77

Diterjemahkan dari bahasa Afrikans ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com

Asma
Bab

• Asmaadalah gangguan inflamasi kronis pada saluran napas yang menyebabkan obstruksi
aliran udara dan episode mengi berulang, sesak napas, dada sesak, dan batuk.

PATOFISIOLOGI
• Terdapat berbagai derajat obstruksi aliran udara (berhubungan dengan
bronkospasme, edema, dan hipersekresi), hiperresponsif bronkus (BHR), dan
inflamasi saluran napas.
• Pada peradangan akut, alergen yang dihirup pada pasien alergi menyebabkan reaksi alergi
fase awal dengan aktivasi sel yang mengandung antibodi imunoglobulin E (IgE) spesifik
alergen. Setelah aktivasi cepat, sel mast saluran napas dan makrofag melepaskan mediator
proinflamasi seperti histamin dan eikosanoid yang menginduksi kontraksi otot polos saluran
napas, sekresi mukus, vasodilatasi, dan eksudasi plasma di saluran napas. Kebocoran protein
plasma menginduksi penebalan, pembengkakan, dinding saluran napas edema dan
penyempitan lumen dengan pengurangan pembersihan lendir.
• Reaksi inflamasi fase akhir terjadi 6 sampai 9 jam setelah provokasi alergen
dan melibatkan perekrutan dan aktivasi eosinofil, limfosit T, basofil, neutrofil,
dan makrofag. Eosinofil bermigrasi ke saluran udara dan melepaskan
mediator inflamasi.
• Aktivasi limfosit T menyebabkan pelepasan sitokin dari sel T-helper (TH) tipe 2 yang
2
memediasi inflamasi alergi (interleukin [IL] -4, IL-5, dan IL-13). Sebaliknya, sel T-helper
(TH) tipe 1 menghasilkan
1
IL-2 dan interferon-γ.yang penting untuk mekanisme
pertahanan seluler. Peradangan asma alergi dapat terjadi akibat ketidakseimbangan
antara sel TH1dan TH. 2
• Degranulasi sel mast menghasilkan pelepasan mediator seperti histamin; faktor
kemotaktik eosinofil dan neutrofil; leukotrien C, D, dan 4
E; 4prostaglandin;
4
dan faktor
pengaktif trombosit (PAF). Histamin dapat menginduksi konstriksi otot polos dan
bronkospasme dan dapat menyebabkan edema mukosa dan sekresi mukus.
• Makrofag alveolar melepaskan mediator inflamasi, termasuk PAF dan
leukotrien B, 4C, dan
4
D. Produksi
4
faktor kemotaksis neutrofil dan faktor
kemotaksis eosinofil mempercepat proses inflamasi. SEBUAH eutrofik aku juga rilis
mediator (PAFs, prostaglandin, tromboksan, dan leukot untuk rienes) untuk telah berkontribusi
BHR dan peradangan saluran napas. Leukotrien C, D, 4dan4 E adalah re disewakan selama
4
proses inflamasi di paru-paru dan menghasilkan permeabilitas asm, mu sekresi cus,
mikrovaskular bronkosp, dan edema saluran napas.
• Sel epitel bronkus berpartisipasi dalam inflamasi dengan melepaskan eikosanoid, peptidase, protein
matriks, sitokin, dan oksida nitrat. Pelepasan epitel menghasilkan peningkatan responsivitas saluran
napas, perubahan permeabilitas mukosa saluran napas, penipisan faktor relaksan yang diturunkan
dari epitel, dan hilangnya enzim yang bertanggung jawab untuk menurunkan neuropeptida
inflamasi. Proses inflamasi eksudatif dan pengelupasan sel epitel ke dalam lumen saluran napas
mengganggu transportasi mukosiliar. Kelenjar bronkial bertambah besar ukurannya, dan sel goblet
bertambah besar dan jumlahnya.
• Jalan napas dipersarafi oleh saraf penghambat parasimpatis, simpatis, dan
nonadrenergik. Tonus otot polos jalan napas yang normal dipertahankan oleh aktivitas
eferen vagal, dan bronkokonstriksi dapat dimediasi oleh stimulasi vagal pada bronkus
kecil. Otot polos saluran napas mengandung tidak dipersarafiβ.reseptor adrenergik
2
yang menghasilkan bronkodilatasi. Sistem saraf nonadrenergik, nonkolinergik di trakea
dan bronkus dapat memperkuat peradangan dengan melepaskan oksida nitrat.

821
BAGIAN 15 | gangguan pernafasan

PRESENTASI KLINIS
ASMA KRONIS
• Gejalanya meliputi episode dispnea, sesak dada, batuk (terutama di malam hari), mengi,
atau suara siulan saat bernapas. Ini sering terjadi dengan olahraga tetapi dapat terjadi
secara spontan atau berhubungan dengan alergen yang diketahui.
• Tanda termasuk mengi ekspirasi pada auskultasi; batuk kering, batuk; dan atopi
(misalnya, rinitis alergi atau eksim).
• Asma dapat bervariasi dari gejala harian kronis hingga hanya gejala intermiten. Interval antara gejala
mungkin berhari-hari, berminggu-minggu, berbulan-bulan, atau bertahun-tahun.
• Keparahan ditentukan oleh fungsi paru-paru, gejala, terbangun di malam hari, dan gangguan
aktivitas normal sebelum terapi. Pasien mungkin datang dengan gejala intermiten ringan
yang tidak memerlukan pengobatan atau hanya sesekali menghirup udara singkat β.-agonis
untuk
2
gejala kronis yang parah meskipun beberapa obat.

ASMA PARAH AKUT

• Asma yang tidak terkontrol dapat berkembang menjadi keadaan akut di mana inflamasi, edema
jalan napas, akumulasi mukus, dan bronkospasme berat mengakibatkan penyempitan jalan napas
yang dalam yang kurang responsif terhadap terapi bronkodilator.
• Pasien mungkin cemas pada distres akut dan mengeluh dispnea berat, sesak napas, sesak dada,
atau rasa terbakar. Mereka mungkin hanya dapat mengucapkan beberapa kata pada setiap tarikan
napas. Gejalanya tidak responsif terhadap tindakan biasa (inhalasi jangka pendek) β.-agonis).

• Tanda termasuk mengi ekspirasi dan inspirasi pada auskultasi; batuk kering,
batuk; takipnea; takikardia; pucat atau sianosis; dan dada hiperinflasi dengan
retraksi interkostal dan supraklavikula. Suara nafas dapat berkurang dengan
obstruksi berat.

DIAGNOSA
ASMA KRONIS
• Diagnosis dibuat terutama oleh riwayat episode berulang batuk, mengi,
sesak dada, atau sesak napas dan spirometri konfirmasi.
• Pasien mungkin memiliki riwayat keluarga alergi atau asma atau gejala rinitis alergi. Riwayat
olahraga atau dispnea yang memicu udara dingin atau peningkatan gejala selama musim
alergen tertentu menunjukkan asma.
• Spirometri menunjukkan obstruksi (volume ekspirasi paksa dalam 1 detik [FEV] / 1
kapasitas vital paksa [FVC] <80%) dengan reversibilitas setelah dihirupβ.
2
administrasi
-agonis (setidaknya 12% peningkatan FEV1). Jika
1
spirometri awal normal, uji tantang
dengan olahraga, histamin, atau metakolin dapat digunakan untuk memperoleh BHR.

ASMA PARAH AKUT

• Aliran ekspirasi puncak (PEF) dan FEV1 kurang
1
dari 40% dari nilai prediksi normal. Oksimetri
nadi menunjukkan penurunan oksigen arteri dan saturasi O. 2Prediktor hasil terbaik adalah
respons dini terhadap pengobatan yang diukur dengan peningkatan FEV1 pada 30 menit 1
setelah dihirupβ.-agonis.
• Gas darah arteri dapat menunjukkan asidosis metabolik dan tekanan parsial oksigen (PaO) yang
2

rendah.
• Anamnesis dan pemeriksaan fisik harus diperoleh saat terapi awal diberikan.
2

Riwayat eksaserbasi asma sebelumnya (misalnya, rawat inap, intubasi) dan

penyakit komplikasi (misalnya, penyakit jantung, diabetes) harus
didokumentasikan. Pasien harus diperiksa untuk menilai status hidrasi;
penggunaan otot bantu pernapasan; dan adanya sianosis, pneumonia,
pneumotoraks, pneumomediastinum, dan obstruksi jalan napas atas. Hitung
darah lengkap mungkin sesuai untuk pasien dengan demam atau dahak purulen.

822
 asma | Bab 77

PERLAKUAN
• Tujuan Pengobatan: Tujuan untuk manajemen asma kronis meliputi:
- Mengurangi gangguan: (1) mencegah gejala kronis dan mengganggu (misalnya, batuk atau sesak
napas di siang hari, malam hari, atau setelah aktivitas), (2) memerlukan penggunaan yang jarang
(≤2 hari / minggu) inhalasi -agonis kerja pendek untuk cepat menghilangkan
2
gejala (tidak
termasuk pencegahan bronkospasme yang diinduksi olahraga [EIB]), (3) mempertahankan
(mendekati) fungsi paru normal, (4) mempertahankan tingkat aktivitas normal (termasuk
olahraga dan kehadiran di tempat kerja atau sekolah), dan (5 ) memenuhi harapan dan kepuasan
pasien 'dan keluarga' dengan perawatan.
- Mengurangi risiko: (1) mencegah eksaserbasi berulang dan meminimalkan kebutuhan untuk
kunjungan gawat darurat atau rawat inap; (2) mencegah hilangnya fungsi paru-paru; untuk anak-
anak, mencegah pertumbuhan paru-paru berkurang; dan (3) minimal atau tidak ada efek
samping terapi.
• Untuk asma berat akut, tujuan pengobatan adalah untuk (1) mengoreksi hipoksemia yang signifikan,
(2) membalikkan obstruksi jalan napas dengan cepat (dalam beberapa menit), (3) mengurangi kemungkinan
terulangnya obstruksi aliran udara yang parah, dan (4) mengembangkan rencana tindakan tertulis jika terjadi
eksaserbasi di masa mendatang.
• Gambar 77-1menggambarkan pendekatan bertahap Program Pendidikan dan Pencegahan
Asma Nasional (NAEPP) untuk mengelola asma kronis.Gambar 77–2menggambarkan terapi
yang direkomendasikan untuk pengobatan rumah eksaserbasi asma akut.

TERAPI NONFARMAKOLOGI
• Pendidikan pasien adalah wajib untuk meningkatkan kepatuhan pengobatan, keterampilan manajemen diri,
dan penggunaan layanan kesehatan.
• Pengukuran obyektif dari obstruksi aliran udara dengan home peak flow meter mungkin tidak
meningkatkan hasil pasien. NAEPP menganjurkan pemantauan PEF hanya untuk pasien dengan
asma persisten berat yang mengalami kesulitan memahami obstruksi jalan napas.
• Menghindari pemicu alergi yang diketahui dapat memperbaiki gejala, mengurangi penggunaan
obat, dan menurunkan BHR. Pemicu lingkungan (misalnya, hewan) harus dihindari pada pasien yang
sensitif, dan perokok harus didorong untuk berhenti.
• Pasien dengan asma berat akut harus menerima oksigen untuk mempertahankan PaO2
2
lebih
besar dari 90% (> 95% pada kehamilan dan penyakit jantung). Dehidrasi harus diperbaiki;
berat jenis urin dapat membantu memandu terapi pada anak-anak ketika penilaian status
hidrasi sulit dilakukan.

FARMAKOTERAPI
-Agonist
2
• akting pendekβ.2-agonis (Tabel 77–1) adalah pemberian br yang onkodil aktor. Aerosol
paling efektif meningkatkan bronkoselektivitas dan memberikan efekkembali cepat tanggapan dan
perlindungan yang lebih besar terhadap provokasi (misalnya, olahraga, tantangan alergen) daripada
pemberian sistemik.
• Albuteroldan selektif kerja pendek inhalasi lainnyaβ.-agonis
2
diindikasikan untuk episode
bronkospasme intermiten dan merupakan pengobatan pilihan untuk asma berat akut dan
EIB. Perawatan teratur (empat kali sehari) tidak meningkatkan kontrol gejala dibandingkan
penggunaan sesuai kebutuhan.
• formoteroldangaram meteroldihirup long-actingβ.-agonis 2untuk kontrol jangka panjang
tambahan untuk pasien dengan gejala yang sudah menggunakan kortikosteroid inhalasi
dosis rendah hingga sedang sebelum beralih ke kortikosteroid inhalasi dosis sedang atau
tinggi. akting pendekβ.-agonis 2harus dilanjutkan untuk eksaserbasi akut. Agen long-acting
tidak efektif untuk asma berat akut karena dapat memakan waktu hingga 20 menit untuk
onset dan 1 hingga 4 jam untuk bronkodilatasi maksimum.
• Pada asma berat akut, nebulisasi terus menerus dari short-actingβ.-agonis 2
(misalnya,
albuterol) direkomendasikan untuk pasien yang memiliki respons yang tidak memuaskan
setelah tiga dosis (setiap 20 menit) 2aerosol.β.agonis dan berpotensi untuk pasien yang
awalnya datang dengan nilai PEF atau FEV1 kurang dari 30% dari perkiraan normal. Pedoman
dosis disajikan dalamTabel 77–2.

823
BAGIAN 15 | gangguan pernafasan

• Terhirupβ.Agen
2
-agonis adalah pengobatan pilihan untuk EIB. Agen short-acting memberikan
perlindungan lengkap setidaknya selama 2 jam; agen long-acting memberikan perlindungan yang
signifikan selama 8 sampai 12 jam pada awalnya, tetapi durasi berkurang dengan penggunaan
reguler yang kronis.
• Pada asma nokturnal, inhalasi kerja lamaβ.-agonis2 lebih disukai daripada pelepasan
berkelanjutan oralβ.2-agonis atau teofilin lepas lambat. Namun, asma nokturnal dapat
menjadi indikator pengobatan anti-inflamasi yang tidak memadai.

