De
Mínima Intervención En Odontología
Laurence J. Walsh
Resumen
Introducción
La saliva como fluido es un compuesto
La saliva ejecuta una multiplicidad de
de las secreciones de las glándulas
funciones dentro de la cavidad oral, y como
salivales mayores y menores. La saliva muchas cosas en la vida, su importancia no
contiene también un material derivado
es apreciada hasta que se carece de ella. Los
del surco gingival, de importancia
médicos generalmente no reconocen el
diagnóstica en lo referente a deterioro de los parámetros salivales1. Los
marcadores de destrucción periodontal. pacientes pueden presentar una gama de
La composición de saliva varía de sitio a signos y síntomas, los cuales pueden
sitio dentro de la boca de cada
deberse a una deficiencia subyacente de la
individuo, y cambia según la hora del
producción de saliva en reposo. Los síntomas
día y la proximidad a las horas de las
de la disminución en la producción de saliva
comidas. Sus propiedades son afectadas son mucho más evidentes durante las
por el nivel de hidratación y la salud
comidas, llamando generalmente más la
general del individuo. La saliva tiene
atención del paciente. En contraste, las
una multiplicidad de funciones dentro deficiencias en la producción de saliva en
de la cavidad oral y, como muchas cosas
reposo pueden fácilmente pasar
en la vida, su importancia no es inadvertidas. Asimismo, es común observar
apreciada hasta que se carece de ella.
la disfunción salival en pacientes ancianos y
Publicado primero en Int Dent S Afric
en pacientes comprometidos por medicación,
2007; 9:22-41. con frecuencia usando múltiples
medicamentos.
Figura 1. Una visión conjunta del proceso de las pruebas de saliva. A, Evaluación de la tasa del flujo en reposo
utilizando el tiempo de gotita. B, Se recoge la saliva en reposo. C, Se prueba el pH de la saliva en reposo. D,
Componentes utilizados para probar pH y capacidad amortiguadora, incluyendo el papel de prueba pH, un recipiente
para recolección de saliva, y tiras de pruebas para amortiguar (empaquetadas en aluminio). E, Se mide el pH de la
saliva en reposo. F, Se recoge la saliva estimulada dentro de un recipiente graduado. G y H, Se aplica saliva
estimulada al papel de prueba pH utilizando una pipeta. I y J, Se prueba la capacidad amortiguadora utilizando
papel de prueba impregnado con ácido.
La saliva juega un papel limitado en cuanto a también una superficie más lisa para el flujo
asistir con la digestión. La función de aire al hablar.
predigestiva de la saliva está mediada por un
número de enzimas, incluyendo la amilasa, Sistemas antibacterianos salivales
la lipasa, y una gama de proteasas y
nucleasas. La amilasa puede descomponer La saliva contiene una gran variedad de
féculas y glicógenos en componentes más agentes antibacterianos. La inmunoglobulina
pequeños, como las dextrinas límite y la A (IgA) es un componente importante de las
maltosa. Al descomponer carbohidratos proteínas salivales, y es capaz de aglutinar
complejos, que pueden adherirse a los bacteria e impedir la adhesión. IgG y otras
dientes, la amilasa puede tener un papel inmunoglobunas derivadas del surco gingival
protector limitado. están también presentes en la saliva; sin
embargo, es poca la fijación de
Las mucinas de la saliva son complemento en la saliva puesto que los
glicoproteínas con varios residuos de niveles de componentes clave
oligosacáridos cortos en cada molécula. Por complementarios son demasiado bajos. La
interacciones hidrofílicas, enlazan agua que contribución del flujo gingival del surco al
es esencial para mantener la hidratación de flujo salival en reposo es muy baja, del
la mucosa oral. Las mucinas salivales existen orden de 10-100 µL/hr.
en ambas formas de peso molecular bajo y
alto. Las sulfomucinas de peso molecular La enzima amilasa puede restringir el
bajo ayudan a limpiar la cavidad oral de crecimiento de algunas especies de
bacterias al unirse con microorganismos y al bacterias. La lisozima descompone el
aglutinarlos. Los niveles de mucinas de peso peptidoglicano en la pared de la célula de
molecular bajo (como MG2) en la saliva en algunas bacterias positivas Gram e inclusive
reposo, disminuyen con la edad. el estreptococo mutans. La lactoperoxidasa
cataliza la oxidación de tiocianato salival por
La interacción entre el agua y las peróxido de hidrogeno a la molécula tóxica
mucinas tiene un gran efecto sobre la hipotiocianato, que desactiva las enzimas
viscosidad de la saliva, particularmente para bacterianas. Las histatinas son proteínas
las secreciones de la glándula salival ricas en histidine que inhiben el crecimiento
submandibular. La reducción de agua resulta de Candida albicans y estreptococo mutans.
en un aumento relativo de la concentración La lactoferrina une iones férricos y por eso
de mucinas, haciendo a la saliva de impide que las bacterias obtengan el
consistencia más viscosa y de naturaleza nutriente esencial de hierro. Puede ser
pegajosa. degradada por algunas proteasas
bacterianas. La molécula afín apolactoferrin,
Las mucinas son esenciales para las ejerce también efectos antimicrobianos
funciones de lubricación de la saliva. Cuando sobre una variedad de microorganismos,
la proporción del flujo salival es baja, el uso incluso sobre el estreptococo mutans.
de dentaduras mandibulares se transforma
en un gran problema debido a trauma de la Sistemas amortiguadores salivales
mucosidad que soporta la dentadura. Con
una dentadura superior completa, son En estado saludable, el pH de la saliva en
comunes la falta de retención (debido a la reposo se mantiene en un estrecho rango
pérdida de cohesión) y las infecciones entre 6.7 y 7.4. El principal sistema
crónicas fungosas. amortiguador presente en la saliva es el
bicarbonato (HCO3-). Como en la sangre
Además de lubricar la cavidad oral y periférica, la combinación de bicarbonato
de prevenir la deshidratación de la mucosa sódico, ácido carbónico, y dióxido de carbono
oral, las mucinas salivales cumplen otras gaseoso, es un medio eficaz para eliminar
funciones. Éstas protegen la superficie protones (iones hidrógeno) del sistema. Al
mucosa y limitan el alcance de abrasión de considerar la dinámica de este sistema
las células epiteliales de la mucosa oral amortiguador, debería recordarse que la
causada por una función masticadora saliva tiene un nivel más alto de dióxido de
normal. Una capa uniforme de mucinas da carbono disuelto que el aire normal en una
Las acciones anticariogénicas de los puesto que puede ser recogida fácilmente y
productos de CPP son mediadas por efectos no invasivamente. La gama de analitos
tópicos, incluyendo: incluye:
célula única de DNA, las células descamadas veinte o treinta segundos. No importa cual
de epitelio mucoso, los neutrófilos y otros sea la edad del paciente, si después de
leucocitos en la saliva, proveen el DNA que sesenta segundos no se puede ver ninguna
es una clave invalorable de identificación. gotita, el flujo salival en reposo se encuentra
por debajo de la tasa normal, y esto debería
Prueba clínica de los parámetros de la de ser investigado. Por ejemplo, el equilibrio
saliva del flujo del paciente puede ser negativo
debido a poco consumo de agua o a
Mientras que la composición de la saliva es consumo excesivo de agentes que causan
compleja, sus propiedades respecto a pérdida de fluido, tales como bebidas
protección de los tejidos duros orales pueden alcohólicas o cafeína proveniente de té y
ser evaluadas de lado de la silla de una café.
manera relativamente simple, usando el
equipo GC Saliva Check Buffer8. Durante la La segunda etapa de la prueba
misma consulta se puede llevar a cabo una consiste en examinar la viscosidad de la
evaluación de la caducidad de la placa dental saliva en reposo. Éste utiliza también un
y de la fermentación de placa, utilizando el método visual sencillo en lugar de complejos
equipo de prueba GC Saliva Check + la aparatos de prueba. Cuando la saliva en
prueba de pH, dando enfoque exhaustivo a reposo es disfuncional, su apariencia cambia
la evaluación del paciente9. dramáticamente y comienza a verse
burbujeante, espumosa y pegajosa. La saliva
Un método sistemático ampliamente normal en reposo tiene una apariencia
utilizado para evaluar los parámetros acuosa clara. Estos cambios reflejan
salivales, es una secuencia que examina las organizaciones de mucinas y glicoproteínas
propiedades físicas y químicas de la saliva en la saliva a medida que varía la cantidad
fuertemente relacionadas con el riesgo de de agua. Al examinar la saliva en reposo en
erosión dental y caries dental. La secuencia el piso bucal y en el vestíbulo, se puede
de la prueba es dividida en dos partes, la hacer una sencilla evaluación subjetiva en
primera que evalúa los parámetros en cuanto a si esta saliva es (a) clara y acuosa,
reposo, y la segunda que evalúa los (b) burbujeante o (c) blanca y espumosa. Se
parámetros estimulados. observará que en el último caso, la saliva
tendrá también una característica pegajosa
Saliva en reposo glutinosa.
estimulado fuera también bajo (por ejemplo amortiguación más baja de lo normal. Estos
5.8), y la capacidad de amortiguación problemas pueden reflejar el uso de
estuviera por debajo de lo normal, ello medicinas lícitas o ilícitas, incluso
indicaría un problema más complejo que antidepresivos o metadona.
afecta los tejidos glandulares, tal como la
enfermedad orgánica de la glándula salival. El examinar la saliva ayuda a dirigir al
médico clínico hacia ciertas direcciones y a
Si existe una pérdida dramática de la alejarse de otras, y provee un medio para
estructura dental, esto puede deberse a evaluar cambios que ocurren con el tiempo a
desgaste de la estructura ablandada del medida que se alteran varios factores del
diente. El pH salival en reposo puede ser modo de vida del paciente.
bajo, y estar cerca del nivel crítico. Si el pH
estimulado fuera normal, y también lo fuese Reconocimiento de disfunción salival
la capacidad de amortiguación, se deberá
indicar en primer lugar la concentración La disfunción salival es un problema común,
durante trabajo, recreación y medicación. y es un desorden orodental comúnmente no
Un examen más concienzudo de los incisivos diagnosticado. Es importante notar que los
maxilares facilitaría un indicio en cuanto a la síntomas del paciente no son un indicador
presencia o ausencia de la enfermedad de completamente fiable de la función de la
reflujo. glándula salival. Es decir, la ausencia de
síntomas no indica necesariamente una
En un paciente con caries incipiente función normal de la glándula salival, ya que
en la superficie de la raíz, la tasa del flujo en es posible que algunos pacientes no estén
reposo puede ser baja y el pH en reposo conscientes de la producción disminuida
puede también ser bajo (por ejemplo, de hasta que la tasa del flujo es menos de la
5.6), mientras que el pH estimulado podría mitad de lo normal.
estar más cerca de la tasa normal (de 6.8).
En dicho paciente, una menor capacidad de Varios desórdenes médicos serios
amortiguación sugeriría una enfermedad están relacionados con la xerostomía (boca
seria de la glándula salival, como el seca), y por lo general son reconocidos por
síndrome de Sjogren que es común en los profesionales de la salud. No obstante, a
pacientes mujeres ancianas. menudo se pasan por alto otros factores más
comunes en la etiología de la xerostomía,
Igualmente, en pacientes con lesiones particularmente el uso de medicamentos.
cervicales que rodean los dientes, no sería Mientras que se reconocen cientos de
de extrañar encontrar una tasa baja del medicinas como inducidoras de xerostomía,
flujo, alta viscosidad, y bajo pH en reposo esto no siempre figura como un efecto
(como 5.8). Se hubiera también un resultado adverso en las guías de recetas. Las
bajo de la prueba de amortiguación, ello medicinas auto-administradas y las que se
implicaría daño a la capacidad funcional de obtienen sin receta médica, como los
las glándulas salivales. Una causa de esto es expectorantes y descongestionantes, son de
la sialoadenitis linfocítica asociada con particular importancia dentro de este
diabetes mellitus. contexto.
dentales. El gel de fluoruro neutro puede ser La terapia antifungosa debería ser
aplicado en casa con un cepillo de dientes. considerada en pacientes xerostómicos con
En general, los productos de fluoruro historia de candidosis oral recurrente.
