PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO I
Tirtomoyo RT 01 RW 10 Kel.Tirtomoyo, Kec.Tirtomoyo 57672
Telp.(0273) 4631095
Email : puskesmas.tirtomoyo1@gmail.com

FORMULIR MONITORING FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO I
TAHUN 2021

Ruang : Bulan :
No. ITEM YA TIDAK KET
1 Tersedia sabun cair di setiap wastafel
2 Tersedia tisu kering di setiap wastafel
Tersedia tempat sampah di bawah
3
wastafel
4 Tersedia handrub di setiap ruangan
5 Tersedia poster kebersihan tangan
6 Tersedia fasilitas cuci tangan bersih
Tersedia cairan antibacterial di
7
wastafel ruang perawatan invasif
Wastafel bebas dari peralatan yang
8
tidak tepat
Total

YA 1. Patuh > 84 % (kepatuhan baik)

Score : X 100% 2. Intermediate 76 – 84 % (kepatuhan

ITEM sedang)

Tirtomoyo,………………..
Pelaksana/ Auditor

…………………………