PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS KARTINI
DENGAN
PAUD PELITA HATI
Nomer : 400/ 5b/ PKM.K/PK/I/2016
Nomer :

Pada hari ini Selasa tanggal Lima bulan Januari tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : RENASTI BAKARA, SKM
NIP : 19671231 199103 2 029
Jabatan : Kepala Puskesmas Kartini
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kartini
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kartini. Selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA

Nama : KOLEKSE TAMPUBOLON, SH

Jabatan : Kepala PAUD PELITA HATI
Unit Kerja : pelita hati paud
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PAUD PELITA HATI. Selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama selanjutnya disebut
“ Perjanjian “ dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama di bidang Pelayanan
Kesehatan di Wilayah Kota Pematangsiantar dengan syarat-syarat tercantum dalam pasal berikut
ini
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. PIHAK KEDUA sepakat menerima pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA
2. PIHAK PERTAMA sepakat memberikan Pelayanan Kesehatan kepada siswa dan orang tua
siswa di sekolah yang dikelola PIHAK KEDUA
 Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada siswa dan orang tua siswa di
sekolah yang dikelola oleh PIHAK KEDUA dengan ketentuan :
a. Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan menandatangani
Kerjasama Pelayanan Kesehatan
b. Kriteria siswa dan orang tua siswa yang mendapat Pelayanan Kesehatan dari PIHAK
PERTAMA adalah siswa dan orang tua siswa yang sekolah di sekolah yang di kelola oleh
PIHAK KEDUA
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA adala sebagai berikut :
a. Pemantauan SDIDTK pada anak pra sekolah
b. Kelas Ibu Balita
c. Penyuluhan dan Demonstrasi Sikat Gigi Massal
d. Penyuluhan dan Demonstrasi Cuci Tangan Pakai Sabun
e. Pemberian Vitamin A pada Balita
f. Pemberian Obat Cacing pada Balita
g. Pemeriksaan Golongan Darah pada Balita
3. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut :
a. Menginformasikan kepada siswa dan orang tua siswa jadwal pelayanan kesehatan yang
akan dilaksanakan
b. Menghimbau siswa dan orang tua siswa untuk mengikuti kegiatan pelayanan kesehatan di
sekolah
c. Membantu memfasilitasi kegiatan pelayanan kesehatan yang dilakukan di sekolah

Pasal 3
TEMPAT PELAYANAN
Tempat Pelayanan Kesehatan dilaksanakan di sekolah PAUD PELITA HATI

Pasal 4
WAKTU PELAYANAN
Waktu pelayanan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan

Pasal 5
PEMBIAYAAN
Biaya yang dibutuhkan untuk terlaksananya pelayanan kesehatan dibebankan kepada dana BOK
Puskesmas Kartini
 Pasal 6
MASA BERLAKU
1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak ditetapkan
2. Kedua belah pihak sepakat setiap perubahan perjanjian kerjasama ini hanya dapat
dilakukan atas persetujuan tertulis kedua belah pihak
3. Dalam hal terjadi pelanggaran atau tidak dipenuhinya ketentuan dan persyaratan yang
telah ditetapkan dalam perjanjian kerjasama ini, kedua belah pihak sepakat untuk
mempertimbangkan dilakukannya pemutusan perjanjian kerjasama
4. Permintaan pemutusan kerjasama harus dinyatakan secara tertulis kepada pihak lainnya
dalam tenggang waktu 30 (tiga puluh) hari sebelumnya

Pasal 7
EVALUASI PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
1. Dalam rangka evaluasi pelaksanaan kerjasama ini kedua belah pihak mengadakan rapat
sekurang-kurangnya sekali setahun ( melihat keperluannya )
2. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diselesaikan oleh PIHAK
PERTAMA dan dibuat revisi apabila diperlukan

Pasal 8
ATURAN PENUTUP
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), 2 (dua) rangkap diantaranya bermaterai dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Pematangsiantar, 5 Januari 2016

PIHAK I PIHAK II
Kepala Puskesmas Kartini Kepala PAUD PELITA HATI

RENASTI BAKARA, SKM KOLEKSE TAMPUBOLON, SH

Nip. 19671231 199103 2 029
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
UPTD PUSKESMAS KARTINI
DENGAN
PAUD PELITA HATI
Nomer : 400/ 5a/ PKM.K/PK/I/2017
Nomer :