Kortikosteroid
• Kortikosteroid inhalasi adalah terapi kontrol jangka panjang yang lebih disukai untuk asma persisten
karena potensi dan efektivitas yang konsisten; mereka adalah satu-satunya terapi yang terbukti
mengurangi risiko kematian akibat asma. Dosis komparatif termasuk dalamTabel 77–3. Kebanyakan
pasien dengan penyakit sedang dapat dikontrol dengan dosis dua kali sehari; beberapa produk
memiliki indikasi dosis sekali sehari. Pasien dengan penyakit yang lebih parah memerlukan
beberapa dosis harian. Karena peradangan menghambat pengikatan reseptor steroid, pasien harus
dimulai dengan dosis yang lebih tinggi dan lebih sering dan kemudian diturunkan setelah kontrol
tercapai. Respon terhadap kortikosteroid inhalasi tertunda; gejala membaik pada kebanyakan
pasien dalam 1 sampai 2 minggu pertama dan mencapai perbaikan maksimal dalam 4 sampai 8
minggu. Peningkatan maksimum dalam tingkat FEV dan PEF mungkin memerlukan
1
3 hingga 6
minggu.
• Toksisitas sistemik kortikosteroid inhalasi minimal dengan dosis rendah sampai sedang,
tetapi risiko efek sistemik meningkat dengan dosis tinggi. Efek samping lokal termasuk
kandidiasis orofaringeal tergantung dosis dan disfonia, yang dapat dikurangi dengan
menggunakan alat pengatur jarak.
• Kortikosteroid sistemik (Tabel 77–4) diindikasikan pada semua pasien dengan asma berat akut yang
tidak berespons sepenuhnya terhadap inhalasi awalβ.-Pemberian agonis
2
(setiap 20 menit untuk 3
atau 4 dosis). Prednison, 1 hingga 2 mg / kg / hari (hingga 40-60 mg / hari), diberikan secara oral
dalam dua dosis terbagi selama 3 hingga 10 hari. Karena jangka pendek (1-2 minggu), steroid
sistemik dosis tinggi tidak menghasilkan toksisitas yang serius, metode yang ideal adalah dengan
menggunakan short burst dan kemudian mempertahankan terapi kontrol jangka panjang yang
sesuai dengan kortikosteroid inhalasi.
• Pada pasien yang membutuhkan kortikosteroid sistemik kronis untuk mengontrol asma,
dosis serendah mungkin harus digunakan. Toksisitas dapat diturunkan dengan terapi
alternatif atau kortikosteroid inhalasi dosis tinggi.

metilxantin
• teofilintampaknya menghasilkan bronkodilatasi melalui penghambatan fosfodiesterase
nonselektif. Methylxanthines tidak efektif dengan aerosol dan harus diberikan secara sistemik
(oral atau IV). Teofilin pelepasan berkelanjutan adalah preparat oral yang lebih disukai,
sedangkan kompleksnya dengan etilendiamin (aminofilin) adalah produk parenteral yang
disukai karena peningkatan kelarutan. Teofilin IV juga tersedia.
• Teofilin dieliminasi terutama melalui metabolisme melalui enzim CYP P450 hati
(terutama CYP1A2 dan CYP3A4) dengan kurang dari atau sama dengan 10%
diekskresikan tidak berubah dalam urin. Enzim CYP P450 rentan terhadap induksi dan
penghambatan oleh faktor lingkungan dan obat-obatan. Penurunan klirens yang
signifikan dapat terjadi akibat koterapi dengan simetidin, eritromisin, klaritromisin,
allopurinol, propranolol, ciprofloxacin, interferon, tiklopidin, zileuton, dan obat lain.
Beberapa zat yang meningkatkan pembersihan adalah rifampisin, karbamazepin,
fenobarbital, fenitoin, daging panggang, dan merokok.
• Karena variabilitas antar pasien yang besar dalam pembersihan teofilin, pemantauan rutin
konsentrasi teofilin serum sangat penting untuk penggunaan yang aman dan efektif. Kisaran
kondisi tunak 5 hingga 15 mcg / mL (27,75-83,25 mmol / L) efektif dan aman untuk sebagian
besar pasien.
• Gambar 77–3memberikan dosis yang dianjurkan, jadwal pemantauan, dan
penyesuaian dosis teofilin.

830
BAGIAN 15 | gangguan pernafasan

TABEL 77–4 Perbandingan Kortikosteroid Sistemik

Durasi
Anti- dari Biologi Eliminasi
inflamasi Mineralokortikoid Aktivitas Setengah hidup

sistemik Potensi Potensi (Jam) (Jam)

Hidrokortison 1 1 8–12 1,5–2
Prednison 4 0.8 12–36 2.5–3.5
Metilprednisolon 5 0,5 12–36 3.3
Deksametason 25 0 36–54 3.4–4

• Sediaan oral pelepasan berkelanjutan lebih disukai untuk pasien rawat jalan, tetapi setiap produk
memiliki karakteristik pelepasan yang berbeda. Preparat yang tidak terpengaruh oleh makanan
yang dapat diberikan setiap 12 atau 24 jam lebih disukai.
• Efek samping termasuk mual, muntah, takikardia, gelisah, dan sulit tidur;
toksisitas yang lebih parah termasuk takiaritmia jantung dan kejang.
• Teofilin lepas lambat kurang efektif dibandingkan kortikosteroid inhalasi dan tidak
lebih efektif daripada lepas lambat oralβ.-agonis,
2
kromolin, atau antagonis
leukotrien.
• Penambahan teofilin pada kortikosteroid inhalasi yang optimal mirip dengan menggandakan dosis
kortikosteroid inhalasi dan secara keseluruhan kurang efektif dibandingkan kerja lama. β.-agonis
sebagai
2
terapi tambahan.

antikolinergik
• Ipratropium bromidadantiotropium bromidamenghasilkan bronkodilatasi hanya pada
bronkokonstriksi yang diperantarai kolinergik. Antikolinergik adalah bronkodilator yang efektif
tetapi tidak seefektifβ.-agonis. Mereka 2melemahkan tetapi tidak memblokir alergen atau asma yang
diinduksi oleh olahraga dengan cara yang bergantung pada dosis.

Dewasa dan anak > 1 tahun: 10

mg/kg/hari hingga 300 mg/hari
Bayi <1 tahun: Dosis mg / kg = (0,2) (usia dalam minggu) + 5

Jika ditoleransi setelah 3 hari, tingkatkan dosis menjadi:

Dewasa: 400 mg/hari
Anak <45 kg: 16 mg/kg/hari hingga 400 mg/hari

Periksa konsentrasi serum:

4-6 jam setelah dosis pagi setiap 12 jam SRT; 8 jam
setelah setiap persiapan SRT 24 jam (5–15 mcg / mL)

Penyesuaian dosis lebih lanjut berdasarkan gejala pasien

dan konsentrasi serum

GAMBAR 77–3.Algoritma titrasi lambat dosis teofilin dan panduan

penyesuaian dosis akhir berdasarkan pengukuran konsentrasi teofilin
serum.Untuk bayi di bawah usia 1 tahun, dosis harian awal dapat dihitung
dengan persamaan regresi berikut:

Dosis (mg/kg) = (0,2) (umur dalam minggu) + 5.

Setiap kali efek samping terjadi, dosis harus dikurangi menjadi dosis rendah yang sebelumnya
dapat ditoleransi. (Srt, teofilin lepas lambat.)

832
 asma | Bab 77

• Waktu untuk mencapai bronkodilatasi maksimum dari ipratropium aerosol lebih

lama daripada dari short-acting aerosol
2
β.-agonis (30-60 menit vs 5-10 menit).
Namun, beberapa bronkodilatasi terlihat dalam 30 detik, dan 50% dari respons
maksimum terjadi dalam 3 menit. Ipratropium bromida memiliki durasi kerja 4
sampai 8 jam; tiotropium bromida memiliki durasi 24 jam.
• Ipratropium bromida inhalasi hanya diindikasikan sebagai terapi tambahan pada asma akut
berat yang tidak sepenuhnya responsif terhadap
2
β.-agonis saja karena tidak meningkatkan
hasil pada asma kronis. Studi tiotropium bromida pada asma sedang berlangsung.

