Anda di halaman 1dari 3

KARTU KENDALI PELAYANAN COVID-19 6 Apakah anak sedang menderita gangguan Jika ya,Vaksinasi di tunda

Imuninitas (hiperium,auto imun,alergi berat sampai dinyatakan boleh


UNTUK ANAK oleh dokter yang merawat
dan defisiensi Imun,gizi buruk<HIV berat,
A. MEJA PRA-REGISTRASI keganasan?
7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika ya,Vaksinasi di tunda
VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS pengobatan Imunosurpresen jangka panjang sampai dinyatakan boleh
oleh dokter yang merawat
Nama (steroid lebih dari 2 minggu sitostatika) ?
NIK 8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika ya,
Tanggal Lahir berat seperti sesak napas,bengkak vaksinasi di Rumah saki
urtikakaria (tidak sadar) setelah vaksinasi
Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan
sebelunya?
Alamat
Vaksin yang diberikan Cinovac/AstraZenenca/Moderna/Pfizer HASIL SKRINING Paraf Petugas
pada Dosis 1 /…………….
LANJUT VAKSIN
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) TUNDA
SKRINING
TIDAK DIBERIKAN
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
HASIL VAKSINASI Paraf Petugas
1 Suhu Suhu > 37,5 0Cvaksinasi
ditunda sampai sasaran Jenis Vaskin
sembuh
Jika tekanan darah Not Batch
2 Tekanan Darah
>140/110 mmHg Tanggal Vaksinasi
pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima) Jam Vaksin
sampai 10 (sepuluh)
menit kemudian Jika
masih tinggi maka
vaksinasi ditunda dan C. MEJA 2 PENCACATAN DAN OBSERVASI
rujuk HASIL OBSERVASI Paraf Petugas
Pertanyaan Ya Tidak
*Tampa Keluhan
1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang Jika ya,Vaksinasi di tunda
dari 1 bulan sebelunya *Ada Keluhan
2 Apaka anak pernah sakit COVID-19 Jika Ya,vaksinasi ditunda Sebutkan kan jika ada………………………………………………………..
sampai 3 bulan setelah
sembuh ………………………………………………………………………………………….
3 Apakah dalam keluraga terdapat kontak Jika ya,ditunda 2 minggu
dengan COVID-19?
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak menderita JikaYa,vaksinasi ditunda,
demam atau batuk pilek atau nyeri atau diajurkan untuk berobat
muntah atau diare?
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu JikaYa,vaksinasi ditunda,
perawatan di RS atau menderita kedaruratan diajurkan untuk berobat
medis seperti sesak napas,kejang,
tidak sadar, berdebar-debar pendarahan,
hipertensi, tremor hebat?
KARTU KENDALI PELAYANAN COVID-19 6 Apakah mempunyai penyakit penyerta seperti Jika dalam kondisi terkontrol
a. Jantung dan tidak ada komplikasi akut
IBU HAMIL maka vaksin dapat diberikan
b. Deabetes Melitus/Pemyakit Gula
A. MEJA PRA-REGISTRASI c. Asma
VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS d. Penyakit paru
e. HIV
Nama f. Hepertiroid/Hipotiroid
NIK g. Penyakit Ginjal Kronik
Tanggal Lahir h. Penyakit hati
7 Apakah anda menidap penyakit autoimun seperti Jika dalam kondisi terkontrol
Jenis Kelamin *Laki-laki/*Perempuan Lupus dan tidak ada komplikasi akut
Alamat maka vaksin dapat diberikan
Vaksin yang diberikan *Cinovac/*AstraZenenca/*Moderna/ 8 Apakah anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya,
gangguan pembekuan darah,kelainan darah Vaksinasi ditunda dan rujuk
pada Dosis 1 *Pfizer/……………. defisiensi imun dan penerima prodok
darag/transfuse)
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) 9 Apakah anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya,
immunosuppressant seprti kortikosteroid dan Vaksinasi ditunda dan rujuk
SKRINING kemoterapi?
10 Apakah anda pernah terkomfirmasi menderita Jika ya,
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut Covid-19? Vaksinasi ditunda sampai 3
1 Suhu Suhu > 37,5 0Cvaksinasi bulan setelah sembuh
ditunda sampai sasaran
sembuh HASIL SKRINING Paraf Petugas
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
>140/90mmHg pengukuran LANJUT VAKSIN
tekanan darah diulang 5
(lima) sampai 10 (sepuluh)
menit kemudian Jika masih TUNDA
tinggi maka Lihat No 4
3 Berapa usia kehamilan anda? Jika kurang dari 13 minggu TIDAK DIBERIKAN
