Anda di halaman 1dari 1

Poliklinik Universitas Sumatera Utara

Jalan Universitas No. 40 Medan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No Urut: 50322 Program Studi: Ilmu Komunikasi Tgl: 14 Juli 2021

Nama : TUMPAL JATI HAMONANGAN SIHOMBING


NIM : 210904035
Tanggal Lahir : 04/07/2003
Umur : 18 tahun

Alamat : Gang Sejahtera, Pasaribu, Doloksanggul, Sumatera Utara Kec. Dolok Sanggul Kab. Humbang
Hasudutan Prov. Sumatera Utara 22457
Dengan ini dinyatakan berbadan sehat :

Catatan

Tidak Buta Warna

Buta Warna Parsial / Total

Difabel Lainnya

Medan, 14 Juli 2021


A.n Ketua Tim Pemeriksa Kesehatan

Anda mungkin juga menyukai