Stabilisator Sel Mast

• natrium kromolinmemiliki efek menguntungkan yang diyakini hasil dari stabilisasi membran
sel mast. Ini menghambat respons terhadap tantangan alergen serta EIB tetapi tidak
menyebabkan bronkodilatasi.
• Cromolyn hanya efektif jika terhirup dan tersedia sebagai larutan nebulizer.
Batuk dan mengi telah dilaporkan setelah inhalasi.
• Cromolyn diindikasikan untuk profilaksis atau asma persisten ringan pada anak-anak dan
orang dewasa. Efektivitasnya sebanding dengan teofilin atau antagonis leukotrien. Itu tidak
seefektif dihirupβ.-agonis untuk2 mencegah EIB, tetapi dapat digunakan bersama untuk
pasien yang tidak berespons sepenuhnya terhadap inhalasiβ.-agonis.
• Sebagian besar pasien mengalami perbaikan dalam 1 hingga 2 minggu, tetapi mungkin diperlukan
2

waktu lebih lama untuk mencapai manfaat maksimal. Pasien awalnya harus menerima kromolin
empat kali sehari; setelah stabilisasi gejala, frekuensi dapat dikurangi menjadi tiga kali sehari.

Pengubah Leukotrien
• Zafirlukast(Accolate) danmontelukast(Singulair) adalah antagonis reseptor leukotrien oral yang
mengurangi proinflamasi (peningkatan permeabilitas mikrovaskular dan edema jalan napas) dan
efek bronkokonstriksi leukotrien D. Pada asma persisten, mereka meningkatkan tes4 fungsi paru,
mengurangi terbangun di malam hari dan β.-penggunaan agonis, dan memperbaiki gejala. Namun,
mereka
2
kurang efektif dibandingkan kortikosteroid inhalasi dosis rendah. Mereka tidak digunakan
untuk mengobati eksaserbasi akut dan harus diminum secara teratur, bahkan selama periode bebas
gejala. Dosis zafirlukast dewasa adalah 20 mg dua kali sehari, diminum setidaknya 1 jam sebelum
atau 2 jam setelah makan; dosis untuk anak usia 5 sampai 11 tahun adalah 10 mg dua kali sehari.
Dosis dewasa Montelukast adalah 10 mg sekali sehari, diminum pada malam hari tanpa
memperhatikan makanan; Dosis untuk anak usia 6 sampai 14 tahun adalah satu tablet kunyah 5 mg
setiap hari di malam hari.
• Peningkatan yang jarang terjadi pada konsentrasi aminotransferase klinis hepatitis memiliki
serum dan telah dilaporkan. Suatu sindrom idiosinkratik yang mirip urg – Stra sindrom uss,
dengan Ch dengan eosinofilia yang bersirkulasi, gagal jantung, dan kulitissenang sekali vas inofilik
assoc, telah dilaporkan jarang; hubungan kausal langsung ha bukan lebah n didirikan.
• Zileuton(Zyflo) adalah penghambat 5-lipoksigenase; penggunaan terbatas karena potensi
peningkatan enzim hati, terutama dalam 3 bulan pertama terapi, dan penghambatan
metabolisme beberapa obat yang dimetabolisme oleh CYP3A4 (misalnya, teofilin dan
warfarin). Dosis tablet zileuton adalah 600 mg empat kali sehari dengan makan dan sebelum
tidur. Dosis tablet extended-release zileuton adalah dua tablet 600 mg dua kali sehari, dalam
waktu 1 jam setelah makan pagi dan malam (total dosis harian 2400 mg).

Terapi Pengontrol Kombinasi

• Penambahan obat kontrol jangka panjang kedua untuk terapi kortikosteroid inhalasi adalah salah
satu pilihan pengobatan yang direkomendasikan pada asma persisten sedang hingga berat.
• Produk kombinasi inhaler tunggal yang mengandung fluticasone propionate dan salmeterol
(Advair) atau budesonide dan formoterol (Symbicort) saat ini tersedia. Inhaler mengandung
dosis bervariasi dari kortikosteroid inhalasi dengan dosis tetap long-actingβ.-agonis.
Penambahan akting
2
panjangβ.-agonis memungkinkan pengurangan
2
50% dalam dosis
kortikosteroid inhalasi pada kebanyakan pasien dengan asma persisten. Terapi kombinasi
lebih efektif daripada kortikosteroid inhalasi dosis tinggi saja dalam mengurangi eksaserbasi
asma pada pasien dengan asma persisten.

833
BAGIAN 15 | gangguan pernafasan

omalizumab
• omalizumab(Xolair) adalah antibodi anti-IgE yang disetujui untuk pengobatan asma alergi
yang tidak dikontrol dengan baik oleh kortikosteroid oral atau inhalasi. Dosis ditentukan oleh
IgE serum total dasar (unit internasional / mL) dan berat badan (kg). Dosis berkisar antara 150
hingga 375 mg subkutan pada interval 2 atau 4 minggu.
• Karena biayanya yang mahal, omalizumab hanya diindikasikan sebagai perawatan langkah 5 atau 6
untuk pasien dengan alergi dan asma persisten berat yang tidak terkontrol dengan baik dengan
kombinasi kortikosteroid inhalasi dosis tinggi dan kerja lama.β.agonis
2
dan berisiko mengalami
eksaserbasi parah.
• Karena 0,2% kejadian anafilaksis, amati pasien untuk jangka waktu yang wajar
setelah injeksi karena 70% reaksi terjadi dalam 2 jam. Beberapa reaksi telah terjadi
hingga 24 jam setelah injeksi.

EVALUASI HASIL TERAPI

ASMA KRONIS
• Kontrol asma melibatkan pengurangan domain penurunan dan risiko. Tindak lanjut yang teratur
sangat penting pada interval 1 hingga 6 bulan, tergantung pada kontrol.
• Komponen penilaian meliputi gejala, terbangun di malam hari, gangguan aktivitas
normal, fungsi paru, kualitas hidup, eksaserbasi, kepatuhan, efek samping terkait
pengobatan, dan kepuasan terhadap perawatan. Tanyakan pasien tentang
toleransi latihan.
• Direkomendasikan kategori terkendali dengan baik, tidak terkontrol dengan baik, dan sangat
kurang terkontrol. Kuesioner yang telah divalidasi dapat diberikan secara berkala, seperti
Kuesioner Asma Therapy Assessment, Asma Control Questionnaire, dan Asma Control Test.

• Tes spirometri direkomendasikan pada penilaian awal, setelah pengobatan dimulai, dan kemudian
setiap 1 sampai 2 tahun. Pemantauan aliran puncak direkomendasikan pada asma persisten sedang
hingga berat.
• Semua pasien yang menggunakan obat inhalasi harus dievaluasi teknik inhalasinya setiap bulan
pada awalnya dan kemudian setiap 3 sampai 6 bulan.
• Setelah memulai terapi anti-inflamasi atau peningkatan dosis, kebanyakan pasien harus mengalami
penurunan gejala dalam waktu 1 sampai 2 minggu dan mencapai perbaikan maksimal dalam waktu
4 sampai 8 minggu. Peningkatan FEV1 awal atau PEF harus mengikuti kursus 1waktu yang sama,
tetapi penurunan BHR yang diukur dengan PEF pagi, variabilitas PEF, dan toleransi olahraga
mungkin memerlukan waktu lebih lama dan membaik dalam 1 hingga 3 bulan.

ASMA PARAH AKUT

• Pasien yang berisiko mengalami eksaserbasi parah akut harus memantau arus puncak pagi hari di
rumah.
• Pantau fungsi paru-paru, baik spirometri atau aliran puncak, 5 hingga 10 menit setelah
setiap perawatan. Pemantauan oksimetri nadi, auskultasi paru, dan observasi untuk
retraksi supraklavikula berguna.
• Sebagian besar pasien merespons dalam satu jam pertama setelah inhalasi awalβ.-agonis. Pantau
pasien yang tidak mencapai respons awal setiap 0,5 hingga 1 jam.

Lihat Bab 15, Asma, yang ditulis oleh H. William Kelly dan Christine A. Sorkness, untuk
pembahasan lebih rinci tentang topik ini.

834
Bab 78 Obstruktif Kronis
Penyakit paru-paru

• Penyakit paru obstruktif kronis(PPOK) ditandai dengan keterbatasan aliran udara

progresif yang tidak sepenuhnya reversibel. Dua syarat utama meliputi:
- Bronkitis kronis: sekresi mukus yang berlebihan secara kronis atau berulang dengan batuk yang terjadi
hampir setiap hari selama minimal 3 bulan dalam setahun selama minimal 2 tahun berturut-turut.

- Empisema: pembesaran permanen yang abnormal dari rongga udara distal dari
bronkiolus terminalis, disertai kerusakan dindingnya, tanpa fibrosis.

PATOFISIOLOGI
• Perubahan inflamasi kronis menyebabkan perubahan destruktif dan keterbatasan aliran
udara kronis. Penyebab paling umum adalah paparan asap rokok.
• Menghirup partikel dan gas berbahaya mengaktifkan neutrofil, makrofag, dan CD8
+limfosit, yang melepaskan mediator kimia, termasuk tumor necrosis factor-α.,
interleukin-8, dan leukotrien B. Sel-sel inflamasi
4
dan mediator menyebabkan
perubahan destruktif luas di saluran udara, pembuluh darah paru, dan parenkim
paru.
• Stres oksidatif dan ketidakseimbangan antara sistem pertahanan agresif dan protektif di paru-paru
(protease dan antiprotease) juga dapat terjadi. Oksidan yang dihasilkan oleh asap rokok bereaksi
dengan dan merusak protein dan lipid, berkontribusi pada kerusakan jaringan. Oksidan juga
meningkatkan peradangan dan memperburuk ketidakseimbangan protease – antiprotease dengan
menghambat aktivitas antiprotease.
• Antiprotease pelindungα.-antitrypsin
1
(AAT) menghambat enzim protease, termasuk neutrofil
elastase. Dengan adanya aktivitas AAT yang tidak dilawan, elastase menyerang elastin,
komponen utama dinding alveolus. Defisiensi AAT herediter meningkatkan risiko emfisema
prematur. Pada emfisema akibat merokok, ketidakseimbangan dikaitkan dengan
peningkatan aktivitas protease atau penurunan aktivitas antiprotease.
• Eksudat inflamasi di saluran udara menyebabkan peningkatan jumlah dan ukuran sel
goblet dan kelenjar lendir. Sekresi mukus meningkat dan motilitas silia terganggu. Ada
penebalan otot polos dan jaringan ikat di saluran udara. Peradangan kronis
menyebabkan jaringan parut dan fibrosis. Penyempitan jalan napas difus terjadi dan
lebih menonjol pada saluran napas perifer kecil.
• PPOK yang berhubungan dengan merokok biasanya menghasilkan emp hisema untuk topi terutama
sentrilobular yang mempengaruhi bronkiolus pernapasan. Emfisema di AAT kekurangan dan
panlobular terlihat meluas ke duktus dan kantung alveolar.
• Perubahan vaskular termasuk penebalan pembuluh darah paru yang dapat
menyebabkan disfungsi endotel arteri paru. Kemudian, perubahan struktural
meningkatkan tekanan paru, terutama selama latihan. Pada PPOK berat, hipertensi
pulmonal sekunder menyebabkan gagal jantung sisi kanan (kor pulmonal).

PRESENTASI KLINIS
• Gejala awal termasuk batuk kronis dan produksi sputum; pasien mungkin memiliki gejala
selama beberapa tahun sebelum dispnea berkembang.
• Pemeriksaan fisik normal pada kebanyakan pasien pada stadium yang lebih ringan. Ketika
keterbatasan aliran udara menjadi parah, pasien mungkin mengalami sianosis membran mukosa,
pengembangan "barrel chest" karena hiperinflasi paru-paru, peningkatan frekuensi pernapasan
saat istirahat, pernapasan dangkal, mengerucutkan bibir selama ekspirasi, dan penggunaan otot-
otot pernapasan tambahan.
• Pasien yang mengalami eksaserbasi PPOK mungkin mengalami dispnea yang memburuk,
peningkatan volume sputum, atau peningkatan purulensi sputum. Gambaran lain dari
eksaserbasi termasuk sesak dada, peningkatan kebutuhan bronkodilator, malaise, kelelahan,
dan penurunan toleransi latihan.

835
BAGIAN 15 | gangguan pernafasan

DIAGNOSA
• Diagnosis sebagian didasarkan pada gejala pasien dan riwayat pajanan terhadap faktor
risiko seperti asap tembakau dan zat pekerjaan.
• Klasifikasi keparahan penyakit didasarkan pada penilaian keterbatasan aliran udara dengan
spirometri, pengukuran keparahan gejala, dan penilaian frekuensi eksaserbasi. Tingkat
keparahan gejala dinilai dengan COPD Assessment Test (CAT) atau skala Medical Research
Council (mMRC) yang dimodifikasi. Pasien pertama-tama diklasifikasikan menurut tingkat
keparahan obstruksi aliran udara (Kelas 1-4) dan kemudian ditempatkan ke dalam Grup (A, B,
C, atau D) berdasarkan dampak gejala dan risiko eksaserbasi di masa depan.

SPIROMETRI
• Spirometri adalah standar untuk menilai keterbatasan aliran udara. Volume ekspirasi paksa
setelah 1 detik (FEV) berkurang1kecuali pada penyakit yang sangat ringan. Kapasitas vital
paksa (FVC) juga dapat menurun. Ciri khas PPOK adalah berkurangnya rasio FEV: FVC menjadi
1
kurang dari 70%. FEV1 pascabronkodilator kurang dari 80% 1
dari prediksi mengkonfirmasi
adanya keterbatasan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel. Peningkatan FEV1
kurang
1
dari 12% setelah inhalasi bronkodilator kerja cepat merupakan bukti obstruksi aliran
udara yang ireversibel.

GAS DARAH ARTERI

• Perubahan yang signifikan dalam gas darah arteri (ABG) biasanya tidak ada sampai FEV1 kurang dari1
1 L. Pada tahap ini, hipoksemia dan hiperkapnia dapat menjadi kronis. Hipoksemia biasanya terjadi
pada awalnya dengan olahraga tetapi berkembang saat istirahat seiring perkembangan penyakit.

• Pasien dengan PPOK berat dapat memiliki tekanan oksigen arteri yang rendah (tekanan
parsial
2
O2[Pao] 45-60 mm Hg) dan peningkatan tekanan karbon dioksida arteri (tekanan
parsial CO [Paco]
2
50-60
2
mm Hg). Hipoksemia terjadi akibat hipoventilasi (V) jaringan paru
relatif terhadap perfusi (Q). Rasio V:Q yang rendah berlangsung selama beberapa tahun,
menghasilkan penurunan Pao. 2
• Beberapa pasien kehilangan kemampuan untuk meningkatkan kecepatan atau kedalaman
pernapasan sebagai respons terhadap hipoksemia persisten. Penurunan dorongan ventilasi ini
mungkin disebabkan oleh respons reseptor pernapasan perifer atau sentral yang abnormal.
Hipoventilasi relatif menyebabkan hiperkapnia; dalam situasi ini, respons pernapasan pusat
terhadap peningkatan
2
PaCO2 secara kronis dapat menjadi tumpul. Karena
2
perubahan
2
Pao dan Paco
bersifat halus dan berlangsung selama bertahun-tahun, pH biasanya mendekati normal karena
ginjal mengkompensasi dengan mempertahankan bikarbonat.
• Jika terjadi distres pernapasan akut (misalnya karena pneumonia atau eksaserbasi PPOK), PaCO2 dapat
meningkat tajam, mengakibatkan asidosis respiratorik yang tidak terkompensasi.
2

DIAGNOSIS GAGAL PERNAPASAN AKUT PADA

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS
• Diagnosis gagal napas akut didasarkan pada penurunan akut PaO2 10-15 mm Hg
2
atau peningkatan
akut PaCO2 yang menurunkan pH serum hingga kurang dari atau sama dengan 7,3.
• Manifestasi akut termasuk kegelisahan, kebingungan, takikardia, diaforesis, sianosis,
2

hipotensi, pernapasan tidak teratur, miosis, dan ketidaksadaran.

• Penyebab paling umum dari gagal napas akut adalah eksaserbasi akut bronkitis dengan
peningkatan volume dahak dan viskositas. Hal ini memperburuk obstruksi dan selanjutnya
merusak ventilasi alveolar, sehingga memperburuk hipoksemia dan hiperkapnia.

PERLAKUAN
• Tujuan Pengobatan: Mencegah atau meminimalkan perkembangan penyakit, meredakan gejala,
meningkatkan toleransi latihan, meningkatkan status kesehatan, mencegah dan mengobati eksaserbasi,
mencegah dan mengobati komplikasi, dan mengurangi morbiditas dan mortalitas.

836
 Penyakit Paru Obstruktif Kronis | Bab 78

TERAPI NONFARMAKOLOGI
• Berhenti merokok adalah satu-satunya intervensi yang terbukti mempengaruhi penurunan FEV1 jangka panjang dan 1
memperlambat perkembangan PPOK.
• Program rehabilitasi paru meliputi latihan olahraga, latihan pernapasan, pengobatan
yang optimal, dukungan psikososial, dan pendidikan kesehatan.
• Berikan vaksinasi yang sesuai (misalnya, vaksin pneumokokus, vaksin influenza
tahunan).
• Setelah pasien stabil sebagai pasien rawat jalan dan farmakoterapi dioptimalkan, berikan
terapi oksigen jangka panjang jika (1) PaO2 istirahat kurang dari
2
55 mm Hg atau SaO2 kurang2
dari 88% dengan atau tanpa hiperkapnia, atau (2) PaO2 istirahat 55 sampai
2
60 mm Hg atau
SaO kurang
2
dari 88% dengan bukti gagal jantung sisi kanan, polisitemia, atau hipertensi
pulmonal. Tujuannya adalah untuk meningkatkan PaO2 2
di atas 60 mm Hg.

TERAPI FARMAKOLOGI
• Pendekatan farmakoterapi awal PPOK stabil berdasarkan penilaian gabungan
keterbatasan aliran udara, keparahan gejala, dan risiko eksaserbasi ditunjukkan pada
Tabel 78-1. Rawat pasien dengan gejala intermiten dan risiko rendah untuk eksaserbasi
(Grup A) dengan bronkodilator inhalasi kerja pendek sesuai kebutuhan. Ketika gejala
menjadi lebih persisten (Grup B), mulai bronkodilator inhalasi kerja lama. Untuk pasien
dengan risiko tinggi eksaserbasi (Grup C dan D), pertimbangkan kortikosteroid inhalasi.

• Bronkodilator inhalasi kerja pendek (β.-agonis

2
atau antikolinergik) adalah terapi awal
untuk pasien dengan gejala intermiten; mereka meredakan gejala dan meningkatkan
toleransi latihan.
• Bronkodilator inhalasi kerja panjang (β.-agonis
2
[LABA] atau antikolinergik) direkomendasikan
untuk PPOK sedang sampai berat ketika gejala terjadi secara teratur atau ketika agen short-
acting memberikan bantuan yang tidak memadai. Mereka meredakan gejala, mengurangi
frekuensi eksaserbasi, dan meningkatkan kualitas hidup dan status kesehatan.

Simpatomimetik
• β.2Simpatomimetik selektif menyebabkan relaksasi otot polos bronkus dan bronkodilatasi dan
juga dapat meningkatkan pembersihan mukosiliar. Pemberian melalui inhaler dosis terukur
(MDI) atau inhaler bubuk kering (DPI) setidaknya sama efektifnya dengan terapi nebulisasi
dan biasanya disukai karena biaya dan kenyamanan.
• Albuterol, levalbuterol, bitolterol, pirbuterol, danterb agen short-utaline lebih disukai
acting karena mereka memiliki lebih besarβ.selektivitas tindakan dan panjang r durasi dari
2
daripada agen short-acting lainnya (isoproterenol, metapr Inhalasi oterenol, isoetarin).
lebih disukai daripada pemberian oral dan parenteral dan efek n di ter ms kemanjuran
samping.
• Agen short-acting dapat digunakan untuk menghilangkan gejala akut atau secara terjadwal untuk
mencegah atau mengurangi gejala. Durasi tindakan adalah 4 hingga 6 jam.
• Salmeterol,formoterol, danarformoteroladalah LABA yang diberi dosis setiap 12 jam secara
terjadwal dan memberikan bronkodilatasi sepanjang interval pemberian dosis. Indacaterol
adalah agen ultra-long-acting yang hanya membutuhkan dosis sekali sehari. Selain
memberikan kenyamanan yang lebih besar untuk pasien dengan gejala persisten, LABA
menghasilkan hasil yang lebih baik dalam hal fungsi paru-paru, pengurangan gejala,
pengurangan frekuensi eksaserbasi, dan kualitas hidup bila dibandingkan dengan short-
acting.
2
β.-agonis. Agen ini tidak direkomendasikan untuk menghilangkan gejala akut.

antikolinergik
• Ketika diberikan melalui inhalasi, antikolinergik menghasilkan bronkodilatasi dengan
menghambat reseptor kolinergik secara kompetitif di otot polos bronkus.
• Ipratropium bromidaadalah agen antikolinergik kerja pendek utama yang digunakan untuk PPOK.
Ini memiliki onset aksi yang lebih lambat daripada short-actingβ.-agonis (15–20
2
menit vs 5 menit
untuk albuterol). Ini mungkin kurang cocok untuk digunakan sesuai kebutuhan, tetapi sering