a. Trimester 1 (13 minggu) vaksinasi ditunda
b. Trimester 2 (14 sd 28 minggu)
HASIL VAKSINASI Paraf Petugas
c. Trimester 3 (29 sd aterm)
4 Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda Jika ada keluhan tersebut Jenis Vaskin
Preeklampsia? maka vaksinasi ditunda dan
- Kaki Bengkak rujuk ke Rumah Sakit Not Batch
- Sakit Kepala
- Nyeri ulu hati Tanggal Vaksinasi
- Pandangan Kabur Jam Vaksin
- Tekanan darah >140/90 mmHg
5 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan C. MEJA 2 PENCACATAN DAN OBSERVASI
di Rumah Sakit HASIL OBSERVASI Paraf Petugas
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat
seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria
seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena *Tampa Keluhan
vaksin?
*Ada Keluhan
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2Apakah Anda Jika Ya:
memiliki riwayat alergiberat setelah divaksinasi merupakan kontraindikasi Sebutkan kan jika ada………………………………………………………..
COVID-19 sebelumnya? untuk vaksinasi ke-2
………………………………………………………………………………………….
KARTU KENDALI PELAYANAN COVID-19
UMUR 18-58 tahun s.d >60 6 Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya : vaksinasi ditunda
menderita COVID-19? sampai 3 (tiga) bulan
A. MEJA PRA-REGISTRASI setelah sembuh
VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS
Pertanyaan Nomor 7 dianjurkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran Vaksinasi
Nama
Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia Jika terdapat 3 atau lebih
NIK jawaban Ya maka vaksin
(≥60 tahun):
Tanggal Lahir 1. Apakah Anda mengalami kesulitan tidak dapat diberikan
Jenis Kelamin **Laki-laki/**Perempuan untuk naik 10 anak tangga?
Alamat 2. Apakah Anda sering merasa
Vaksin yang diberikan pada *Cinovac/*AstraZenenca/*Moderna/ kelelahan?
Dosis 1 *Pfizer/……………. 3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) dari 11 penyakit (Hipertensi, diabetes,
kanker, penyakit paru kronis, serangan
SKRINING
jantung, gagal jantung kongestif, nyeri
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
1 Suhu Suhu > 37,5 0C penyakit ginjal)?
vaksinasi ditunda sampai 4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan
sasaran sembuh
kira-kira 100 sampai 200 meter?
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >180/110 8
mmHg pengukuran tekanan Apakah Anda mengalami penurunan berat
darah diulang 5 (lima) sampai badan yang bermakna dalam setahun terakhir?
10 (sepuluh) menit kemudian
Jika masih tinggi maka HASIL SKRINING Paraf Petugas
vaksinasi ditunda sampai
terkontrol LANJUT VAKSIN
Pertanyaan Ya Tidak
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan di TUNDA
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat Rumah Sakit
seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria TIDAK DIBERIKAN
seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena
HASIL VAKSINASI Paraf Petugas
vaksin?
Jenis Vaskin
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2Apakah Anda Jika Ya:
memiliki riwayat alergiberat setelah divaksinasi merupakan kontraindikasi Not Batch
COVID-19 sebelumnya? untuk vaksinasi ke-2
2 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi Tanggal Vaksinasi
autoimun seperti lupus. ditunda jika sedang dalam Jam Vaksin
kondisi akut atau
belum terkendali MEJA 2 PENCACATAN DAN OBSERVASI
3 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya: vaksinasi HASIL OBSERVASI Paraf Petugas
untuk gangguan pembekuan darah, kelainan ditunda dan dirujuk
*Tampa Keluhan
darah, defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi? *Ada Keluhan
4 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya: vaksinasi ditunda Sebutkan kan jika ada…………………………………………………………
immunosupressant seperti kortikosteroid dan dan dirujuk
kemoterapi? ………………………………………………………………………………………….
5 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat Jika Ya: vaksinasi
atau asma dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk