Anda di halaman 1dari 12

PBL

KELOMPOK 8
KASUS 1
“ KONSEP DASAR KEPERAWATAN II “

NAMA : STEFANUS ADI WAHYU ARDANA


NIM : 2002071
KELAS :A
TUTOR:
KASUS 1 KDK II (Senin, 8 Maret 2021)
Seorang pasien 30 tahun dibawa ke RS dengan multiple trauma, pasien korban tabrak lari,
terdapat trauma kepala dengan luka robek didahi 3 cm, multiple laceration ditangan dan dikaki
kanan, dislokasi digiti 1 manus dextra. Supaya perawat bisa mengetahui kasus pasien dan
membantu menangani kasus pasien maka dia harus menguasai konsep proses keperawatan. Apa
saja yang harus perawat pahami tentang konsep proses keperawatan ?
Sebelum membantu menangani masalah pasien, maka perawat diminta untuk mengumpulkan
data supaya tahu masalah yang dihadapi pasien. Untuk itu perawat harus tau tentang konsep
pengkajian keperawatan dan diagnosis keperawatan. Bagaimanakah konsep pengkajian
keperawatan dan diagnosis keperawatan yang baku?
STEP 2 : membuat pertanyaan
1. Vina: Apa saja yang dimaksud dengan konsep proses keperawatan?
2. Agnes: Jenis konsep keperawatan seperti apa yang harus dikuasai oleh perawat sebelum
menangani pasien?
3. Gandhi : Mengapa trauma dapat terjadi?
4. Stefanus : Sebutkan beberapa penyakit trauma?

STEP 3 : menjawab pertanyaan


1. Multiple trauma :
 Vina : orang yang mengalami luka traumatis
 Adilson : Mengalami beberapa cedera serius akibat sesuatu
seperti jatuh, serangan, atau tabrakan.
 Gandhi : luka yang diakibatkan oleh suatu kejadian sehingga
terjadi suatu kejadian , sehingga terjadi trauma.
2. Diagnosis :
 Gandhi : Identifikasi mengenai suatu kondisi atau masalah
kesehatan
STEP 4: LO (learning objektif)
1. Mahasiswa mampu mengetahui tentang konsep pengkajian keperawatan
2. Mahasiswa mampu mengetahui tentang konsep diagnosis keperawatan

STEP 5: MEMBUAT MAPING


KONSEP PROSES KEPERAWATAN

Konsep pengkajian Konsep Diagnosis


keperawatan Keperawatan
Pengertian Pengkajian Pengertian Diagnosis
Keperawatan Keperawatan
Langkah Pengkajian Perbedaan diagnosis
Keperawatan keperawatan dengan
Tujuan Pengkajian diagnosis medis
Keperawatan Macam- macam Diagnosis
Teknik Pengumpulan Data Keperawatan
Elemen rumusan Diagnosis
Keperawatan

