegagalan pernapasan pada subjek dengan PPOK yang sangat parah. Glukokortikoid sistemik untuk
mengobati eksaserbasi akut pada pasien rawat inap, atau selama kunjungan gawat darurat, telah terbukti mengurangi tingkat
kegagalan pengobatan, tingkat kekambuhan dan meningkatkan fungsi paru-paru dan sesak napas.185Sebaliknya, studi prospektif
tentang efek jangka panjang glukokortikoid oral pada PPOK stabil masih terbatas.186,187Oleh karena itu, sementara glukokortikoid
oral berperan dalam manajemen akut eksaserbasi, mereka tidak memiliki peran dalam pengobatan harian kronis pada PPOK
karena kurangnya manfaat yang seimbang terhadap tingkat komplikasi sistemik yang tinggi.

Penghambat fosfodiesterase-4 (PDE4)

Kemanjuran.Tindakan utama dari inhibitor PDE4 adalah untuk mengurangi peradangan dengan menghambat pemecahan
AMP siklik intraseluler.188Roflumilast adalah obat oral sekali sehari tanpa aktivitas bronkodilator langsung. Roflumilast
mengurangi eksaserbasi sedang dan berat yang diobati dengan kortikosteroid sistemik pada pasien dengan bronkitis kronis,
PPOK berat hingga sangat parah, dan riwayat eksaserbasi.189Efek pada fungsi paru-paru adalah:

21
juga terlihat ketika roflumilast ditambahkan ke bronkodilator kerja lama,190dan pada pasien yang tidak terkontrol dengan
kombinasi LABA/ICS dosis tetap.191Efek menguntungkan dari roflumilast telah dilaporkan lebih besar pada pasien dengan
riwayat rawat inap sebelumnya untuk eksaserbasi akut.192,193Belum ada penelitian yang secara langsung membandingkan
roflumilast dengan kortikosteroid inhalasi.

Dampak buruk.Inhibitor PDE4 memiliki lebih banyak efek samping daripada obat inhalasi untuk PPOK.194Yang paling sering adalah diare,
mual, nafsu makan berkurang, penurunan berat badan, sakit perut, gangguan tidur, dan sakit kepala. Roflumilast juga harus digunakan
dengan hati-hati pada pasien dengan depresi.

Antibiotik
► Dalam penelitian yang lebih tua profilaksis,kontinupenggunaan antibiotik tidak berpengaruh pada frekuensi eksaserbasi pada PPOK195,196

dan sebuah penelitian yang meneliti kemanjuran kemoprofilaksis yang dilakukan pada bulan-bulan musim dingin selama periode 5 tahun

menyimpulkan bahwa tidak ada manfaatnya.197

► Studi yang lebih baru menunjukkan bahwa penggunaan beberapa antibiotik secara teratur dapat mengurangi tingkat eksaserbasi.198,199

► Azitromisin (250 mg/hari atau 500 mg tiga kali seminggu) atau eritromisin (500 mg dua kali sehari) selama satu tahun pada
pasien yang rentan terhadap eksaserbasi mengurangi risiko eksaserbasi dibandingkan dengan perawatan biasa.200-202

an
ik
Dampak buruk.Penggunaan azitromisin dikaitkan dengan peningkatan insiden resistensi bakteri, pemanjangan interval

us
ib
QTc, dan gangguan tes pendengaran.202

s tr
di
en
Mukolitik (mukokinetik, mukoregulator) dan agen antioksidan (NAC, carbocysteine) m
AU

► Pada pasien PPOK yang tidak menerima kortikosteroid inhalasi, pengobatan rutin dengan mukolitik seperti erdostein,
AT

carbocysteine dan N-acetylcysteine dapat mengurangi eksaserbasi dan sedikit meningkatkan status kesehatan.203-205
N
LI
YA

Obat lain dengan potensi anti-inflamasi

EN
M
AN

Dua RCT pada pasien PPOK yang dilakukan sebelum tahun 2005 yang menyelidiki penggunaan imunoregulator melaporkan
G

penurunan keparahan dan frekuensi eksaserbasi.206,207Studi tambahan diperlukan untuk memeriksa efek jangka panjang dari
AN

terapi ini pada pasien yang menerima terapi pemeliharaan PPOK yang saat ini direkomendasikan.
-J
A
PT
CI

Baru-baru ini empat studi fase 3 besar telah menyelidiki kemanjuran antibodi monoklonal anti-IL-5 mepolizumab208dan
AK

antibodi anti-IL-5 reseptor-α benralizumab209pada pasien dengan PPOK berat, eksaserbasi berulang dan bukti darah perifer
IH

peradangan eosinofilik meskipun terapi inhalasi intensitas tinggi. Studi menunjukkan penurunan 15-20% dalam tingkat
ER
AT

eksaserbasi parah tetapi efeknya tidak selalu signifikan secara statistik dan variabel antara studi dan dosis. Tidak ada efek
M

pada FEV1atau skor kualitas hidup dan tidak ada hubungan yang konsisten antara respons terhadap pengobatan dan
jumlah eosinofil darah tepi. SEBUAHpasca-hoc analisis uji coba mepolizumab menunjukkan manfaat yang lebih besar dan
bukti yang lebih jelas dari efek pengobatan terkait eosinofil darah terhadap eksaserbasi yang diobati dengan kortikosteroid
oral meningkatkan kemungkinan bahwa pengobatan ini mungkin menemukan peran dalam subkelompok pasien dengan
PPOK eosinofilik yang sangat dipilih dan kebutuhan yang sering untuk kortikosteroid oral . Studi lebih lanjut diperlukan
untuk menyelidiki kemungkinan ini.

Pengubah nedokromil dan leukotrien belum diuji secara memadai pada pasien PPOK dan bukti yang ada tidak
mendukung penggunaannya.210,211

Tidak ada bukti manfaat, dan beberapa bukti bahaya, termasuk keganasan dan pneumonia, setelah pengobatan
dengan antibodi anti-TNF-alpha (infliximab) pada PPOK sedang hingga berat.212

Simvastatin tidak mencegah eksaserbasi pada pasien PPOK yang tidak memiliki indikasi metabolik atau kardiovaskular

22
untuk pengobatan statin.213Hubungan antara penggunaan statin dan hasil yang lebih baik (termasuk penurunan
eksaserbasi dan kematian) telah dilaporkan dalam studi observasional pasien dengan PPOK yang menerimanya
untuk indikasi kardiovaskular dan metabolik.214

Tidak ada bukti bahwa suplementasi dengan vitamin D memiliki dampak positif pada eksaserbasi pada pasien yang tidak dipilih.215
Dalam meta-analisis baru-baru ini, suplementasi vitamin D mengurangi tingkat eksaserbasi pada pasien dengan kadar vitamin D
awal yang rendah.216

Masalah yang berkaitan dengan pengiriman inhalasi

n
a
ik
us
ib
str
di
en
m
AU
AT
N
LI

Perawatan farmakologis lainnya

YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

REHABILITASI, PENDIDIKAN & MANAJEMEN DIRI

Rehabilitasi paru
Rehabilitasi paru didefinisikan sebagai “intervensi komprehensif berdasarkan penilaian pasien menyeluruh diikuti dengan terapi yang
disesuaikan dengan pasien yang mencakup, tetapi tidak terbatas pada, pelatihan olahraga, pendidikan, intervensi manajemen diri yang
bertujuan untuk perubahan perilaku, yang dirancang untuk meningkatkan kondisi fisik dan psikologis pasien. orang dengan penyakit
pernapasan kronis dan untuk mempromosikan kepatuhan jangka panjang terhadap perilaku peningkatan kesehatan.”217Manfaat bagi
pasien PPOK dari rehabilitasi paru cukup besar (lihat Tabel), dan

23
rehabilitasi telah terbukti menjadi strategi terapi yang paling efektif untuk meningkatkan sesak napas, status kesehatan
dan toleransi latihan.218

n
a
ik
us
ib
str
di
en
m
AU
AT
N
LI

PERAWATAN PENDUKUNG, PALIAT, AKHIR HIDUP & RUMAH SAKIT

YA
EN
M

Kontrol gejala dan perawatan paliatif

AN
G

Perawatan paliatif adalah istilah luas yang mencakup pendekatan untuk mengontrol gejala serta manajemen pasien terminal yang
AN
-J

mendekati kematian. Tujuan perawatan paliatif adalah untuk mencegah dan meringankan penderitaan, dan untuk mendukung
A
PT

kualitas hidup terbaik bagi pasien dan keluarganya, terlepas dari stadium penyakit atau kebutuhan akan terapi lain.219Bahkan
CI

ketika menerima terapi medis yang optimal banyak pasien dengan PPOK terus mengalami sesak napas yang mengganggu,
AK

gangguan kapasitas latihan, kelelahan, dan menderita panik, kecemasan dan depresi.lihat Tabel).220
IH
ER
AT
M

24
PERAWATAN LAINNYA

Terapi oksigen dan dukungan ventilasi

Terapi oksigen.Pemberian oksigen jangka panjang (>15 jam per hari) untuk pasien dengan gagal napas kronis telah terbukti
meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan hipoksemia istirahat yang parah.221Sesak napas dapat berkurang pada pasien
PPOK yang mengalami hipoksemia ringan, atau non-hipoksemik tetapi tidak memenuhi syarat untuk terapi oksigen di rumah, ketika
oksigen diberikan selama latihan olahraga; Namun, penelitian telah menunjukkan tidak ada perbaikan sesak napas dalam kehidupan
sehari-hari dan tidak ada manfaat pada kualitas hidup terkait kesehatan (lihat Tabel).222,223

n a
ik
us
ib
s tr
di
en
m
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G

Dukungan Ventilasi
AN
-J

Selama eksaserbasi PPOK.Ventilasi noninvasif (NIV) berupa ventilasi tekanan positif noninvasif (NPPV) merupakan
A
PT

standar perawatan untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas pada pasien rawat inap dengan PPOK eksaserbasi
CI

dan gagal napas akut.224-226

AK
IH
ER

pasien stabil.Pada pasien dengan PPOK dan apnea tidur obstruktif, ada manfaat yang jelas terkait dengan penggunaan
AT

continuous positive airway pressure (CPAP) untuk meningkatkan kelangsungan hidup dan risiko rawat inap di rumah sakit.227
M

► Apakah akan menggunakan NPPV secara kronis di rumah untuk mengobati pasien dengan gagal napas akut dan kronis
setelah rawat inap masih belum ditentukan dan hasil dapat dipengaruhi oleh hiperkapnia persisten.228
► Sebuah RCT prospektif multisenter (13 situs) baru-baru ini pada pasien PPOK (n=116) dengan hiperkapnia persisten (PaCO2
> 53 mmHg) menunjukkan bahwa menambahkan NIV rumah ke terapi oksigen secara signifikan memperpanjang waktu untuk masuk kembali atau

kematian dalam 12 bulan.228

► Dua studi retrospektif sebelumnya229,230dan dua dari tiga RCT228,231-234melaporkan pengurangan rawat inap ulang
dan peningkatan kelangsungan hidup dengan menggunakan NPPV pasca rawat inap.
► Pada pasien dengan PPOK dan apnea tidur obstruktif, ada manfaat yang jelas terkait dengan penggunaan continuous
positive airway pressure (CPAP) untuk meningkatkan kelangsungan hidup dan risiko rawat inap di rumah sakit.227

Intervensi Bedah
Operasi pengurangan volume paru-paru (LVRS).LVRS adalah prosedur pembedahan di mana bagian paru-paru direseksi untuk

25
mengurangi hiperinflasi,235membuat otot-otot pernapasan menjadi pembangkit tekanan yang lebih efektif dengan meningkatkan
efisiensi mekanisnya.236,237LVRS meningkatkan tekanan rekoil elastis paru dan dengan demikian meningkatkan laju aliran ekspirasi dan
mengurangi eksaserbasi.238,239

Transplantasi paru-paru.Pada pasien yang dipilih dengan tepat dengan PPOK sangat parah, transplantasi paru-paru telah terbukti meningkatkan
status kesehatan dan kapasitas fungsional tetapi tidak memperpanjang kelangsungan hidup.240-242Lebih dari 70% transplantasi paru yang

dilakukan pada pasien PPOK adalah transplantasi paru ganda; sisanya adalah transplantasi paru-paru tunggal.243Transplantasi paru bilateral telah

dilaporkan memberikan kelangsungan hidup yang lebih lama daripada transplantasi paru tunggal pada pasien PPOK,

terutama mereka yang berusia <60 tahun.244Kelangsungan hidup rata-rata untuk transplantasi paru-paru pada semua pasien PPOK telah meningkat menjadi 5,5 tahun;

itu adalah 7 tahun pada mereka yang menerima transplantasi paru-paru bilateral dan 5 tahun pada mereka yang menerima transplantasi paru-paru tunggal.243

an
ik
us
ib
s tr
di
en
m
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH

Intervensi bronkoskopi untuk mengurangi hiperinflasi pada emfisema berat

ER
AT
M

Karena morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan LVRS, pendekatan bronkoskopik yang kurang invasif untuk pengurangan
paru telah diperiksa.245Ini termasuk berbagai prosedur bronkoskopi yang berbeda.245Meskipun teknik-teknik ini sangat berbeda
satu sama lain, mereka serupa dalam tujuannya untuk mengurangi volume toraks untuk meningkatkan mekanik paru-paru,
dinding dada dan otot pernapasan.

Studi prospektif telah menunjukkan bahwa penggunaan stent bronkial tidak efektif.246Sebuah studi multicenter yang meneliti efek dari
sealant paru-paru untuk membuat pengurangan paru-paru dihentikan sebelum waktunya; sementara penelitian melaporkan manfaat yang
signifikan dalam beberapa parameter fisiologis, intervensi dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan.247

RCT multisenter prospektif besar dari penempatan katup endobronkial menunjukkan peningkatan yang signifikan
secara statistik pada FEV1dan jarak jalan kaki 6 menit dibandingkan dengan terapi kontrol pada 6 bulan pasca
intervensi.248Namun, besarnya perbaikan yang diamati tidak bermakna secara klinis. Selanjutnya, kemanjuran katup
endobronkial yang sama telah dipelajari pada pasien dengan249atau emfisema heterogen dan homogen27dengan
hasil yang beragam. Peningkatan yang tidak signifikan pada median FEV1pada tiga bulan pasca implantasi katup
dalam satu penelitian dikaitkan dengan penempatan katup pada beberapa pasien dengan kolateral interlobar
26
ventilasi.249Studi lain menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam FEV1dan jarak jalan kaki 6 menit pada subjek yang dipilih
untuk tidak adanya ventilasi kolateral interlobar dibandingkan dengan kelompok kontrol pada 6 bulan.27Efek samping pada
kelompok perawatan katup endobronkial di kedua studi termasuk pneumotoraks, pelepasan katup atau penggantian katup.27
Manfaat yang lebih besar ditunjukkan pada paten dengan heterogen dibandingkan dengan emfisema homogen.27RCT penempatan
katup endobronkial dibandingkan dengan perawatan biasa yang dilakukan hanya pada pasien emfisematous homogen tanpa
ventilasi kolateral interlobar melaporkan peningkatan FEV11, jarak jalan kaki 6 menit dan status kesehatan pada 6 bulan dengan
target pengurangan lobus pada 97% subjek yang diukur dengan CT volumetrik (rerata pengurangan 1.195 ml).250Sebuah
multisenter besar, prospektif, RCT pengobatan katup endobronkial pada pasien dengan distribusi emfisema heterogen dan sedikit
atau tanpa ventilasi kolateral, menunjukkan manfaat klinis yang bermakna dibandingkan perawatan standar saat ini dalam fungsi
paru-paru, dispnea, kapasitas latihan, dan kualitas hidup setidaknya 12 bulan pasca prosedur.251Pneumotoraks terlihat pada 26,6%
subjek yang diobati dengan katup endobronkial biasanya dalam 72 jam pertama prosedur (76%).250-252RCT prospektif multisenter
besar lainnya menggunakan jenis katup endobronkial yang berbeda pada pasien yang dipilih untuk pengobatan lobus yang
ditargetkan berdasarkan integritas celah yang dinilai oleh CT dada resolusi tinggi menunjukkan peningkatan signifikan antara
kelompok dalam FEV1 rata-rata.1dari baseline (0,101L) dan 25,7% perbedaan antara kelompok dalam FEV1tingkat responden
(peningkatan 15%). Hasil ini bertahan pada 12 bulan. Kelompok yang diobati dengan katup endobronkial juga mengalami
penurunan hiperinflasi dan dispnea yang signifikan. Peningkatan status kesehatan dan kualitas hidup juga diamati. Konsisten
dengan penelitian sebelumnya, pneumotoraks terjadi pada 25,5% pasien yang dirawat katup endobronkial; mayoritas terjadi dalam