Pada hari ini Kamis tanggal Lima bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : RENASTI BAKARA, SKM
NIP : 19671231 199103 2 029
Jabatan : Kepala Puskesmas Kartini
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kartini
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kartini. Selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA

Nama : KOLEKSE TAMPUBOLON, SH

Jabatan : Kepala PAUD Pelita Hati
Unit Kerja : PAUD Pelita Hati
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PAUD Pelita Hati. Selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama selanjutnya disebut
“ Perjanjian “ dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama di bidang Pelayanan
Kesehatan di Wilayah Kota Pematangsiantar dengan syarat-syarat tercantum dalam pasal berikut
ini

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. PIHAK KEDUA sepakat menerima pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA
2. PIHAK PERTAMA sepakat memberikan Pelayanan Kesehatan kepada siswa dan orang tua
siswa di sekolah yang dikelola PIHAK KEDUA
 Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada siswa dan orang tua siswa di
sekolah yang dikelola oleh PIHAK KEDUA dengan ketentuan :
a. Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan menandatangani
Kerjasama Pelayanan Kesehatan
b. Kriteria siswa dan orang tua siswa yang mendapat Pelayanan Kesehatan dari PIHAK
PERTAMA adalah siswa dan orang tua siswa yang sekolah di sekolah yang di kelola oleh
PIHAK KEDUA
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA adala sebagai berikut :
a. Pemantauan SDIDTK pada anak pra sekolah
b. Kelas Ibu Balita
c. Penyuluhan dan Demonstrasi Sikat Gigi Massal
d. Penyuluhan dan Demonstrasi Cuci Tangan Pakai Sabun
e. Pemberian Vitamin A pada Balita
f. Pemberian Obat Cacing pada Balita
g. Pemeriksaan Golongan Darah pada Balita
3. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut :
a. Menginformasikan kepada siswa dan orang tua siswa jadwal pelayanan kesehatan yang
akan dilaksanakan
b. Menghimbau siswa dan orang tua siswa untuk mengikuti kegiatan pelayanan kesehatan di
sekolah
c. Membantu memfasilitasi kegiatan pelayanan kesehatan yang dilakukan di sekolah

Pasal 3
TEMPAT PELAYANAN
Tempat Pelayanan Kesehatan dilaksanakan di sekolah PAUD Pelita Hati

Pasal 4
WAKTU PELAYANAN
Waktu pelayanan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan

Pasal 5
PEMBIAYAAN
Biaya yang dibutuhkan untuk terlaksananya pelayanan kesehatan dibebankan kepada dana BOK
Puskesmas Kartini
 Pasal 6
MASA BERLAKU
1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak ditetapkan
2. Kedua belah pihak sepakat setiap perubahan perjanjian kerjasama ini hanya dapat
dilakukan atas persetujuan tertulis kedua belah pihak
3. Dalam hal terjadi pelanggaran atau tidak dipenuhinya ketentuan dan persyaratan yang
telah ditetapkan dalam perjanjian kerjasama ini, kedua belah pihak sepakat untuk
mempertimbangkan dilakukannya pemutusan perjanjian kerjasama
4. Permintaan pemutusan kerjasama harus dinyatakan secara tertulis kepada pihak lainnya
dalam tenggang waktu 30 (tiga puluh) hari sebelumnya

Pasal 7
EVALUASI PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
1. Dalam rangka evaluasi pelaksanaan kerjasama ini kedua belah pihak mengadakan rapat
sekurang-kurangnya sekali setahun ( melihat keperluannya )
2. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diselesaikan oleh PIHAK
PERTAMA dan dibuat revisi apabila diperlukan

Pasal 8
ATURAN PENUTUP
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), 2 (dua) rangkap diantaranya bermaterai dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Pematangsiantar, 5 Januari 2017

PIHAK I PIHAK II
Kepala Puskesmas Kartini Kepala PAUD PELITA HATI

RENASTI BAKARA, SKM KOLEKSE TAMPUBOLON, SH

Nip. 19671231 199103 2 029
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
UPTD PUSKESMAS KARTINI
DENGAN
PAUD PELITA HATI
Nomer : 400/ 1a/PKM.K/PK/I/2018
Nomer :