837
BAGIAN 15 | gangguan pernafasan

ditentukan dengan cara ini. Ipratropium memiliki efek yang lebih lama daripada short-acting
β.2-agonis. Efek puncaknya terjadi dalam 1,5 hingga 2 jam, dan durasinya adalah 4 hingga 6
jam. Dosis yang dianjurkan melalui MDI adalah dua tiupan empat kali sehari dengan titrasi ke
atas sering hingga 24 tiupan / hari. Ini juga tersedia sebagai solusi untuk nebulisasi. Keluhan
pasien yang paling sering adalah mulut kering, mual, dan terkadang rasa logam. Karena
penyerapannya yang buruk secara sistemik, efek samping antikolinergik jarang terjadi
(misalnya, penglihatan kabur, retensi urin, mual, dan takikardia).
• Tiotropium bromidaadalah agen long-acting yang melindungi terhadap bronkokonstriksi
kolinergik selama lebih dari 24 jam. Onset efeknya dalam 30 menit, dengan efek puncak
dalam 3 jam. Dosis yang dianjurkan adalah menghirup isi satu kapsul (18 mcg) sekali sehari
dengan menggunakan HandiHaler, perangkat beban tunggal, bubuk kering, dan digerakkan.
Karena bekerja secara lokal, tiotropium dapat ditoleransi dengan baik; keluhan yang paling
umum adalah mulut kering. Efek antikolinergik lainnya juga telah dilaporkan.
• aklidinium bromidaadalah agen long-acting yang diberikan dua kali sehari menggunakan
perangkat multi-dosis PressAir DPI.

Kombinasi Antikolinergik dan Simpatomimetik

• Kombinasi antikolinergik inhalasi danβ.-agonis sering
2
digunakan, terutama saat
penyakit berkembang dan gejala memburuk. Kombinasi memungkinkan dosis efektif
terendah untuk digunakan dan mengurangi efek samping dari agen individu.
Kombinasi akting pendek dan panjang
2
β.-agonis dengan ipratropium memberikan
bantuan gejala tambahan dan perbaikan fungsi paru.
• Kombinasimengandungalbuteroldanipratropiumdalam MDI untuk terapi pemeliharaan
PPOK.

metilxantin
• teofilindanaminofilinmenghasilkan bronkodilatasi dengan menghambat
fosfodiesterase dan mekanisme lainnya.
• Penggunaan teofilin kronis pada PPOK meningkatkan fungsi paru-paru, termasuk kapasitas vital dan
FEV1. Secara
1
subyektif, teofilin mengurangi dispnea, meningkatkan toleransi latihan, dan
meningkatkan dorongan pernapasan.
• Metilxantin memiliki peran yang sangat terbatas dalam terapi PPOK karena interaksi obat dan
variabilitas antar pasien dalam persyaratan dosis. Teofilin dapat dipertimbangkan pada
pasien yang tidak toleran atau tidak dapat menggunakan bronkodilator inhalasi. Ini juga
dapat ditambahkan ke rejimen pasien yang tidak mencapai respons optimal terhadap
bronkodilator inhalasi.
• Parameter subyektif, seperti perbaikan yang dirasakan pada dispnea dan
toleransi latihan, penting dalam menilai penerimaan metilxantin untuk pasien
PPOK.
• Sediaan teofilin lepas lambat meningkatkan kepatuhan dan mencapai konsentrasi
serum yang lebih konsisten daripada produk lepas cepat. Perhatian harus digunakan
dalam peralihan dari satu sediaan lepas lambat ke yang lain karena variasi karakteristik
pelepasan berkelanjutan.
• Memulai terapi dengan 200 mg dua kali sehari dan dititrasi ke atas setiap 3 sampai 5 hari ke dosis target;
kebanyakan pasien membutuhkan 400 sampai 900 mg setiap hari.
• Lakukan penyesuaian dosis berdasarkan konsentrasi serum. Rentang terapi 8 sampai 15
mcg / mL (44,4-83,3 mmol / L) sering ditargetkan untuk meminimalkan risiko toksisitas.
Setelah dosis ditetapkan, pantau konsentrasinya sekali atau dua kali setahun kecuali jika
penyakitnya memburuk, obat-obatan yang mengganggu metabolisme teofilin ditambahkan,
atau dicurigai adanya toksisitas.
• Efek samping teofilin yang umum termasuk dispepsia, mual, muntah, diare, sakit
kepala, pusing, dan takikardia. Aritmia dan kejang dapat terjadi, terutama pada
konsentrasi toksik.
• Faktor-faktor yang dapat menurunkan pembersihan teofilin dan menyebabkan persyaratan
dosis berkurang termasuk usia lanjut, pneumonia bakteri atau virus, gagal jantung, disfungsi
hati, hipoksemia dari dekompensasi akut, dan obat-obatan seperti simetidin, makrolida, dan
antibiotik fluorokuinolon.

840
 Penyakit Paru Obstruktif Kronis | Bab 78

• Faktor-faktor yang dapat meningkatkan pembersihan teofilin dan mengakibatkan kebutuhan akan dosis
yang lebih tinggi termasuk merokok tembakau dan ganja, hipertiroidisme, dan obat-obatan seperti fenitoin,
fenobarbital, dan rifampisin.

Kortikosteroid
• Kortikosteroid menurunkan permeabilitas kapiler untuk menurunkan mukus, menghambat
pelepasan enzim proteolitik dari leukosit, dan menghambat prostaglandin.
• Situasi yang tepat untuk kortikosteroid pada PPOK meliputi (1) penggunaan sistemik jangka
pendek untuk eksaserbasi akut dan (2) terapi inhalasi untuk PPOK kronis yang stabil.
Kortikosteroid sistemik kronis harus dihindari dalam manajemen PPOK karena manfaat yang
dipertanyakan dan risiko toksisitas yang tinggi.
• Terapi kortikosteroid inhalasi mungkin bermanfaat pada pasien dengan PPOK berat
dengan risiko tinggi eksaserbasi (Grup C dan D) yang tidak dikontrol dengan
bronkodilator inhalasi.
• Efek samping kortikosteroid inhalasi ringan dan termasuk suara serak, sakit tenggorokan,
kandidiasis oral, dan kulit memar. Efek samping yang parah seperti supresi adrenal,
osteoporosis, dan pembentukan katarak terjadi lebih jarang dibandingkan dengan
kortikosteroid sistemik, tetapi dokter harus memantau pasien yang menerima terapi inhalasi
kronis dosis tinggi.
• Kombinasi kortikosteroid inhalasi dan bronkodilator kerja lama (fluticasone plus salmeterol
atau budesonide plus formoterol) dikaitkan dengan peningkatan FEV1 yang lebih besar,
status kesehatan,1
dan frekuensi eksaserbasi daripada salah satu agen saja. Ketersediaan
inhaler kombinasi membuat pemberian kedua obat menjadi nyaman dan mengurangi jumlah
total inhalasi yang dibutuhkan setiap hari.

Inhibitor fosfodiesterase
• Roflumilastadalah fosfodiesterase 4 (PDE4) yang diindikasikan untuk mengurangi risiko
eksaserbasi pada pasien dengan PPOK berat yang terkait dengan bronkitis kronis dan riwayat
eksaserbasi.
• Dosisnya adalah 500 mcg per oral sekali sehari, dengan atau tanpa makanan. Efek samping utama termasuk
penurunan berat badan dan efek neuropsikiatri seperti pikiran untuk bunuh diri, insomnia, kecemasan dan
depresi baru atau yang memburuk.
• Roflumilast dimetabolisme oleh CYP3A4 dan 1A2; pemberian bersama dengan
penginduksi CYP P450 yang kuat tidak dianjurkan karena potensi konsentrasi plasma
subterapeutik. Berhati-hatilah saat memberikan roflumilast dengan inhibitor CYP P450
yang kuat karena potensi efek samping.
• Roflumilast mungkin bermanfaat pada pasien dengan risiko eksaserbasi C . parah OPD siapa?
parah atau sangat tinggi (Grup C dan D) dan tidak termasuk kodilator. Inidigulung oleh sumber terhirup-
juga dapat dipertimbangkan untuk pasien yang peka atau tidak dapat menggunakan

bronkodilator inhalasi atau kortikosteroid. Roflumilast tidak direkomendasikan untuk digunakan

dengan teofilin karena obat tersebut memiliki mekanisme yang sama.

PENGOBATAN EKASERBASI COPD

• Tujuan Pengobatan: Tujuannya adalah untuk 1) mencegah rawat inap atau mengurangi lama
rawat inap, 2) mencegah gagal napas akut dan kematian, 3) mengatasi gejala, dan 4) kembali
ke status klinis dasar dan kualitas hidup.

TERAPI NONFARMAKOLOGI
• Pertimbangkan terapi oksigen untuk pasien dengan hipoksemia. Berhati-hatilah karena
banyak pasien PPOK mengandalkan hipoksemia ringan untuk memicu dorongan mereka
untuk bernapas. Pemberian oksigen yang terlalu agresif pada pasien dengan hiperkapnia
kronis dapat menyebabkan depresi pernapasan dan gagal napas. Sesuaikan oksigen2untuk
mencapai PaO lebih besar dari 60 mm Hg atau saturasi
2
oksigen (SaO) lebih besar dari 90%.
Dapatkan ABG setelah inisiasi oksigen
2
untuk memantau retensi CO akibat hipoventilasi.

841
BAGIAN 15 | gangguan pernafasan

• Ventilasi tekanan positif noninvasif (NPPV) memberikan dukungan ventilasi dengan oksigen
dan aliran udara bertekanan menggunakan masker wajah atau hidung tanpa intubasi
endotrakeal. NPPV tidak sesuai untuk pasien dengan perubahan status mental, asidosis berat,
henti napas, atau ketidakstabilan kardiovaskular. Intubasi dan ventilasi mekanis mungkin
diperlukan pada pasien yang gagal NPPV atau yang merupakan kandidat yang buruk untuk
NPPV.

TERAPI FARMAKOLOGI
Bronkodilator
• Dosis dan frekuensi bronkodilator ditingkatkan selama eksaserbasi akut untuk
meredakan gejala. akting pendekβ.-agonis
2
lebih disukai karena onset kerja
yang cepat. Agen antikolinergik dapat ditambahkan jika gejalanya menetap
meskipun dosisβ.-agonis.
• Bronkodilator dapat diberikan melalui MDI atau nebulisasi dengan efikasi yang sama.
2

Nebulisasi dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan dispnea berat yang tidak dapat
menahan napas setelah aktuasi MDI.
• Teofilin umumnya harus dihindari karena kurangnya bukti yang mendokumentasikan manfaat. Ini
dapat dipertimbangkan untuk pasien yang tidak menanggapi terapi lain.

Kortikosteroid
• Pasien dengan PPOK eksaserbasi akut dapat menerima kursus singkat IV atau kortikosteroid
oral. Meskipun dosis dan durasi optimal tidak diketahui, prednison 40 mg per oral setiap hari
(atau setara) selama 10 hingga 14 hari dapat efektif untuk sebagian besar pasien.
• Jika pengobatan dilanjutkan selama lebih dari 2 minggu, gunakan jadwal oral yang meruncing
karena penekanan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal.

Terapi antimikroba
• Antibiotik paling bermanfaat dan harus dimulai jika setidaknya ada dua dari tiga gejala
berikut: 1) peningkatan sesak napas, 2) peningkatan volume dahak, dan 3) peningkatan
purulensi dahak. Utilitas pewarnaan Gram dan kultur sputum dipertanyakan karena
beberapa pasien memiliki kolonisasi bakteri kronis pada cabang bronkus di antara
eksaserbasi.
• Pemilihan terapi antimikroba empiris harus didasarkan pada organisme yang paling
mungkin:Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae,
dan hemofilus. parainfluenzae.
• Mulailah terapi dalam 24 jam dari gejala untuk mencegah rawat inap yang tidak perlu dan umumnya
berlanjut selama setidaknya 7 sampai 10 hari. Kursus lima hari dengan beberapa agen dapat menghasilkan
kemanjuran yang sebanding.
• Pada eksaserbasi tanpa komplikasi, terapi yang direkomendasikan meliputi:
makrolida (azitromisinatauklaritromisin),sefalosporin generasi kedua atau
ketiga, atau doksisiklin. Hindari trimetoprim – sulfametoksazol karena
meningkatkan resistensi pneumokokus. Amoksisilin dan sefalosporin generasi
pertama tidak dianjurkan karena-kerentanan laktamase. Eritromisin tidak
dianjurkan karena aktivitas yang tidak memadai terhadapH. influenza.
• Dalam eksaserbasi rumit di mana pneumokokus yang resistan terhadap obat,β.-penghasil
laktamaseH. influenzadanM. catarrhalis, dan beberapa organisme gram negatif enterik
mungkin ada, terapi yang direkomendasikan meliputi:amoksisilin / klavulanatatau
fluoroquinolone dengan peningkatan aktivitas pneumokokus (levofloksasin, gemifloksasin,,
ataumoksifloksasin).
• Pada eksaserbasi yang rumit dengan risikoPseudomonas aeruginosa, terapi yang
direkomendasikan termasuk fluoroquinolone dengan peningkatan pneumokokus danP.
aeruginosa aktivitas (levofloksasin). Jika terapi IV diperlukan,-penisilin resisten laktamase
dengan aktivitas antipseudomonal atau sefalosporin generasi ketiga atau keempat dengan
aktivitas antipseudomonal harus digunakan.

842
 Penyakit Paru Obstruktif Kronis | Bab 78

EVALUASI HASIL TERAPI

• Pada PPOK kronis stabil, nilai tes fungsi paru dengan penambahan terapi,
perubahan dosis, atau penghapusan terapi. Ukuran hasil lainnya adalah skor
dispnea, penilaian kualitas hidup, dan tingkat eksaserbasi (termasuk kunjungan
gawat darurat dan rawat inap).
• Pada PPOK eksaserbasi akut, kaji jumlah sel darah putih, tanda vital, radiografi
dada, dan perubahan frekuensi dispnea, volume sputum, dan purulensi sputum
pada saat onset dan selama eksaserbasi. Pada eksaserbasi yang lebih parah, ABG
dan SaO2 juga2 harus dipantau.
• Evaluasi kepatuhan pasien, efek samping, interaksi obat potensial, dan ukuran
subjektif kualitas hidup.

Lihat Bab 16, Penyakit Paru Obstruktif Kronis, yang ditulis oleh Sharya V. Bourdet dan
Dennis M. Williams, untuk diskusi lebih rinci tentang topik ini.

843