n
a
tiga hari pertama setelah prosedur selama periode rawat inap rata-rata. Pneumotoraks onset dini pada kelompok perawatan katup

ik
us
endobronkial kemungkinan hasil dari perubahan konformasi paru-paru karena pengurangan volume akut pada lobus target

ib
tr
emfisematous oleh terapi katup yang memicu ekspansi lobus non-target ipsilateral yang cepat, indikator yang diakui dari oklusi

s
di
lobus target yang berhasil pada pasien dengan celah utuh atau tidak adanya ventilasi kolateral.253Terjadinya pneumotoraks
en
m
menyoroti perlunya dokter yang melakukan prosedur ini memiliki keahlian dalam pengelolaan komplikasi prosedural.253Namun,
AU

setelah periode pasca-prosedur, pasien yang diobati dengan katup endobronkial dibandingkan dengan perawatan biasa
AT

cenderung memiliki jumlah eksaserbasi dan episode gagal napas yang lebih rendah. Perbandingan manfaat pengobatan dan
N
LI

komplikasi yang terkait dengan penempatan katup endobronkial dibandingkan dengan LVRS menunjukkan manfaat yang
YA
EN

sebanding dengan pengobatan katup endobronkial tetapi dengan komplikasi yang lebih sedikit.251Terapi katup endobronkial
M

sekarang tersedia secara klinis dan disetujui untuk pengobatan di banyak negara dalam pengobatan pasien yang memiliki fisura
AN

utuh atau kekurangan ventilasi kolateral.251,254,255

G
AN
-J
A
PT

Teknik pengurangan volume paru bronkoskopi lainnya tidak bergantung pada adanya fisura yang utuh atau tidak adanya
CI
AK

ventilasi kolateral. Dalam RCT prospektif, ablasi uap termal yang ditargetkan dari segmen yang lebih sakit menghasilkan
IH

peningkatan yang bermakna secara klinis dan signifikan secara statistik dalam fungsi paru-paru dan status kesehatan pada
ER

6 bulan. Eksaserbasi PPOK adalah efek samping serius yang paling umum. Daya tahan dari perubahan ini kemudian
AT
M

dilaporkan pada 12 bulan tindak lanjut.256,257Terapi ini memiliki ketersediaan klinis yang terbatas.

Dua percobaan multisenter telah memeriksa koil nitinol yang ditanamkan ke paru-paru dibandingkan dengan perawatan biasa pada
perubahan jarak berjalan kaki 6 menit, fungsi paru-paru dan status kesehatan pada pasien dengan emfisema homogen dan heterogen
lanjut. Kedua penelitian melaporkan peningkatan jarak berjalan 6 menit dengan perawatan koil dibandingkan dengan kontrol dan
peningkatan yang lebih kecil pada FEV1,dan kualitas hidup diukur dengan St George's Respiratory Questionnaire.258,259
Komplikasi utama termasuk pneumonia, pneumotoraks, hemoptisis dan eksaserbasi PPOK terjadi lebih sering pada
kelompok koil.259Terapi ini memiliki ketersediaan klinis yang terbatas.

Data tambahan diperlukan untuk menentukan teknik volume paru bronkoskopi yang optimal untuk menghasilkan pengurangan volume
paru bronkoskopi pada pasien yang tidak memiliki integritas fisura, atau menunjukkan ventilasi kolateral, dan untuk menyempurnakan
prosedur untuk mengurangi komplikasi dan meningkatkan hasil klinis jangka panjang.259

27
PENATALAKSANAAN PPOK STABIL

POIN UTAMA KESELURUHAN:

• Strategi manajemen untuk PPOK stabil harus didasarkan pada penilaian individual dari
gejala dan risiko eksaserbasi di masa depan.

• Semua individu yang merokok harus sangat didorong dan didukung untuk berhenti.

• Tujuan pengobatan utama adalah pengurangan gejala dan risiko eksaserbasi di masa depan.

• Strategi manajemen meliputi intervensi farmakologis dan non-farmakologis.

Pasien PPOK harus memiliki penilaian keparahan obstruksi aliran udara mereka, gejala, riwayat eksaserbasi,
paparan faktor risiko dan komorbiditas.Angka) untuk memandu manajemen. Penilaian tersebut dirangkum
dalamBab 2.

n
a
ik
us
Kami mengusulkan pendekatan yang disesuaikan untuk memulai pengobatan berdasarkan tingkat gejala dan risiko

ib
eksaserbasi. Pengobatan dapat ditingkatkan/dikurangi berdasarkan adanya gejala utama sesak napas dan keterbatasan

str
di
olahraga, dan berlanjutnya eksaserbasi selama terapi pemeliharaan. Dasar untuk rekomendasi ini, yang mengusulkan
en
m
pendekatan terorganisir untuk pengobatan, sebagian berasal dari bukti yang dihasilkan dari uji coba terkontrol secara acak.
AU

Namun, karena rekomendasi ini dimaksudkan untuk mendukung pengambilan keputusan dokter, rekomendasi ini juga
AT

memasukkan saran ahli berdasarkan pengalaman klinis.

N
LI
YA

Sangat penting bagi orang dengan PPOK untuk memahami sifat penyakit, faktor risiko perkembangannya, dan peran yang
EN
M

harus mereka dan petugas kesehatan mereka mainkan untuk mencapai manajemen dan hasil kesehatan yang optimal.
AN
G
AN
-J

Setelah penilaian, manajemen awal harus mengatasi pengurangan paparan faktor risiko termasuk berhenti
A
PT

merokok. Vaksinasi harus ditawarkan, dan pasien harus menerima saran umum tentang hidup sehat, termasuk
CI

diet, dan bahwa latihan fisik aman dan dianjurkan untuk orang dengan PPOK. Farmakoterapi awal harus
AK
IH

didasarkan pada kelompok GOLD pasien (Angka). Pasien harus ditawari panduan tentang manajemen sendiri
ER

sesak napas, konservasi energi dan manajemen stres, dan mereka harus diberikan rencana tindakan tertulis.
AT

Komorbiditas juga harus dikelola (Angka).

M

Pasien harus ditinjau kembali setelah interval yang sesuai dan tingkat gejala mereka saat ini (menggunakan skor CAT atau
mMRC) dan frekuensi eksaserbasi yang dinilai. Efek pengobatan dan kemungkinan efek samping harus dievaluasi, dan
komorbiditas dinilai kembali.

teknik inhalasi; kepatuhan terhadap terapi yang ditentukan (baik farmakologis dan non-farmakologis); status
merokok dan paparan faktor risiko yang berkelanjutan harus diperiksa. Aktivitas fisik harus didorong dan rujukan
untuk rehabilitasi paru dipertimbangkan. Kebutuhan terapi oksigen, dukungan ventilasi, pengurangan volume paru-
paru dan pendekatan paliatif harus ditinjau. Rencana tindakan harus diperbarui. Spirometri harus diulang setidaknya
setiap tahun.

Terapi farmakologis dan non-farmakologis harus disesuaikan seperlunya (lihat di bawah) dan tinjauan lebih lanjut
dilakukan (Angka).

28
 n
a
ik
us
ib
tr
s
di
en
m
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT

Tujuan pengobatan PPOK stabil adalah untuk memperbaiki gejala, toleransi latihan dan status kesehatan selain mengurangi risiko
CI

dengan mencegah perkembangan penyakit, eksaserbasi dan kematian.

AK
IH
ER
AT

MENGIDENTIFIKASI DAN MENGURANGI PAPARAN TERHADAP FAKTOR RISIKO

M

Identifikasi dan pengurangan pajanan terhadap faktor risiko (lihat Tabel)60,337,338penting dalam pengobatan dan
pencegahan PPOK. Merokok adalah faktor risiko yang paling sering ditemui dan mudah diidentifikasi untuk PPOK,
dan berhenti merokok harus terus didorong untuk semua individu yang merokok. Pengurangan total pajanan
pribadi terhadap debu, asap, dan gas kerja, dan polutan udara dalam dan luar ruangan, juga harus ditangani.

29
 n
a
ik
us
ib
tr
s
di
en
m
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

PENGOBATAN COPD STABIL: PENGOBATAN FARMAKOLOGIS

Terapi farmakologis dapat mengurangi gejala, dan risiko dan keparahan eksaserbasi, serta meningkatkan status
kesehatan dan toleransi latihan pasien PPOK. Sebagian besar obat dihirup sehingga teknik inhaler yang tepat
sangat relevan. Poin-poin kunci untuk inhalasi obat, penggunaan bronkodilator, penggunaan agen anti-inflamasi
dan penggunaan perawatan farmakologis dirangkum dalamTabel.

30
 M
AT
ER
IH
AK
CI
PT
A
-J
AN
G
AN
M
EN
YA
LI
N
AT
AU
m
en
di
str
ib
us
ik
an

31
Algoritma untuk penilaian, inisiasi dan manajemen tindak lanjut pengobatan
farmakologis
Sebuah model untukINISIASImanajemen farmakologis PPOK menurut penilaian individual gejala dan risiko eksaserbasi

n
mengikuti skema penilaian ABCD ditampilkan. Ada kekurangan bukti berkualitas tinggi yang mendukung strategi

a
ik
us
pengobatan farmakologis awal pada pasien PPOK yang baru didiagnosis.Gambar di bawah iniadalah upaya untuk

ib
tr
memberikan panduan klinis menggunakan bukti terbaik yang tersedia.

s
di
en
m
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

Definisi singkatan:eos: jumlah eosinofil darah dalam sel per mikroliter; mMRC: kuesioner dispnea Dewan Riset
Medis yang dimodifikasi; CAT™: Tes Penilaian COPD™.

Setelah pelaksanaan terapi, pasien harus dinilai ulang untuk pencapaian tujuan pengobatan dan identifikasi
hambatan untuk pengobatan yang berhasil. Setelah meninjau respons pasien terhadap inisiasi pengobatan,
penyesuaian dalam pengobatan farmakologis mungkin diperlukan.

Sebuah algoritma terpisah disediakan untukMENINDAKLANJUTIpengobatan, dimana penatalaksanaannya masih berdasarkan gejala dan
eksaserbasi, tetapi rekomendasi tidak tergantung pada kelompok GOLD pasien pada saat diagnosis (lihat Gambar berikutnya).
Rekomendasi tindak lanjut ini dirancang untuk memfasilitasi manajemen pasien yang menjalani perawatan pemeliharaan, baik awal
setelah pengobatan awal atau setelah bertahun-tahun masa tindak lanjut. Rekomendasi ini menggabungkan bukti terbaru dari uji klinis
dan penggunaan jumlah eosinofil darah perifer sebagai biomarker untuk memandu penggunaan terapi ICS untuk pencegahan
eksaserbasi.
32
 n
a
ik
us
ib
str
di
en
m
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH

ItuGambar di atasmenyarankan strategi eskalasi dan de-eskalasi berdasarkan kemanjuran yang tersedia serta data keamanan.
ER
AT

Respon terhadap eskalasi pengobatan harus selalu ditinjau, dan de-eskalasi harus dipertimbangkan jika ada kekurangan manfaat
M

klinis dan/atau efek samping yang terjadi. De-eskalasi juga dapat dipertimbangkan pada pasien PPOK yang menerima
pengobatan yang kembali dengan resolusi beberapa gejala yang kemudian mungkin memerlukan terapi yang lebih sedikit.
Pasien, di mana modifikasi pengobatan dipertimbangkan, khususnya de-eskalasi, harus dilakukan di bawah pengawasan medis
yang ketat. Kami sepenuhnya menyadari bahwa eskalasi pengobatan belum diuji secara sistematis; uji coba de-eskalasi juga
terbatas dan hanya mencakup ICS.

Penatalaksanaan farmakologis awal

Penyelamatan bronkodilator short-acting harus diresepkan untuk semua pasien untuk menghilangkan gejala segera.

grup A
► Semua pasien Grup A harus ditawarkan pengobatan bronkodilator berdasarkan efeknya pada sesak napas. Ini bisa
berupa bronkodilator kerja pendek atau panjang.

► Ini harus dilanjutkan jika manfaat didokumentasikan.

33
Grup B
► Terapi awal harus terdiri dari bronkodilator kerja panjang. Bronkodilator inhalasi kerja panjang lebih unggul daripada
bronkodilator kerja pendek yang diambil sesuai kebutuhan yaitu,pro re nata(prn) dan karena itu direkomendasikan.260,261

► Tidak ada bukti untuk merekomendasikan satu kelas bronkodilator kerja panjang di atas yang lain untuk menghilangkan
gejala awal pada kelompok pasien ini. Pada pasien individu, pilihan harus bergantung pada persepsi pasien tentang
pengurangan gejala.

► Untuk pasien dengan sesak napas berat, terapi awal dengan dua bronkodilator dapat dipertimbangkan.121

► Pasien kelompok B cenderung memiliki komorbiditas yang dapat menambah gejala dan mempengaruhi
prognosis mereka, dan kemungkinan ini harus diselidiki.262,263

Grup C
► Terapi awal harus terdiri dari satu bronkodilator kerja panjang. Dalam dua perbandingan head-to-head99,264LAMA yang diuji lebih
unggul daripada LABA dalam hal pencegahan eksaserbasi (untuk detailnya lihatbagian 3) oleh karena itu kami merekomendasikan
untuk memulai terapi dengan LAMA pada kelompok ini.

n
a
ik
us
Grup D

ib
str
► Secara umum, terapi dapat dimulai dengan LAMA karena memiliki efek pada sesak napas dan eksaserbasi

di
bagian 3).
en
m
AU
AT

► Untuk pasien dengan gejala yang lebih parah (urutan besarnya CAT™≥.20), terutama didorong oleh dispnea yang lebih besar dan / atau
N

keterbatasan olahraga, LAMA/LABA dapat dipilih sebagai pengobatan awal berdasarkan penelitian dengan hasil yang dilaporkan pasien
LI
YA

sebagai titik akhir utama di mana kombinasi LABA/LAMA menunjukkan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan zat tunggal (lihatbagian
EN

3). Keuntungan LABA/LAMA dibandingkan LAMA untuk pencegahan eksaserbasi belum ditunjukkan secara konsisten, sehingga keputusan
M
AN

untuk menggunakan LABA/LAMA sebagai pengobatan awal harus dipandu oleh tingkat gejala.
G
AN
-J
A

►
PT

Pada beberapa pasien, terapi awal dengan LABA/ICS mungkin menjadi pilihan pertama; pengobatan ini memiliki kemungkinan
CI

terbesar untuk mengurangi eksaserbasi pada pasien dengan jumlah eosinofil darah 300 sel/µL. LABA/ICS juga dapat menjadi pilihan
AK

pertama pada pasien PPOK dengan riwayat asma.

IH
ER
AT

► ICS dapat menyebabkan efek samping seperti pneumonia,155,264jadi harus digunakan sebagai terapi awal hanya setelah
M

kemungkinan manfaat klinis versus risiko telah dipertimbangkan.

Tindak lanjut manajemen farmakologis

Algoritme pengobatan farmakologis tindak lanjut dapat diterapkan pada setiap pasien yang telah menjalani pengobatan
pemeliharaan terlepas dari kelompok GOLD yang dialokasikan pada inisiasi pengobatan. Kebutuhan untuk mengobati terutama
dispnea/pembatasan olahraga atau mencegah eksaserbasi lebih lanjut harus dievaluasi. Jika perubahan dalam pengobatan
dianggap perlu maka pilih algoritma yang sesuai untuk dispnea atau eksaserbasi; algoritme eksaserbasi juga harus digunakan
untuk pasien yang memerlukan perubahan pengobatan untuk dispnea dan eksaserbasi. Identifikasi kotak mana yang sesuai
dengan perawatan pasien saat ini.

Tindak lanjut manajemen farmakologis harus dipandu oleh prinsip-prinsip pertamatinjauandanmenilai, kemudianmenyesuaikanjika diperlukan:

34
► Tinjauan

- Tinjau gejala (dispnea) dan risiko eksaserbasi.

► Menilai
- Kaji teknik dan kepatuhan inhaler, dan peran pendekatan nonfarmakologis (dibahas nanti dalam
bab ini).
► Menyesuaikan

- Sesuaikan pengobatan farmakologis, termasuk eskalasi atau de-eskalasi. Mengganti perangkat inhaler atau molekul
dalam kelas yang sama (misalnya menggunakan bronkodilator kerja panjang yang berbeda) dapat dianggap sesuai.
Setiap perubahan dalam pengobatan memerlukantinjauanrespon klinis, termasuk efek samping.

Dispnea

► Untuk pasien dengan sesak napas persisten atau pembatasan olahraga padabronkodilator kerja panjangmonoterapi,265
penggunaan dua bronkodilator dianjurkan.

- Jika penambahan bronkodilator kerja lama kedua tidak memperbaiki gejala, kami menyarankan pengobatan dapat
dihentikan lagi menjadi monoterapi. Mengganti perangkat atau molekul inhaler juga dapat dipertimbangkan.

TE
BU
RI
► Untuk pasien dengan sesak napas persisten atau pembatasan olahraga padaLABA/ICSpengobatan, LAMA dapat ditambahkan untuk meningkat menjadi

IT
D
terapi tiga kali lipat.
AU
-
AT

Alternatifnya, peralihan dari LABA/ICS ke LABA/LAMA harus dipertimbangkan jika indikasi awal untuk ICS tidak
IN

tepat (misalnya, ICS digunakan untuk mengobati gejala tanpa adanya riwayat eksaserbasi), atau telah terjadi
L
YA

kurangnya respon. pengobatan ICS, atau jika efek samping ICS memerlukan penghentian.
EN
M

► Pada semua tahap, dispnea karena penyebab lain (bukan PPOK) harus diselidiki dan diobati dengan tepat. Teknik inhaler dan
AN

kepatuhan harus dipertimbangkan sebagai penyebab respon pengobatan yang tidak memadai.
G
AN
-J

Eksaserbasi
A
PT

► Untuk pasien dengan eksaserbasi persisten padabronkodilator kerja panjangmonoterapi, eskalasi ke LABA/LAMA atau LABA/
CI
AK

ICS dianjurkan. LABA/ICS mungkin lebih disukai untuk pasien dengan riwayat atau temuan sugestif asma. Jumlah eosinofil darah
IH

dapat mengidentifikasi pasien dengan kemungkinan lebih besar dari respons yang menguntungkan terhadap ICS. Untuk pasien
ER

dengan satu eksaserbasi per tahun, tingkat darah perifer 300 eosinofil/uL mengidentifikasi pasien yang lebih mungkin untuk
AT

merespon pengobatan LABA/ICS.138,139Untuk pasien dengan 2 eksaserbasi sedang per tahun atau setidaknya satu eksaserbasi
M

berat yang memerlukan rawat inap di tahun sebelumnya, pengobatan LABA/ICS dapat dipertimbangkan pada jumlah eosinofil
darah 100 sel/µL, karena efek ICS lebih jelas pada pasien dengan eksaserbasi yang lebih besar frekuensi dan/atau keparahan.127

► Pada pasien yang mengalami eksaserbasi lebih lanjut padaLABA/LAMAterapi kami menyarankan dua jalur alternatif. Jumlah eosinofil

darah <100 sel/µL dapat digunakan untuk memprediksi kemungkinan rendah dari respons ICS yang menguntungkan:

- Eskalasi ke LABA/LAMA/ICS. Respons yang menguntungkan setelah penambahan ICS dapat diamati pada jumlah eosinofil
darah 100 sel /µL, dengan besarnya respons yang lebih besar kemungkinannya dengan jumlah eosinofil yang lebih tinggi.

- Tambahkan roflumilast atau azitromisin (lihat di bawah) jika eosinofil darah < 100 sel/µL.

► Pada pasien yang mengalami eksaserbasi lebih lanjut padaLABA/ICSterapi, kami merekomendasikan eskalasi ke terapi tiga kali
lipat dengan menambahkan LAMA.127,179Alternatifnya, pengobatan dapat dialihkan ke LABA/LAMA jika tidak ada respon

35
pengobatan ICS, atau jika efek samping ICS memerlukan penghentian.

► Jika pasien yang diobati denganLABA/LAMA/ICSyang masih mengalami eksaserbasi, opsi berikut dapat dipertimbangkan:
- Tambahkan roflumilast.Ini dapat dipertimbangkan pada pasien dengan FEV1< 50% diprediksi dan bronkitis kronis,191
terutama jika mereka pernah mengalami setidaknya satu kali rawat inap untuk eksaserbasi di masa lalu
tahun.192,266

- Tambahkan makrolida.Bukti terbaik yang tersedia ada untuk penggunaan azitromisin, terutama pada mereka yang bukan
perokok saat ini.193,202Pertimbangan untuk pengembangan organisme resisten harus menjadi faktor dalam pengambilan
keputusan.
- Menghentikan IC.Ini dapat dipertimbangkan jika ada efek samping (seperti pneumonia) atau kurangnya kemanjuran
yang dilaporkan. Namun, jumlah eosinofil darah 300 sel / uL mengidentifikasi pasien dengan kemungkinan terbesar
mengalami lebih banyak eksaserbasi setelah penghentian ICS dan yang selanjutnya harus diikuti secara ketat untuk
kekambuhan eksaserbasi.145,146

PENGOBATAN COPD STABIL: PENGOBATAN NON-

n
PHARMAKOLOGIS

a
ik
us
ib
Pengobatan nonfarmakologis merupakan pelengkap pengobatan farmakologis dan harus menjadi bagian dari

str
di
manajemen komprehensif PPOK.
en
m
AU

Setelah menerima diagnosis PPOK, pasien harus diberikan informasi lebih lanjut tentang kondisinya. Dokter harus
AT

menekankan pentingnya lingkungan bebas asap rokok, meresepkan vaksinasi, memberdayakan kepatuhan terhadap obat
N
LI

yang diresepkan, memastikan teknik inhaler yang tepat, mempromosikan aktivitas fisik dan merujuk pasien (GOLD B - GOLD
YA

D) ke rehabilitasi paru.
EN
M

Beberapa tindakan non-farmakologis yang relevan berdasarkan kelompok GOLDDI DIAGNOSISdirangkum dalam Mejadi
AN
G

bawah.
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

36
Pendidikan dan manajemen diri

Pendidikan dan pembinaan manajemen diri oleh profesional kesehatan harus menjadi komponen utama dari "Model Perawatan
Kronis" dalam konteks sistem pemberian layanan kesehatan.