STEP 6
a. Pengertian Pengkajian Keperawatan.
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik,
mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995). Pengkajian merupakan langkah pertama
dari proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari klien
sehingga akan diketahui berbagai permasalahan yang ada (Pengantar Konsep Dasar
Keperawatan).
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan
komunikasi data tentang klien (Fundamental Keperawatan).
b. Langkah Pengkajian Keperawatan .
1. Teknik Pengumpulan Data.
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan
secara sistematis untuk menentukan masalah – masalah, serta kebutuhan-
kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Pengelompokan data terbagi atas 2 tipe yaitu :
a) Data subjektif merupakan data yang berdasarkan dan kutipan langsung.
b) Data objektif merupakan data yang dapat diukur, ditimbang, dirasa, diraba,
dan dilihat.
2. Klasifikasi Data.
Klasifikasi data adalah mengelompokkan data-data yang telah terkumpul atau
data-data temuan. Klasifikasi data dikelompokkan ke dalam 2 hal yaitu sistem
tubuh dan kebutuhan manusia. Menurut Hirarki Maslow yakni mengenai piramida
kebutuhan manusia, memiliki 5 tingkatan yaitu fisiologi, aman nyaman, rasa
saling mencintai, harga diri, dan aktualisasi diri.
3. Validasi Data.
Verifikasi untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan aktualitas data.
Dengan memvalidasi data, membantu perawat untuk memastikan kelengkapan
informasi dari pengkajian, kecocokan data objektif dan subjektif, mendapatkan
tambahan informasi, menghindari ketidakaturan dalam mengumpulkan dan
memfokuskan data sehingga tidak terjadi kesalahan dalam penulisan dan
identifikasi masalah. Banyak upaya yang dilakukan untuk memvalidasi data yaitu
gunakan skala yang akurat, validasi data/informasi dengan orang lain, validasi
data dengan cara ; mengulangi pemeriksaan data, selalu memeriksa data abnormal
yang ekstrim dengan cara lain, menanyakan kepada yang lebih mengerti
4. Perumusan Masalah.
Perumusan masalah adalah suatu hal yang dilakukan ketika data yang telah
dianalisis dapat dirumuskan. Adapun macam-macam dari rumusan masalah yaitu :
a) Aktual
Masalah yang terjadi sudah nyata.
b) Resiko
Jika masalah tidak ditangani, maka akan segera terjadi.
c) Potensial
Jika masalah tidak ditangani, maka dapat menunggu tetapi harus ditangani
terlebih dahulu.
d) Sindrom
Kumpulan dari gejala-gejala.
e) Wellness
Tingkat kesejahteraan.
5. Pencatatan Dan Laporan Pengkajian keperawatan.
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat
mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat
berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang
semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan
pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan
pencatatan pengkajian, diantaranya :
a) Gunakan format yang terorganisasi.
b) Gunakan format yang telah ada.

c. Tujuan Pengkajian Keperawatan.


1. Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga.
2. Dasar menentukan diagnosa keperawatan.
3. Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru
muncul.
4. Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai.
5. Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan pengasuh pasien.
6. Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang.
7. Dasar pemilihan perawatan dan penentuan biaya perawatan.
8. Memproteksi hak-hak legal.
9. Komponen system pelayanan pasien (dapat untuk menentukan kebutuhan staf
perawatan, biaya perawatan, pasien, dll).
10. Untuk mengidentifikasi kebutuhan dan respon klien yang unik terhadap masalah-
masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang mempengaruhi
renca intervensi keperawatan yang diperlukan.

d. Teknik Pengumpulan Data.


1. Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat Tanya-jawab yang berkaitan
dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa.
Wawancara berlangsung untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan
masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang
direncanakan. Tujuan wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara
perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien
memperoleh informasi dan berpatisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut
selama tahap pengkajian. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup,
menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi :
mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan
secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi
juga merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga
merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.
Tahapan wawancara/ komunikasi :
a) Persiapan
Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan
persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak
mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan menggangu dalam
membina hubungan saling percaya dengan klien. Jika klien belum bersedia
untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi
kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk
dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun
sedemikian rupa guna memperlancar wawancara .
b) Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan
memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang
diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat
perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul
dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang
boleh mengetahuinya.
c) Isi / tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah
pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu
diperhatikan :
- Fokus wawancara adalah klien.
- Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
- Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien.
- Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien.
- Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya.
- Sentuhan terapeutik, bila diperlukan dan memungkinkan.
d) Terminasi
Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus
mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal
perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien
mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika
diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan
berikutnya. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara
dengan klien adalah :
- Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya.
- Memberikan kesempatan pada klien untuk menyampaikan keluhan-
keluhannya / pendapatnya secara bebas.
- Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan
nyaman bagi klien
- Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian.
- Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti.
- Tidak bersifat menggurui.
- Memperhatikan pesan yang disampaikan.
- Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara
duduk).
- Menghindari adanya interupsi.
- Mendengarkan penuh dengan perasaan.
 Macam-macam wawancara
1. Auto Anamnese : wawancara dengan klien langsung.
2. Allo Anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
 Hambatan wawancara
1. Internal
a) Pandangan atau pendapat yang berbeda.
b) Penampilan klien berbeda.
c) Klien dengan keadaan cema, nyeri atau kondisinya menurun.
d) Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya.
e) Perawat merasa terburu-buru.
f) Perawat berfikir tentang sesuatu hal yang lain/ tidak fokus ke
pasien.

2. Eksternal
a) Suara lingkungan gaduh ; TV, radio, pembicaraan di luar.
b) Kurangnya privasi.
c) Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara.
d) Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.

2. Pengamatan Dan Observasi


Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan
menggunakan penglihatan dan alat indera lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan
pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah
yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indera.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi :
a) Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci
kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan),
karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau
menggaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya :
“pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit” . kemungkinan
besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien
akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
b) Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien.
c) Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan
dimengerti oleh perawat yang lain.

3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan
masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara,
diantaranya adalah :
a) Inpeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh
yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : mata kuning
(icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll.
b) Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap
bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor,
oedema, krepitasi (patah/ retak tulang, dll.
c) Auskutasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya
menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang
didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
d) Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh
menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk
mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan
pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya :
kembung, batas-batas jantung, batas paru-paru (mengetahui
pengembangan paru), dll.

e. Pengertian Diagnosis Keperawatan.


keputusan klinik tentang respon individu, keluarga, masyarakat terhadap masalah
kesehatan aktual atau potensial sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk
mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat (NANDA
International, 2007). Suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status
kesehatan atau risiko) dari invididu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas
dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status
kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (carpenito, 2000).

f. Perbedaan Diagnosis Keperawatan Dengan Diagnosis Medis.


a. Diagnosis Keperawatan
- Menguraikan respon terhadap proses penyakit
- Beriorientasi kepada individu
- Berubah jika respon berubah
- Mengarah pada fungsi mandiri dalam perencanaan, intervensi dan
evaluasi
- Belum mempunyai sistem klasifikasi yang dapat diterima secara
universal dalam proses pengembangan.
b. Diagnosis Medis
- Menguraikan proses penyakit spesifik
- Berorientasi pada proses/ keadaan patologik
- Relative konstan (sakit sampai sembuh)
- Mengarah pada tindakan medis sebagian dapat dikaloborasi dengan
perawat
- Mempunyai sistem klasifikasi yang dikembangkan dengan baik, dapat
diterima oleh paramedis.
g. Macam – Macam Diagnosis Keperawatan.
a. Diagnosis Keperawatan Aktual
Diagnosa keperawatan aktual menyajikan keadaan yang secara klinis telah
divalidasi melalui batasan karakteristik mayor yang dapat diidentifikasi. Tipe dari
diagnosa keperawatan ini mempunyai empat komponen yaitu label, definisi,
batasan karakteristik, dan faktor-faktor yang berhubungan (Craven & Hirnle, 2000 ;
mengcarpenito, 1997).
b. Diagnosis Keperawatan Risiko Dan Risiko Tinggi (Risk And High-Risk Nursing
Diagnosis)
Adalah keputusan klinis bahwa individu, keluarga dan masyarakat sangat rentan
untuk mengalami masalah bila tidak diantisipasi oleh tenaga keperawatan,
dibanding yang lain pada situasi yang sama atau hampir sama (Craven & Hirnle,
2000; Carpenito, 1997).
c. Diagnosis Keperawatan Kemungkinan (Possible Nursing Diagnoses)
Adalah pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data
tambahan. Namun banyak perawat-perawat telah diperkenalkan untuk menghindari
sesuatu yang bersifat sementara dan NANDA tidak mengeluarkan diagnosa
keperawatan untuk jenis ini (Craven & Hirnle, 2000; Capenito, 1997).
d. Diagnosis Keperawatan Sejahtera (Wellnes Nursing Diagnoses)
Ketentuan klinis mengenai individu, keluarga dan masyarakat dalam transisi dari
tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih baik. pernyataan
diagnostic untuk diagnosa keperawatan sejahtera merupakan bagian dari pernyataan
yang berisikan hanya sebuah label. Label ini dimulai dengan “ Potensial terhadap
peningkatan …….”, diikuti tingkat sejahtera yang lebih tinggi yang dikehendaki
oleh individu atau keluarga, misal “ Potensial terhadap peningkatan proses keluarga
“ (Craven & Hirnle, 2000 ; Carpentio, 1997).
e. Diagnosis Keperawatan Sindrom (Syndrome Nursing diagnoses)
Terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga
akan tampak karena suatu kejadian atau situasi tertentu. NANDA telah menyetujui
dua diagnose keperawatan sindrom yaitu “ Sindrom trauma pemerkosaan dan
Risiko terhadap sindrom disuse (Carpentio, 1997).

h. Elemen Rumusan Diagnosis Keperawatan.


1. Problem (masalah)
Merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat
diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal
yang seharusnya tidak terjadi. Tujuan nya adalah menjelaskan status kesehatan
klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan disusun
dengan menggunakan standar yang telah disepakati (NANDA, Doengoes,
Carpentio, Gordon, dll), supaya :
a. Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara
umum.
b. Memfalisitasi dan mengakses diagnosa keperawatan.
c. Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan
dengan masalha medis.
d. Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari
data pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga dapat
meningkatkan mutu asuhan keperawatan.

2. Etiologi (penyebab)
Keadaan ini menunjukan penyebab keadaan atau masalah kesehatan yang
memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya meliputi : perilaku,
lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan.
a. Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi :
- Patofisiologi penyakit : adalah semua proses penyakit, akut atau
kronis yang dapat menyebabkan / mendukung masalah.
- Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi
sosial, dll).
- Medikasi (berhubungan dengan program pengobatan/perawatan ) :
keterbatasan institusi ata rumah sakit, sehingga tidak mampu
memberikan perawatan.
- Maturasional :
 Adolesent : ketergantungan dalam kelompok.
 Young Adult : menikah, hamil, menjadi orang tua.
 Dewasa : tekanan karir, tanda-tanda pubertas.

3. Sign & symptom (tanda & gejala)


Adalah ciri, tanda atau gejala, yang merupakan informasi yang diperlukan untuk
merumuskan diagnosis keperawatan. Jadi rumus diagnosis keperawatan adalah :
PE / PE. Persyaratan penyusunan diagnosis keperawatan.

Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi atau
keadaan yang dihadapi.
a. Spesifik dan akurat (pasti)
b. Dapat merupakan pernyataan dari penyebab
c. Memberikan arahan pada asuhan keperawatan
d. Dapat dilaksanakan oleh perawat
- Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menentukan diagnosa
keperawatan :
 Beriorientasi kepada klien, keluarga dan masyarakat
 Bersifat aktual atau potensial
 Dapat diatasi dengan intervensi keperawatan
 Menyatakan masalah kesehatan individu, keluarga dan
masyarakat, serta faktor-faktor penyebab timbulnya masalah
tersebut.
- Alasan penulisan diagnosa keperawatan
 Memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif
 Memberikan kesatuan bahasa dalam profesi keperawatan
 Meningkatkan komunikasi antar sejawat dan profesi kesehatan
lainnya
 Menciptakan standar praktik keperawatan
 Memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan keperawatan.

i. Penutup
Diagnosis keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga
dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan
pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi
dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi,
mencegah dan merubah status kesehatan klien.
Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang
diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosis keperawatan memberikan
gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan
kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas
wewenang perawat.
Daftar Pustaka

www.id.scribd.com