acidulado están contraindicados para
pacientes con disfunción salival, puesto que El gel de clorhexidina ejerce efectos
pueden causar erosión dental, antifungosos leves, y puede ser utilizado
hipersensibilidad de la dentina, o irritación junto con enjuagues bucales alcalizadores
mucosal. (como el bicarbonato sódico) para suprimir
niveles de especies de cándida en la cavidad
El xilitol y los fosfopéptidos de oral.
caseína ejercen efectos represivos modestos
sobre los estreptococos mutans; sin Si se utilizan agentes tópicos
embargo, vale la pena considerar antifungosos dedicados, es menester tener
antimicrobianos adicionales cuando se trata cuidado que la preparación no contenga
de pacientes con una actividad muy elevada sacarosa u otros sustratos fermentables. Las
de caries. suspensiones o pastillas de nistatina o
amfotericina se utilizan comúnmente para
El gel de gluconato de clorhexidina tratamiento de candidiasis. Las superficies
(0.2%) es el agente predilecto para el de los tejidos debajo de las dentaduras, y la
control de placa química en pacientes con superficie de la dentadura misma, se
disfunción salival, puesto que este agente encuentran normalmente altamente
posee una probada actividad antiplaca, contaminadas con organismos fungosos. Las
antigingivitis y anticaries. Causa además una superficies de dentaduras pueden limpiarse y
marcada inhibición del estreptococos la dentadura puede después ser sumergida
muntans cariogénico. Se prefiere la fórmula durante un corto período de tiempo en
gel puesto que no contiene alcohol. El hipoclorito de sodio diluido para reducir la
contenido de alcohol en algunos enjuagues carga fungosa. Además, las cremas (como
de clorhexidina es problemático pues puede miconazole) o suspensiones antifungales,
causar quemadura de la mucosa. El gel de pueden aplicarse directamente a la superficie
clorhexidina (0.2%) no causa quemadura de de colocación de una dentadura, y la
la mucosa, y puede aplicarse fácilmente con dentadura puede ser colocada luego en la
un cepillo de dientes. boca para dar un efecto continuo. Las
infecciones fungosas severas relacionadas a
Preparados tópicos de CPP-ACP (GC dentaduras postizas necesitan atención de
Tooth Mousse y Tooth Mousse Plus) están a un experto.
disponibilidad como pastas espesas tópicas
para uso clínico en portadores de bandeja o Es importante hacer una revisión
para cepillado directo sobre los dientes. dental regular (por lo menos tres al mes)
Además de su uso para prevenir caries para asegurarse de que la higiene oral se
dental o erosión dental, estas preparaciones mantiene a un estándar adecuado, y que las
son muy apropiadas para el manejo de caries dentales y otras condiciones estén
hipersensibilidad de la dentina cervical, una controladas. Las sesiones para
condición que a menudo es asociada con mantenimiento dental deberían incluir el
flujo salival o pH disminuidos. refuerzo de la higiene oral, la eliminación de
placa, y tratamientos de superficie con
La consistencia espesa cremosa de barniz de fluoruro o fosfopéptidos. Un
los productos de CPP-ACP se ajusta bien adecuado monitoreo asegurará que el estado
para la auto-aplicación por el paciente de salud oral sea mantenido, y que se
mismo. Lo que es más, el CPP-ACP es minimice la necesidad de un trabajo
completamente seguro si se ingiere, lo que restaurador extensivo.
es una consideración importante para
productos que serán utilizados por los Renuncia
pacientes en sus hogares.
LJ Walsh desempeñó un papel importante en
el desarrollo del equipo de prueba GC Saliva-
Check Buffer; sin embargo, no tiene interés propriedades são afetadas pelo nivel de
comercial en este producto. hidratação e da saúde geral do
indivíduo. A saliva faz uma
multiplicidade de papeis dentro da
cavidade oral, e como muitas coisas na
vida, a sua importância não está
percebida normalmente até que falta.
Publicado primeiro em Int Dent S Afric 2007; 9:
22-41.
Referencias