Tujuan dari intervensi manajemen diri adalah untuk memotivasi, melibatkan dan melatih pasien untuk secara positif menyesuaikan perilaku

kesehatan mereka dan mengembangkan keterampilan untuk mengelola PPOK mereka dengan lebih baik dari hari ke hari.267Dokter dan penyedia

layanan kesehatan perlu melampaui pendekatan murni pendidikan/pemberian nasihat (didaktik) untuk membantu pasien belajar dan mengadopsi

keterampilan manajemen diri yang berkelanjutan. Dasar memungkinkan pasien untuk menjadi mitra aktif dalam perawatan berkelanjutan mereka

adalah untuk membangun pengetahuan dan keterampilan. Penting untuk diketahui bahwa pendidikan pasien saja tidak dengan sendirinya

mengubah perilaku atau bahkan memotivasi pasien, dan tidak berdampak pada peningkatan kinerja olahraga atau fungsi paru-paru,268,269tetapi

dapat berperan dalam meningkatkan keterampilan, kemampuan mengatasi penyakit, dan status kesehatan.217

n
a
ik
us
ib
str
di
en
m
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

37
Terapi oksigen
Algoritma yang tepat untuk resep oksigen untuk pasien PPOK ditunjukkan di bawah ini.

na
ik
us
ib
tr
s
di
en
m
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

38
Poin-poin penting untuk penggunaan perawatan non-farmakologis diberikan sebagai berikut:Meja.

a n
ik
us
ib
tr
s
di
en
m
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

39
PEMANTAUAN DAN TINDAK LANJUT
Tindak lanjut rutin pasien PPOK sangat penting. Fungsi paru-paru dapat memburuk dari waktu ke waktu, bahkan dengan perawatan terbaik

yang tersedia. Gejala, eksaserbasi dan ukuran objektif dari keterbatasan aliran udara harus dipantau untuk menentukan kapan harus

memodifikasi manajemen dan untuk mengidentifikasi komplikasi dan/atau komorbiditas yang mungkin berkembang. Berdasarkan literatur saat

ini, manajemen diri yang komprehensif atau pemantauan rutin belum menunjukkan manfaat jangka panjang dalam hal status kesehatan

dibandingkan perawatan biasa saja untuk pasien PPOK dalam praktik umum.270

MANAJEMEN EKASERBASI

POIN UTAMA KESELURUHAN:

• Eksaserbasi PPOK didefinisikan sebagai perburukan akut gejala pernapasan yang menghasilkan
terapi tambahan.

• Karena gejalanya tidak spesifik untuk PPOK, diagnosis banding yang relevan harus dipertimbangkan.

an
• Eksaserbasi PPOK dapat dipicu oleh beberapa faktor. Penyebab paling umum adalah

ik
us
infeksi saluran pernapasan.

ib
str
di
• Tujuan pengobatan eksaserbasi PPOK adalah untuk meminimalkan dampak negatif dari eksaserbasi
en
m
saat ini dan untuk mencegah kejadian selanjutnya.
AU
AT

• Beta inhalasi kerja pendek2-agonis, dengan atau tanpa antikolinergik kerja pendek,
N

direkomendasikan sebagai bronkodilator awal untuk mengobati eksaserbasi akut.

LI
YA
EN

• Terapi pemeliharaan dengan bronkodilator kerja panjang harus dimulai sesegera mungkin sebelum
M

keluar dari rumah sakit.

AN
G
AN

• Kortikosteroid sistemik dapat meningkatkan fungsi paru-paru (FEV .)1), oksigenasi dan
-J

mempersingkat waktu pemulihan dan durasi rawat inap. Durasi terapi tidak boleh lebih dari 5-7 hari.
A
PT
CI

• Antibiotik, bila diindikasikan, dapat mempersingkat waktu pemulihan, mengurangi risiko

AK
IH

kekambuhan dini, kegagalan pengobatan, dan durasi rawat inap. Durasi terapi harus 5-7 hari.
ER
AT

• Metilxantin tidak direkomendasikan karena profil efek samping yang meningkat.

M

• Ventilasi mekanik non-invasif harus menjadi mode ventilasi pertama yang digunakan pada pasien
PPOK dengan gagal napas akut yang tidak memiliki kontraindikasi absolut karena meningkatkan
pertukaran gas, mengurangi kerja pernapasan dan kebutuhan intubasi, mengurangi durasi rawat inap
dan meningkatkan kelangsungan hidup.

• Setelah eksaserbasi, tindakan yang tepat untuk pencegahan eksaserbasi harus

dimulai.

Eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) didefinisikan sebagai perburukan akut gejala pernapasan yang menghasilkan
terapi tambahan.271,272Eksaserbasi PPOK merupakan kejadian penting dalam pengelolaan PPOK karena berdampak negatif pada
status kesehatan, tingkat rawat inap dan penerimaan kembali, dan perkembangan penyakit. Eksaserbasi PPOK adalah peristiwa
kompleks yang biasanya terkait dengan peningkatan peradangan saluran napas, peningkatan produksi lendir, dan jebakan gas
yang nyata. Perubahan ini berkontribusi pada peningkatan dispnea yang merupakan kuncinya

40
gejala eksaserbasi. Gejala lain termasuk peningkatan purulensi dan volume dahak, bersama dengan peningkatan
batuk dan mengi.273Karena komorbiditas lain yang dapat memperburuk gejala pernapasan sering terjadi pada pasien
PPOK, penilaian klinis untuk menyingkirkan diagnosis banding harus dipertimbangkan sebelum diagnosis
eksaserbasi PPOK.Meja).

n
a
ik
us
ib
tr
s
di
en
m
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK

Eksaserbasi diklasifikasikan sebagai:

IH
ER
AT

► Ringan (diobati dengan bronkodilator kerja pendek saja, SABD)

M

► Sedang (diobati dengan SABD ditambah antibiotik dan/atau kortikosteroid oral) atau
► Parah (pasien memerlukan rawat inap atau mengunjungi ruang gawat darurat). Eksaserbasi parah juga dapat
dikaitkan dengan gagal napas akut.

Sekarang diakui bahwa banyak eksaserbasi tidak dilaporkan ke profesional kesehatan untuk terapi dan kejadian ini, meskipun
sering lebih pendek durasinya, juga memiliki dampak yang signifikan pada status kesehatan.274,275Dengan demikian pasien PPOK
perlu menerima pendidikan tentang pentingnya memahami gejala eksaserbasi dan kapan harus mencari perawatan kesehatan
profesional.

Eksaserbasi terutama dipicu oleh infeksi virus pernapasan meskipun infeksi bakteri dan faktor lingkungan seperti
polusi dan suhu lingkungan juga dapat memulai dan/atau memperkuat kejadian ini.276Paparan jangka pendek
terhadap partikel halus (PM2.5) dikaitkan dengan peningkatan rawat inap untuk eksaserbasi akut dan peningkatan
mortalitas PPOK.277-279Virus yang paling umum diisolasi adalah rhinovirus manusia (penyebab flu biasa) dan dapat
dideteksi hingga seminggu setelah serangan eksaserbasi.276,280Jika dikaitkan dengan infeksi virus,

41
eksaserbasi seringkali lebih parah, berlangsung lebih lama dan memicu lebih banyak rawat inap, seperti yang terlihat selama musim dingin.

Eksaserbasi dapat dikaitkan dengan peningkatan produksi dahak dan, jika purulen, ada penelitian yang menunjukkan
peningkatan bakteri dalam dahak.273,280,281Ada bukti yang masuk akal untuk mendukung konsep bahwa eosinofil
meningkat di saluran napas, paru-paru, dan darah pada sebagian besar pasien PPOK. Selanjutnya, jumlah eosinofil
meningkat bersama dengan neutrofil dan sel inflamasi lainnya selama eksaserbasi dalam proporsi subjek dengan
eksaserbasi PPOK.282-284Kehadiran eosinofilia dahak telah dikaitkan dengan kerentanan terhadap infeksi virus.281Telah
disarankan bahwa eksaserbasi yang terkait dengan peningkatan sputum atau eosinofil darah mungkin lebih
responsif terhadap steroid sistemik.285meskipun lebih banyak percobaan prospektif diperlukan untuk menguji
hipotesis ini.285

Selama eksaserbasi PPOK, gejala biasanya berlangsung antara 7 hingga 10 hari, tetapi beberapa kejadian dapat berlangsung lebih lama.
Pada 8 minggu, 20% pasien belum pulih ke keadaan sebelum eksaserbasi.286Telah diketahui dengan baik bahwa eksaserbasi PPOK
berkontribusi terhadap perkembangan penyakit.287Perkembangan penyakit bahkan lebih mungkin terjadi jika pemulihan dari eksaserbasi
lambat.288Eksaserbasi juga dapat mengelompok dalam waktu dan sekali pasien PPOK mengalami eksaserbasi, mereka akan menunjukkan
peningkatan kerentanan terhadap kejadian lain.289,290(melihatBab 2laporan lengkap).

n
a
Beberapa pasien PPOK sangat rentan terhadap eksaserbasi yang sering (didefinisikan sebagai dua atau lebih eksaserbasi

ik
us
per tahun), dan pasien ini telah terbukti memiliki status kesehatan dan morbiditas yang lebih buruk daripada pasien dengan

ib
tr
eksaserbasi yang lebih jarang.272Pasien dengan risiko tinggi eksaserbasi sering dapat dikenali di semua kelompok

s
di
keparahan penyakit. Alasan yang tepat untuk peningkatan kerentanan individu terhadap gejala eksaserbasi sebagian besar
en
m
masih belum diketahui. Namun, persepsi sesak napas lebih besar pada eksaserbasi yang sering daripada eksaserbasi yang
AU

jarang.291menunjukkan bahwa persepsi kesulitan bernapas dapat berkontribusi untuk memicu gejala pernapasan
AT

eksaserbasi daripada hanya fisiologis, atau faktor penyebab. Prediktor terkuat dari frekuensi eksaserbasi masa depan
N
LI

pasien tetap jumlah eksaserbasi yang mereka alami pada tahun sebelumnya.289Diakui bahwa pasien ini membentuk
YA
EN

fenotipe yang cukup stabil, meskipun beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa sebagian besar pasien mengubah
M

frekuensi eksaserbasi mereka terutama dengan memburuknya FEV1.1.292

AN
G
AN

Faktor lain yang telah dikaitkan dengan peningkatan risiko eksaserbasi akut dan/atau keparahan eksaserbasi
-J

termasuk peningkatan rasio dimensi penampang arteri pulmonalis terhadap aorta (yaitu, rasio > 1),293Sebuah
A
PT

persentase yang lebih besar dari emfisema atau ketebalan dinding saluran napas294diukur dengan pencitraan CT
CI
AK

dada dan adanya bronkitis kronis.21,295

IH
ER

Vitamin D memiliki peran modulasi kekebalan dan telah terlibat dalam patofisiologi eksaserbasi. Seperti semua penyakit kronis,
AT
M

kadar vitamin D pada PPOK lebih rendah daripada kesehatan. Penelitian telah menunjukkan bahwa suplementasi pada subyek
dengan hasil defisiensi parah dalam 50% pengurangan episode dan masuk rumah sakit.216Oleh karena itu direkomendasikan
bahwa semua pasien yang dirawat di rumah sakit karena eksaserbasi harus dinilai dan diselidiki untuk defisiensi berat (<10 ng/ml
atau <25 nM) diikuti dengan suplementasi jika diperlukan.

PILIHAN PENGOBATAN

Pengaturan perawatan

Tujuan pengobatan untuk eksaserbasi PPOK adalah untuk meminimalkan dampak negatif dari eksaserbasi saat ini
dan mencegah perkembangan kejadian selanjutnya.296Bergantung pada keparahan eksaserbasi dan/atau keparahan
penyakit yang mendasarinya, eksaserbasi dapat dikelola baik dalam pengaturan rawat jalan atau rawat inap. Lebih
dari 80% eksaserbasi dikelola secara rawat jalan dengan terapi farmakologis termasuk bronkodilator, kortikosteroid,
dan antibiotik.15,23,24

42
Ketika pasien dengan PPOK eksaserbasi datang ke unit gawat darurat, mereka harus diberikan oksigen tambahan dan
menjalani penilaian untuk menentukan apakah eksaserbasi mengancam jiwa dan jika peningkatan kerja pernapasan atau
gangguan pertukaran gas memerlukan pertimbangan untuk ventilasi non-invasif.lihat Tabel). Jika demikian, penyedia
layanan kesehatan harus mempertimbangkan masuk ke unit perawatan pernapasan atau intensif rumah sakit. Jika tidak,
pasien dapat ditangani di unit gawat darurat atau unit bangsal rumah sakit. Selain terapi farmakologis, manajemen rumah
sakit eksaserbasi termasuk dukungan pernapasan (terapi oksigen, ventilasi). Penatalaksanaan eksaserbasi yang parah,
tetapi tidak mengancam jiwa, juga diuraikan (lihat Tabel).

n
a
ik
us
ib
str
di
en
m
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

Presentasi klinis eksaserbasi PPOK adalah heterogen, sehingga kami merekomendasikanpasien rawat inap
keparahan eksaserbasi harus didasarkan pada tanda-tanda klinis pasien dan merekomendasikan klasifikasi berikut.
297

Tidak ada gagal napas:Tingkat pernapasan: 20-30 napas per menit; tidak ada penggunaan otot-otot pernapasan tambahan; tidak ada
perubahan status mental; hipoksemia membaik dengan oksigen tambahan yang diberikan melalui masker Venturi 28-35% terinspirasi

43
oksigen (FiO2); tidak ada peningkatan PaCO2.

Gagal napas akut – tidak mengancam jiwa:Laju pernapasan: > 30 kali per menit; menggunakan otot-otot pernapasan tambahan; tidak
ada perubahan status mental; hipoksemia membaik dengan oksigen tambahan melalui masker Venturi 25-30% FiO2; hiperkarbia yaitu,
PaCO2meningkat dibandingkan dengan baseline atau meningkat 50-60 mmHg.

Gagal napas akut – mengancam jiwa:Laju pernapasan: > 30 kali per menit; menggunakan otot-otot pernapasan tambahan;
perubahan akut dalam status mental; hipoksemia tidak membaik dengan oksigen tambahan melalui masker Venturi atau
membutuhkan FiO2> 40%; hiperkarbia yaitu, PaCO2meningkat dibandingkan dengan baseline atau meningkat > 60 mmHg atau
adanya asidosis (pH 7,25).

Prognosis jangka panjang setelah rawat inap untuk eksaserbasi PPOK adalah buruk, dengan angka kematian lima tahun sekitar 50%.298
Faktor independen terkait dengan hasil yang buruk termasuk usia yang lebih tua, BMI lebih rendah, komorbiditas (misalnya, penyakit
kardiovaskular atau kanker paru-paru), rawat inap sebelumnya untuk eksaserbasi PPOK, keparahan klinis dari eksaserbasi indeks dan
kebutuhan terapi oksigen jangka panjang saat keluar.299-301Pasien yang ditandai dengan prevalensi dan keparahan gejala pernapasan yang
lebih tinggi, kualitas hidup yang lebih buruk, fungsi paru-paru yang lebih buruk, kapasitas latihan yang lebih rendah, kepadatan paru yang
lebih rendah dan dinding bronkus yang menebal pada CT-scan juga berisiko lebih tinggi untuk kematian yang lebih tinggi setelah

n
a
eksaserbasi PPOK akut. .302Risiko kematian dapat meningkat selama cuaca dingin.303

ik
us
ib
tr
Tinjauan Cochrane yang diperbarui baru-baru ini menyimpulkan bahwa penggunaan rencana aksi eksaserbasi PPOK dengan satu

s
di
en
komponen pendidikan singkat, dalam hubungannya dengan dukungan berkelanjutan, mengurangi pemanfaatan layanan kesehatan di
m
rumah sakit. Intervensi pendidikan tersebut juga ditemukan untuk meningkatkan pengobatan eksaserbasi PPOK dengan kortikosteroid
AU

dan antibiotik.304
AT
N
LI

Tiga kelas obat yang paling umum digunakan untuk eksaserbasi PPOK adalah bronkodilator, kortikosteroid, dan
YA
EN

antibiotik.lihat Tabel).
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

Bantuan pernapasan

Terapi oksigen.Ini adalah komponen kunci dari perawatan rumah sakit untuk eksaserbasi. Oksigen tambahan harus dititrasi
untuk memperbaiki hipoksemia pasien dengan target saturasi 88-92%.305Setelah oksigen dimulai, gas darah harus sering diperiksa
untuk memastikan oksigenasi yang memuaskan tanpa retensi karbon dioksida dan/atau memburuknya asidosis. Sebuah studi
baru-baru ini menunjukkan bahwa gas darah vena untuk menilai kadar bikarbonat dan pH akurat bila dibandingkan dengan
penilaian gas darah arteri.306Data tambahan diperlukan untuk memperjelas kegunaan pengambilan sampel gas darah vena untuk
membuat keputusan klinis dalam skenario kegagalan pernapasan akut; kebanyakan pasien termasuk

44
memiliki pH> 7,30 pada presentasi, PCO2tingkat yang berbeda ketika diukur dengan vena dibandingkan dengan sampel darah arteri dan
keparahan keterbatasan aliran udara tidak dilaporkan.306Masker Venturi (perangkat aliran tinggi) menawarkan pengiriman oksigen yang
lebih akurat dan terkontrol daripada nasal prong.307

Terapi oksigen aliran tinggi dengan kanula hidung.Oksigen aliran tinggi (HFO) melibatkan pengiriman oksigen yang dipanaskan dan
dilembabkan melalui hidung melalui perangkat khusus (misalnya, Vapotherm®, Comfort Flo®, atau Optiflow®) dengan kecepatan hingga
8 L/mnt pada bayi dan hingga 60 L/mnt pada bayi orang dewasa.308Pada pasien dengan gagal napas hipoksemia akut, HFO dapat menjadi
alternatif terapi oksigen standar atau ventilasi tekanan positif noninvasif. Dalam studi observasional, HFO telah dikaitkan dengan
penurunan laju dan upaya pernapasan, penurunan kerja pernapasan, peningkatan pertukaran gas, peningkatan volume paru-paru,
kepatuhan dinamis, tekanan transpulmonal, dan homogenitas. Semua manfaat fisiologis ini mungkin secara positif meningkatkan
oksigenasi dan hasil klinis pada pasien GGA.309Studi sampai saat ini dilakukan pada pasien PPOK dengan penyakit dasar yang sangat parah
yang membutuhkan oksigen tambahan; percobaan cross-over acak menunjukkan bahwa HFO meningkatkan oksigenasi dan ventilasi, dan
menurunkan hiperkarbia.310,311Tinjauan sistematis RCT pada pasien dengan gagal napas hipoksemia akut menunjukkan bahwa HFO
cenderung mengurangi tingkat intubasi, tetapi tidak memenuhi signifikansi statistik dibandingkan dengan terapi oksigen konvensional
atau NIV, dan tidak berpengaruh pada mortalitas.312Beberapa uji coba terkontrol secara acak juga telah mempelajari penggunaan terapi
HFO untuk mengurangi hiperkapnia dan meningkatkan kualitas hidup terkait kesehatan pada pasien dengan PPOK hiperkapnia yang
stabil.313-315Ada kebutuhan untuk uji coba multisenter yang dirancang dengan baik, acak, untuk mempelajari efek HFO pada gagal

n
a
pernapasan hipoksemia/hiperkarbik akut dan kronis pada pasien PPOK.

ik
us
ib
str
di
Dukungan Ventilasi.Beberapa pasien perlu segera masuk ke perawatan pernapasan atau unit perawatan intensif (ICU) (lihat
en
m
Tabel). Penerimaan pasien dengan eksaserbasi parah ke unit perawatan pernapasan menengah atau khusus mungkin tepat jika
AU

keterampilan dan peralatan personel yang memadai tersedia untuk mengidentifikasi dan mengelola gagal napas akut. Dukungan
AT

ventilasi pada eksaserbasi dapat diberikan dengan ventilasi noninvasif (masker hidung atau wajah) atau invasif (tabung orotrakeal
N
LI

atau trakeostomi). Stimulan pernapasan tidak direkomendasikan untuk gagal napas akut.316
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

Ventilasi mekanis non-invasif.Penggunaan ventilasi mekanis noninvasif (NIV) lebih disukai daripada ventilasi invasif
(intubasi dan ventilasi tekanan positif) sebagai mode awal ventilasi untuk mengobati gagal pernapasan akut pada pasien
yang dirawat di rumah sakit karena eksaserbasi akut PPOK. NIV telah dipelajari di RCT menunjukkan tingkat keberhasilan
80-85%.225,317-320NIV telah terbukti meningkatkan oksigenasi dan asidosis respiratorik akut yaitu, NIV meningkatkan pH dan
menurunkan PaCO2. NIV juga menurunkan laju pernapasan, kerja pernapasan, dan keparahan sesak napas, tetapi juga
menurunkan komplikasi seperti pneumonia terkait ventilator, dan lama rawat inap di rumah sakit. Lebih penting lagi, angka
kematian dan intubasi berkurang dengan intervensi ini.318,321-323Setelah pasien membaik dan dapat mentolerir setidaknya 4
jam pernapasan tanpa bantuan, NIV dapat langsung dihentikan tanpa perlu periode "penyapihan".324Indikasi untuk NIV320
dirangkum dalamMeja.

45
Ventilasi mekanis invasif.Indikasi untuk memulai ventilasi mekanis invasif selama eksaserbasi ditunjukkan
pada:Meja, dan termasuk kegagalan percobaan awal NIV.325

Pemulangan dan tindak lanjut dari rumah sakit

n
a
ik
Penyebab, tingkat keparahan, dampak, pengobatan dan perjalanan waktu eksaserbasi bervariasi dari pasien ke pasien dan

us
ib
fasilitas di masyarakat, dan sistem perawatan kesehatan, berbeda dari satu negara ke negara lain. Oleh karena itu, tidak ada

str
standar yang dapat diterapkan pada waktu dan sifat pelepasan. Ketika fitur yang berhubungan dengan re-hospitalization dan

di
en
mortalitas telah dipelajari, defek pada manajemen optimal yang dirasakan telah diidentifikasi termasuk penilaian spirometri dan
m
analisis gas darah arteri.326Mortalitas berhubungan dengan usia pasien, adanya gagal napas asidosis, kebutuhan akan dukungan
AU
AT

ventilasi dan komorbiditas termasuk kecemasan dan depresi.lihat Tabel).327

N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

46
 na
ik
us
ib
tr
s
di
en
m
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

Pencegahan eksaserbasi
Setelah eksaserbasi akut, tindakan yang tepat untuk pencegahan eksaserbasi lebih lanjut harus dimulai (lihat
Tabel).

47
 n
a
ik
us
ib
str
di
en
m
PPOK DAN KOMORBIDITAS
AU
AT
N
LI
YA

POIN UTAMA KESELURUHAN:

EN
M

•
AN

PPOK sering muncul bersamaan dengan penyakit lain (komorbiditas) yang mungkin memiliki dampak signifikan pada
G

perjalanan penyakit.
AN
-J

• Secara umum, adanya penyakit penyerta seharusnya tidak mengubah pengobatan PPOK dan penyakit
A
PT

penyerta harus diperlakukan sesuai standar biasa terlepas dari adanya PPOK.
CI
AK

• Kanker paru-paru sering terlihat pada pasien dengan PPOK dan merupakan penyebab utama kematian.
IH
ER

• Penyakit kardiovaskular adalah komorbiditas yang umum dan penting pada PPOK.
AT
M

• Osteoporosis dan depresi/kecemasan sering terjadi, komorbiditas penting pada PPOK, sering kurang
terdiagnosis, dan berhubungan dengan status kesehatan dan prognosis yang buruk.

• Gastroesophageal reflux (GERD) dikaitkan dengan peningkatan risiko eksaserbasi dan status kesehatan yang
lebih buruk.

• Ketika PPOK merupakan bagian dari rencana perawatan multimorbiditas, perhatian harus diarahkan untuk memastikan kesederhanaan

pengobatan dan untuk meminimalkan polifarmasi.

REFERENSI
Daftar lengkap referensi untuk panduan saku ini dapat ditemukan online di: www.goldcopd.org/pocketguidereferences

48
 an
ik
us
rib
st
di
en
m
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

Kunjungi situs web EMAS di www.goldcopd.org

© 2020 Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis

Unduh Aplikasi Seluler Sekarang!