Pada hari ini Jumat tanggal Lima bulan Januari tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : RENASTI BAKARA, SKM
NIP : 19671231 199103 2 029
Jabatan : Kepala Puskesmas Kartini
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kartini
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kartini. Selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA

Nama : KOLEKSE TAMPUBOLON, SH

Jabatan : Kepala PAUD Pelita Hati
Unit Kerja : PAUD Pelita Hati
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PAUD Pelita Hati. Selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama selanjutnya disebut
“ Perjanjian “ dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama di bidang Pelayanan
Kesehatan di Wilayah Kota Pematangsiantar dengan syarat-syarat tercantum dalam pasal berikut
ini
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. PIHAK KEDUA sepakat menerima pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA
2. PIHAK PERTAMA sepakat memberikan Pelayanan Kesehatan kepada siswa dan orang tua
siswa di sekolah yang dikelola PIHAK KEDUA
 Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada siswa dan orang tua siswa di
sekolah yang dikelola oleh PIHAK KEDUA dengan ketentuan :
a. Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan menandatangani
Kerjasama Pelayanan Kesehatan
b. Kriteria siswa dan orang tua siswa yang mendapat Pelayanan Kesehatan dari PIHAK
PERTAMA adalah siswa dan orang tua siswa yang sekolah di sekolah yang di kelola oleh
PIHAK KEDUA
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA adala sebagai berikut :
a. Pemantauan SDIDTK pada anak pra sekolah
b. Kelas Ibu Balita
c. Penyuluhan dan Demonstrasi Sikat Gigi Massal
d. Penyuluhan dan Demonstrasi Cuci Tangan Pakai Sabun
e. Pemberian Vitamin A pada Balita
f. Pemberian Obat Cacing pada Balita
g. Pemeriksaan Golongan Darah pada Balita
3. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut :
a. Menginformasikan kepada siswa dan orang tua siswa jadwal pelayanan kesehatan yang
akan dilaksanakan
b. Menghimbau siswa dan orang tua siswa untuk mengikuti kegiatan pelayanan kesehatan di
sekolah
c. Membantu memfasilitasi kegiatan pelayanan kesehatan yang dilakukan di sekolah

Pasal 3
TEMPAT PELAYANAN
Tempat Pelayanan Kesehatan dilaksanakan di sekolah PAUD Pelita Hati

Pasal 4
WAKTU PELAYANAN
Waktu pelayanan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan

Pasal 5
PEMBIAYAAN
Biaya yang dibutuhkan untuk terlaksananya pelayanan kesehatan dibebankan kepada dana BOK
Puskesmas Kartini
 Pasal 6
MASA BERLAKU
1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak ditetapkan
2. Kedua belah pihak sepakat setiap perubahan perjanjian kerjasama ini hanya dapat
dilakukan atas persetujuan tertulis kedua belah pihak
3. Dalam hal terjadi pelanggaran atau tidak dipenuhinya ketentuan dan persyaratan yang
telah ditetapkan dalam perjanjian kerjasama ini, kedua belah pihak sepakat untuk
mempertimbangkan dilakukannya pemutusan perjanjian kerjasama
4. Permintaan pemutusan kerjasama harus dinyatakan secara tertulis kepada pihak lainnya
dalam tenggang waktu 30 (tiga puluh) hari sebelumnya

Pasal 7
EVALUASI PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
1. Dalam rangka evaluasi pelaksanaan kerjasama ini kedua belah pihak mengadakan rapat
sekurang-kurangnya sekali setahun ( melihat keperluannya )
2. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diselesaikan oleh PIHAK
PERTAMA dan dibuat revisi apabila diperlukan

Pasal 8
ATURAN PENUTUP
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), 2 (dua) rangkap diantaranya bermaterai dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Pematangsiantar, 5 Januari 2018

