KARTU KENDALI PELAYANAN COVID-19 6 Apakah anak sedang menderita gangguan Jika ya,Vaksinasi di tunda
Imuninitas (hiperium,auto imun,alergi berat sampai dinyatakan boleh
UNTUK ANAK oleh dokter yang merawat dan defisiensi Imun,gizi buruk<HIV berat, A. MEJA PRA-REGISTRASI keganasan? 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika ya,Vaksinasi di tunda VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS pengobatan Imunosurpresen jangka panjang sampai dinyatakan boleh oleh dokter yang merawat Nama (steroid lebih dari 2 minggu sitostatika) ? NIK 8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika ya, Tanggal Lahir berat seperti sesak napas,bengkak vaksinasi di Rumah saki urtikakaria (tidak sadar) setelah vaksinasi Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan sebelunya? Alamat Vaksin yang diberikan Cinovac/AstraZenenca/Moderna/Pfizer HASIL SKRINING Paraf Petugas pada Dosis 1 /……………. LANJUT VAKSIN B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) TUNDA SKRINING TIDAK DIBERIKAN No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut HASIL VAKSINASI Paraf Petugas 1 Suhu Suhu > 37,5 0Cvaksinasi ditunda sampai sasaran Jenis Vaskin sembuh Jika tekanan darah Not Batch 2 Tekanan Darah >140/110 mmHg Tanggal Vaksinasi pengukuran tekanan darah diulang 5 (lima) Jam Vaksin sampai 10 (sepuluh) menit kemudian Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda dan C. MEJA 2 PENCACATAN DAN OBSERVASI rujuk HASIL OBSERVASI Paraf Petugas Pertanyaan Ya Tidak *Tampa Keluhan 1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang Jika ya,Vaksinasi di tunda dari 1 bulan sebelunya *Ada Keluhan 2 Apaka anak pernah sakit COVID-19 Jika Ya,vaksinasi ditunda Sebutkan kan jika ada……………………………………………………….. sampai 3 bulan setelah sembuh …………………………………………………………………………………………. 3 Apakah dalam keluraga terdapat kontak Jika ya,ditunda 2 minggu dengan COVID-19? 4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak menderita JikaYa,vaksinasi ditunda, demam atau batuk pilek atau nyeri atau diajurkan untuk berobat muntah atau diare? 5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu JikaYa,vaksinasi ditunda, perawatan di RS atau menderita kedaruratan diajurkan untuk berobat medis seperti sesak napas,kejang, tidak sadar, berdebar-debar pendarahan, hipertensi, tremor hebat? KARTU KENDALI PELAYANAN COVID-19 6 Apakah mempunyai penyakit penyerta seperti Jika dalam kondisi terkontrol a. Jantung dan tidak ada komplikasi akut IBU HAMIL maka vaksin dapat diberikan b. Deabetes Melitus/Pemyakit Gula A. MEJA PRA-REGISTRASI c. Asma VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS d. Penyakit paru e. HIV Nama f. Hepertiroid/Hipotiroid NIK g. Penyakit Ginjal Kronik Tanggal Lahir h. Penyakit hati 7 Apakah anda menidap penyakit autoimun seperti Jika dalam kondisi terkontrol Jenis Kelamin *Laki-laki/*Perempuan Lupus dan tidak ada komplikasi akut Alamat maka vaksin dapat diberikan Vaksin yang diberikan *Cinovac/*AstraZenenca/*Moderna/ 8 Apakah anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya, gangguan pembekuan darah,kelainan darah Vaksinasi ditunda dan rujuk pada Dosis 1 *Pfizer/……………. defisiensi imun dan penerima prodok darag/transfuse) B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) 9 Apakah anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya, immunosuppressant seprti kortikosteroid dan Vaksinasi ditunda dan rujuk SKRINING kemoterapi? 10 Apakah anda pernah terkomfirmasi menderita Jika ya, No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut Covid-19? Vaksinasi ditunda sampai 3 1 Suhu Suhu > 37,5 0Cvaksinasi bulan setelah sembuh ditunda sampai sasaran sembuh HASIL SKRINING Paraf Petugas 2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90mmHg pengukuran LANJUT VAKSIN tekanan darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian Jika masih TUNDA tinggi maka Lihat No 4 3 Berapa usia kehamilan anda? Jika kurang dari 13 minggu TIDAK DIBERIKAN a. Trimester 1 (13 minggu) vaksinasi ditunda b. Trimester 2 (14 sd 28 minggu) HASIL VAKSINASI Paraf Petugas c. Trimester 3 (29 sd aterm) 4 Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda Jika ada keluhan tersebut Jenis Vaskin Preeklampsia? maka vaksinasi ditunda dan - Kaki Bengkak rujuk ke Rumah Sakit Not Batch - Sakit Kepala - Nyeri ulu hati Tanggal Vaksinasi - Pandangan Kabur Jam Vaksin - Tekanan darah >140/90 mmHg 5 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan C. MEJA 2 PENCACATAN DAN OBSERVASI di Rumah Sakit HASIL OBSERVASI Paraf Petugas Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena *Tampa Keluhan vaksin? *Ada Keluhan Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2Apakah Anda Jika Ya: memiliki riwayat alergiberat setelah divaksinasi merupakan kontraindikasi Sebutkan kan jika ada……………………………………………………….. COVID-19 sebelumnya? untuk vaksinasi ke-2 …………………………………………………………………………………………. KARTU KENDALI PELAYANAN COVID-19 UMUR 18-58 tahun s.d >60 6 Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya : vaksinasi ditunda menderita COVID-19? sampai 3 (tiga) bulan A. MEJA PRA-REGISTRASI setelah sembuh VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS Pertanyaan Nomor 7 dianjurkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran Vaksinasi Nama Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia Jika terdapat 3 atau lebih NIK jawaban Ya maka vaksin (≥60 tahun): Tanggal Lahir 1. Apakah Anda mengalami kesulitan tidak dapat diberikan Jenis Kelamin **Laki-laki/**Perempuan untuk naik 10 anak tangga? Alamat 2. Apakah Anda sering merasa Vaksin yang diberikan pada *Cinovac/*AstraZenenca/*Moderna/ kelelahan? Dosis 1 *Pfizer/……………. 3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) dari 11 penyakit (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan SKRINING jantung, gagal jantung kongestif, nyeri No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut dada, asma, nyeri sendi, stroke dan 1 Suhu Suhu > 37,5 0C penyakit ginjal)? vaksinasi ditunda sampai 4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan sasaran sembuh kira-kira 100 sampai 200 meter? 2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >180/110 8 mmHg pengukuran tekanan Apakah Anda mengalami penurunan berat darah diulang 5 (lima) sampai badan yang bermakna dalam setahun terakhir? 10 (sepuluh) menit kemudian Jika masih tinggi maka HASIL SKRINING Paraf Petugas vaksinasi ditunda sampai terkontrol LANJUT VAKSIN Pertanyaan Ya Tidak 1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan di TUNDA Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat Rumah Sakit seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria TIDAK DIBERIKAN seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena HASIL VAKSINASI Paraf Petugas vaksin? Jenis Vaskin Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2Apakah Anda Jika Ya: memiliki riwayat alergiberat setelah divaksinasi merupakan kontraindikasi Not Batch COVID-19 sebelumnya? untuk vaksinasi ke-2 2 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi Tanggal Vaksinasi autoimun seperti lupus. ditunda jika sedang dalam Jam Vaksin kondisi akut atau belum terkendali MEJA 2 PENCACATAN DAN OBSERVASI 3 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya: vaksinasi HASIL OBSERVASI Paraf Petugas untuk gangguan pembekuan darah, kelainan ditunda dan dirujuk *Tampa Keluhan darah, defisiensi imun dan penerima produk darah/transfusi? *Ada Keluhan 4 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya: vaksinasi ditunda Sebutkan kan jika ada………………………………………………………… immunosupressant seperti kortikosteroid dan dan dirujuk kemoterapi? …………………………………………………………………………………………. 5 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat Jika Ya: vaksinasi atau asma dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk