SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mohammad Ichsan Alfaritzy
No. KTP/NIK :. 7174011901010001
Tempat Tanggal Lahir : Kotamobagu, 19 Januari 2001
Alamat : Jl. Brigjen Piola Isa., Kota Utara., Kota Gorontalo
Instansi Asal : Universitas Negeri Gorontalo
Jurusan : Teknik Geologi
Semester Sekarang : VII (7)
No. HP : 082189987010

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa,
menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima
beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo, 22 September 2021

Yang Menyatakan,

(Mohammad Ichsan Alfaritzy)