PIHAK I PIHAK II
Kepala Puskesmas Kartini Kepala PAUD Pelita Hati

RENASTI BAKARA, SKM KOLEKSE TAMPUBOLON, SH

Nip. 19671231 199103 2 029
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
UPTD PUSKESMAS KARTINI
DENGAN
PAUD PELITA HATI
Nomer : 400/ 4a/PKM.K/PK/I/2019
Nomer :
______________________________________________________________________________
Pada hari ini Senin tanggal Tujuh bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RENASTI BAKARA, SKM
NIP : 19671231 199103 2 029
Jabatan : Kepala Puskesmas Kartini
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kartini
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kartini. Selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA

Nama : KOLEKSE TAMPUBOLON, SH

Jabatan : Kepala PAUD Pelita Hati
Unit Kerja : PAUD Pelita Hati
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PAUD Pelita Hati. Selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama selanjutnya disebut
“ Perjanjian “ dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama di bidang Pelayanan
Kesehatan di Wilayah Kota Pematangsiantar dengan syarat-syarat tercantum dalam pasal berikut
ini

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. PIHAK KEDUA sepakat menerima pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA
2. PIHAK PERTAMA sepakat memberikan Pelayanan Kesehatan kepada siswa dan orang tua
siswa di sekolah yang dikelola PIHAK KEDUA
 Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada siswa dan orang tua siswa di
sekolah yang dikelola oleh PIHAK KEDUA dengan ketentuan :
a. Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan menandatangani
Kerjasama Pelayanan Kesehatan
b. Kriteria siswa dan orang tua siswa yang mendapat Pelayanan Kesehatan dari PIHAK
PERTAMA adalah siswa dan orang tua siswa yang sekolah di sekolah yang di kelola oleh
PIHAK KEDUA
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA adala sebagai berikut :
a. Pemantauan SDIDTK pada anak pra sekolah
b. Kelas Ibu Balita
c. Penyuluhan dan Demonstrasi Sikat Gigi Massal
d. Penyuluhan dan Demonstrasi Cuci Tangan Pakai Sabun
e. Pemberian Vitamin A pada Balita
f. Pemberian Obat Cacing pada Balita
g. Pemeriksaan Golongan Darah pada Balita
3. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut :
a. Menginformasikan kepada siswa dan orang tua siswa jadwal pelayanan kesehatan yang
akan dilaksanakan
b. Menghimbau siswa dan orang tua siswa untuk mengikuti kegiatan pelayanan kesehatan di
sekolah
c. Membantu memfasilitasi kegiatan pelayanan kesehatan yang dilakukan di sekolah

Pasal 3
TEMPAT PELAYANAN
Tempat Pelayanan Kesehatan dilaksanakan di sekolah PAUD Pelita Hati

Pasal 4
WAKTU PELAYANAN
Waktu pelayanan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan

Pasal 5
PEMBIAYAAN
Biaya yang dibutuhkan untuk terlaksananya pelayanan kesehatan dibebankan kepada dana BOK
Puskesmas Kartini
 Pasal 6
MASA BERLAKU
1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak ditetapkan
2. Kedua belah pihak sepakat setiap perubahan perjanjian kerjasama ini hanya dapat
dilakukan atas persetujuan tertulis kedua belah pihak
3. Dalam hal terjadi pelanggaran atau tidak dipenuhinya ketentuan dan persyaratan yang
telah ditetapkan dalam perjanjian kerjasama ini, kedua belah pihak sepakat untuk
mempertimbangkan dilakukannya pemutusan perjanjian kerjasama
4. Permintaan pemutusan kerjasama harus dinyatakan secara tertulis kepada pihak lainnya
dalam tenggang waktu 30 (tiga puluh) hari sebelumnya

Pasal 7
EVALUASI PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
1. Dalam rangka evaluasi pelaksanaan kerjasama ini kedua belah pihak mengadakan rapat
sekurang-kurangnya sekali setahun ( melihat keperluannya )
2. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diselesaikan oleh PIHAK
PERTAMA dan dibuat revisi apabila diperlukan

Pasal 8
ATURAN PENUTUP
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), 2 (dua) rangkap diantaranya bermaterai dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Pematangsiantar, 7 Januari 2019

PIHAK I PIHAK II
Kepala Puskesmas Kartini Kepala PAUD Pelita Hati

RENASTI BAKARA, SKM KOLEKSE TAMPUBOLON, SH

Nip. 19671231 199103 2 029