KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Dina Agustina
Tempat Praktek/Ujian : RS PKU Muhammadiyah Cepu
Tanggal Praktek/Ujian : 1 Maret 2022

I.IDENTITAS/BIODATA

Nama : An. S

TTL : 27 September 2019

Usia : 3 Tahun

Pendidikan : Belum Sekolah

Alamat : Randublatung Ds. Sumberjo

Agama : Islam

Nama Ayah/Ibu : Ny. D

Pekerjaan Ayah : Petani

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Ayah : SMP

Pendidikan Ibu : SMP

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa

II.KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh panas

III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke UGD RS PKU Muhammadiyah Cepu pada tanggal 1 Maret 2022 hari
selasa dengan keluhan panas. Keluhan dirasakan sejak satu hari lalu tanggal 28 Februari
2022 hari Senin siang setelah pulang dari sawah dengan ayahnya. Kemudian sore harinya
an. S diperiksakan ke dokter karena panas tidak segera turun dan muntah 1x. Namun,
karena keadaan pasien tidak kunjung membaik akhirnya pasien dibawa ke RS PKU
 Muhammadiyah Cepu dsan harus dirawat di ruang Marwah kelas 1D dengan diagnose
medis Tonsilofaringitis Akut.

IV.RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Prenatal
Ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan saat kehamilan.
2. Natal
Tindakan persalinan dilakukan secara normal di Rumah Sakit.
3. Post Natal
Kondisi kesehatan setelah melahirkan baik.
4. Penyakit Waktu Kecil
Ny. D mengatakan An. S hanya mengalami sakit biasa, tidak pernah mengalami sakit
yang dirawat di RS.
5. Pernah dirawat di Rumah Sakit
Ibu pasien mengatakan An. S baru pertama kali dirawat di Rumah Sakit.
6. Obat-obatan yang Pernah Digunakan
Ibu pasien mengatakan An. S tidak pernah menggunakan obat-obatan sebelumnya.
7. Alergi
Ibu pasien mengatakan An. S tidak memiliki alergi.
8. Kecelakaan
Ibu pasien mengatakan An. S belum pernah mengalami kecelakaan.
9. Imunisasi
Ibu pasien mngatakan An. S telah melakukan imunisasi lengkap, yang berawal dari :
0 bulan : Hepatitis B
1 bulan : BCG, Polio 1
2 bulan : DPT – HB – HIB, Polio 2
3 bulan : DPT – HB – HIB 3, Polio 4, IPV
4 bulan : DPT – HB – HIB 3, Polio 4, IPV
5 bulan : -
6 bulan : -
7 bulan : -
8 bulan : -
9 bulan : Campak
V.RIWAYAT KELUARGA

Tn. A Ny. D

An. S

VI.RIWAYAT SOSIAL
1. Yang Mengasuh dan Alasannya
Selama di rumah An. S diasuh oleh ibunya sendiri dibantu neneknya karena, Ibu An. S
seorang ibu rumah tangga yang memiliki tugas memasak, membersihkan rumah, dan
mengasuh anak.
2. Pembawaan Secara Umum
Ketika di rumah An. S memiliki sifat periang dan mudah bergaul dilingkungan
sekitarnya. An. S memiliki kebiasaan mengompol.
3. Lingkungan Rumah
Rumah yang ditempati keluarga Ny. D adalah milik sendiri. Tipe rumah semi
permanen, sekat-sekat rumah terbuat dari gorden. Terdapat 5 ruangan, yakni 1 ruang
tamu, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi disertai jamban dan 1 dapur. Lantai rumah plester
semen halus. Atap rumah genteng. Ventilasi rumah keluarga Ny. D cukup baik. Sinar
matahari yang masuk ke dalam ruangan hanya dapat menerangi seluruh ruangan dalam
rumah pada siang hari. Penerangan yang digunakan pada malam hari adalah listrik.

VII.KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : Tonsilofaringitis Akut.
2. Tindakan Operasi :-
3. Obat-obatan : Sanmol syrup 3 x 1 cth
Proceles 3 x 1
Biofos 1 x 1
4. Tindakan Keperawatan : Infus assering
Inj. Cetofaxim 3 x 150 mg
Inj. Ondon 0,3 mg
 5. Hasil Laboratorium

Nama Hasil Satuan Nilai Metode Keterangan

Pemeriksaan Rujukan
Hemoglobin 9,6* 9/dl 10 - 16 Colormetric
(HGB)
Leukosit (WBC) 8,3 10^3/µL 4 - 10 Impedance
Eritrosit (RBC) 5,33* x10^6/µL 3,5 - 4,5 Impedance
Trombosit 342 10^3/µL 150 - 400 Impedance
(Platelet)
Hematokrit 32,0* % 33 - 38 Analyzer
(HCT)
Hitung Jenis
- Basofil 0,9 %
- Eosinofil 0,7 %
- Neutrofil 83,2* % 55 – 80
- Limfosit 11,1 %
- Monosit 4,1 % 0-7
MCV 60,0* fL 81 - 99
MCH 18,0* P9 28 - 33
MCHC 30,0* 9/dl 32 - 36
RDW 37,7 %
Widal Salmonella Negatif Negatif Slide
Typhi O
Widal Salmonella 1/80 Negatif Slide
Typhi H
6. Hasil Rontgen :-
7. Data Tambahan :-

VIII.PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Persepsi kesehatan dan pola menejemen kesehatan
a. Status kesehatan anak sejak lahir:
Ny. D mengatakan An. S sejak lahir hanya sakit biasa.
b. Pemeriksaan kesehatan secara rutin, imunisasi:
Imunisasi An. S terpenuhi/lengkap sejak lahir – imunisasi terakhir (campak).
c. Penyakit yang menyebabkan anak absen dari sekolah:
An. S belum sekolah.
d. Praktek pencegahan kesehatan:
An. S mandi 2x sehari dan mengganti pakaian 2x sehari.
e. Apakah orang tua merokok:
Ayah An. S tidak merokok.
 f. Mainan anak/bayi, keamanan kendaraan:
An. S selama bermain selalu dalam pengawasan dan memiliki jenis mainan yang
tidak berbahaya.
g. Praktek keamanan orang tua (produk rumah tangga, penyimpanan obat-obatan dll):
Ny. D selalu menyimpan produk rumah tangga yang bersifat benda tajam dan obat-
obatan sesuai petunjuk penyimpanan supaya An. S ketika bermain aman terhadap
resiko.
2. Nutrisi Pola Metabolik
Sebelum Sakit :
Ny. D mengatakan An. S gemar sekali makan. An. S makan 3x sehari dengan nasi,
sayur dan lauk pauk. Tidak ada pantangan makanan, tidak ada alergi makanan. BBL:
3,3kg.
Saat Sakit :
Ny. D mengatakan nafsu makan An. S menurun karena An. S mengalami nyeri
tenggorokan. Makan 2x sehari ½ porsi. BB saat ini : 9,6 kg.
3. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
BAK normal 4 – 5x sehari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK, bau
khas urine.
BAB 1x sehari dipagi hari warna kuning kecoklatan.
Saat Sakit :
BAK normal 4 – 5x sehari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK, bau
khas urine.
BAB 1x sehari dipagi hari warna kuning kecoklatan.
4. Pola Aktivitas – Latihan
Sebelum Sakit :
An. S mandi 2x sehari, aktivitas terbiasa main bersama teman sebaya setiap sore.
Dalam berpakaian, mandi, makan, toileting An. S masih dibantu Ny. D.
Saat Sakit :
An. S tidak mandi karena suhu badannya panas hanya sibin 2x sehari dibantu Ny. D
Aktivitas An. S hanya rebahan, terkadang duduk dipangku ibunya. An. S tampak
lemah.
Pola Istirahat – Tidur
 Sebelum Sakit :
An. S memiliki jadwal tidur teratur 7 – 8 jam perhari, tidak mengalami insomnia.
Saat Sakit :
An. S lebih sering tertidur dan mudah mengantuk.
6. Pola Kognitif – Persepsi
An. S berusia 3 tahun memiliki tumbuh kembang sesuai DDST, yaitu responsive
secara umum dapat mengamati tangannya, dapat mengikuti gerakan180°C, berespon
ketika tangan diberi sentuhan, dapat memegang icik-icik, tersenyum spontan ketika
disapa, dapat berteriak dan tertawa, duduk kepala terangkat 90°. An. S dapat menoleh
ke sumber bunyi permainan icik-icik, berespon ketika ada suara dan diajak bicara. An.
S dapat melapor ketika merasa lapar, haus dan nyeri.
7. Persepsi diri – pola konsep diri
a. Status mood/perasaan anak
Selama An. S sakit, dirinya tampak sering rewel.
b. Pemahaman anak terhadap identitas diri, kompetensi, dll
An. S dapat menyebutkan namanya saat ditanya.
c. Banyak teman/seperti yang lain
Didalam ruangan An. S dirawat terdapat anak berusia macam-macam, mulai dari
bayi sampai berusia 5 tahun. Namun, An. S tidak berinteraksi karena An. S tampak
lemah.
d. Persepsi diri
Memiliki persepsi diri yang baik.
e. Kesepian
An. S merasa kesepian ketika terdapat perawat menghampirinya namun, nenek An.
S menjauh.
f. Takut
An. S merasa takut ketika ada perawat atau dokter sedang menghampirinya.
8. Pola Peran – Hubungan
Semua keluarga An. S memiliki peran hubungan yang baik.
9. Sexualitas
An. S memiliki jenis kelamin perempuan.
10. Koping – Pola Toleransi Stress
An. S tampak rewel di Rumah Sakit
11. Pola Nilai Keyakinan
An. S pemeluk agama Islam.
XI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Compormentis
2. Tanda-tanda Vital : S = 39°C
N = 100 x/menit
3. TB/BB : BB = 9,6 kg
4. Lingkar Kepala :
5. Mata : Simetris, Anemis (-), Ikterik (-)
6. Hidung : Sekret (-)
Polip (-)
7. Mulut : Mukosa bibir kering
8. Telinga : Simetris
Serumen (-)
9. Leher : Nyeri saat menelan
10. Paru-paru : I = Simetris
P = Nyeri tekan (-)
P = Resonan
A = Vasikuler
11. Jantung : I = IC tidak terlihat
P = IC teraba di IC 4 dan 5
P = Pekak
A = Reguler
12. Dada : Kaku kuduk
13. Abdomen : I = Simetris
A = Bising usus 13x/menit
P = Nyeri tekan (-)
P = Timpani
14. Genetalia : Berjenis kelamin perempuan
15. Ekstremitas : Tidak ada kelainan
Edema (-)
16. Kulit : Turgor baik.
X. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dalam bergaul

Dapat mengamati tangannya, tersenyum spontan, membalas senyum pemeriksa, menatap
muka.
2. Motorik Halus
Mengikuti 180°C, tangan dapat bersentuhan, dapat memegang icik-icik.
3. Motorik Kasar
Dapat bangkit kepala tegak, membalik, dada terangkat menumpu 1 lengan, menumpu
beban pada kaki, duduk kepala tegak, kepala terangkat 90°C.
4. Kognitif dan Bahasa
Dapat meniru bunyi kata-kata, menoleh ke bunyi icik-icik, berteriak, tertawa, dan
bersuara.
PENGELOMPOKAN DATA

No DATA SUBJECTIVE DATA OBJECTIVE

1 Ny. D mengatakan badan An. S An. S tampak lemah
teraba panas S = 39°C
N = 100x/menit
2 Ny. D mengatakan An. S mengeluh An. S tampak rewel
nyeri tenggorokan P = Ketika dibuat menelan makanan
Q = Seperti teriris
R = Sekitar tenggorokan
S=6
T = Hilang timbul

ANALISA DATA

NO DATA ETILOGI MASALAH

1 DS = Ny. D mengatakan Proses Inflamasi Hipertermia
badan An. S panas
DO = An. S tampak lemah
S = 39°C
N = 100x/menit
2 DS = Ny. D mengatakan An. Inflamasi pada tonsil Nyeri Akut
S mengeluh nyeri
tenggorokan
DO = An. S tampak rewel
P = ketika dibuat menelan
mkanan
Q = Seperti teriris
R = Sekitar tenggorokan
S=6
T = Hilang timbul
DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN ETILOGI MASALAH

1 Hipertermia berhubungan Proses Inflamasi Hipertermia
dengan proses inflamasi
2 Nyeri akut berhubungan dengan Inflamasi pada tonsil Nyeri Akut
inflamasi pada tonsil
 RENCANA KEPERAWATAN
NO TANGGAL NO TUJUAN INTERVENSI TANDA
DP TANGAN
1. 2 Maret 2022 I Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda-
keperawatan selama 3x24 jam tanda vital
suhu tubuh dalam batas 2. Kompres hangat
normal, dengan kriteria hasil: pada daerah
Suhu tubuh dalam rentang aksila dan
normal 36,5° C lipatan dada
3. Anjurkan
minum banyak
4. Kolaborasi
pemberian
antibiotik
2. 2 I Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan
keperawatan selama 3x24 jam nyeri pengkajian
berkurang dengan kriteria hasil: nyeri secara
a.Nyeri pasien berkurang dari skala komprehensif
6 menjadi 2 termasuk
b.Pasien tidak tampak rewel lokasi,
c.TTV dalam batas normal karakteristik,
S = 36,5° C durasi,
N = 100 x/ menit frekuensi,
kualitas dan
faktor
presipitasi
2. Kaji TTV
3. Kolaborasi
dalam
pemberian
 analgetik

IMPLEMENTASI

NO TANGGAL/JAM NO IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TANDA

DP TANGAN
1. 03 Maret 2022 I Mengukur tanda tanda vital S:
15.00 Ny. D mengatakan
badan An. S teraba
panas
O:
An. S tampak lemah
S = 38,6°C
N = 100x/menit
16.00 I Mengompres hangat pada S:
daerah aksila Ny. D mengatakan
bersedia
mengompres hangat
An. S pada daerah
aksila
O:
An. S tampak
memakai kompres
hangat pada daerah
aksila

16.30 I
Menganjurkan minum S:
banyak Ny. D mengatakan
≤ 1,3 liter air putih sehari An.S telah minum
sebanyak
≤ 600 liter air putih
O:
 An. S tampak
menolak ketika
dianjurkan minum
20.00 I Kolaborasi pemberian S:
antibiotik Ny. D mengatakan
Cefotaxim 150 mg bersedia An. S
Sanmol syrup 1cth diberikan injeksi
antibiotik cefotaxim
150 mg dan sanmol
syrup 1cth
O:
Injeksi cefotaxim
150 mg per IV
Sanmol syrup 1cth
per oral
An. S tampak
menangis ketika
diinjeksi
03 Maret 2022 II Melakukan pengkajian S:
15.30
nyeri secara komprehensif Ny. D mengatakan
termasuk lokasi, An. S merasa nyeri
karakteristik, durasi, tenggorokan
frekuensi, kualitas dan O:
faktor presipitasi P : Saat menelan
makanan
Q : Seperti teriris
R : Sekitar
tenggorokan
S:5
T : Hilang timbul
An. S tampak rewel
dan tidak
menghabiskan
 makanan
19.00 II Mengkaji tanda-tanda vital S:
Ny. D mengatakan
badan An. S teraba
panas
O:
An. S terpasang
kompres hangat pada
daerah aksila
S = 38,5°C
N = 100 x/menit
20.00 II Kolaborasi pemberian S:
injeksi analgetik Ny. D mengatakan
bersedia An. S
diberikan injeksi
analgetik
O:
Injeksi analgetik per
IV
An. S tampak
menangis ketika
diinjeksi
2. 4 Maret 2022 I Mengukur tanda tanda vital S:
15.00
Ny. D mengatakan
badan An. S teraba
tidak terlalu panas
dibanding hari
kemarin
O:
An. S tampak lebih
ceria
S = 37,5°C
N = 100x/menit
16.00 I Mengompres hangat pada S:
daerah aksila Ny. D mengatakan
akan memberikan
kompres hangat An.
S pada daerah aksila
O:
An. S tampak
memakai kompres
hangat pada daerah
aksila
16.30 I Menganjurkan minum S:
banyak Ny. D mengatakan
≤ 1,3 liter air putih sehari An.S telah minum
sebanyak
≤ 800 liter air putih
O:
An. S tampak sedang
minum air putih
20.00 I Kolaborasi pemberian S:
antibiotik Ny. D mengatakan
Cefotaxim 150 mg bersedia An. S
Sanmol syrup 1cth diberikan injeksi
antibiotik cefotaxim
150 mg dan sanmol
syrup 1cth
O:
Injeksi cefotaxim
150 mg per IV
Sanmol syrup 1cth
per oral
An. S tampak
menangis ketika
diinjeksi
4 Maret 2022 II Melakukan pengkajian S:
nyeri secara komprehensif Ny. D mengatakan
termasuk lokasi, An. S nyeri
karakteristik, durasi, tenggorokan
frekuensi, kualitas dan berkurang
faktor presipitasi O:
P : Saat menelan
makanan
Q : Seperti teriris
R : Sekitar
tenggorokan
S:4
T : Hilang timbul
An. S tampak
menghabiskan
makanan ½ porsi
19.00 II Mengkaji tanda-tanda vital S:
Ny. D mengatakan
badan An. S teraba
tidak terlalu panas
dibanding hari
kemarin
O:
An. S tampak lebih
ceria
S = 37,5°C
N = 100x/menit
20.00 II Kolaborasi pemberian S:
injeksi analgetik Ny. D mengatakan
bersedia An. S
diberikan injeksi
analgetik
 O:
Injeksi analgetik per
IV
An. S tampak
menangis ketika
diinjeksi
3 5 Maret 2022 I Mengukur tanda tanda vital S:
07.00
Ny. D mengatakan
badan An. S teraba
tidak panas
dibanding hari 2 hari
sebelumnya
O:
An. S tampak lebih
sehat
S = 36,5°C
N = 100x/menit
07.00 I Menganjurkan minum S:
banyak Ny. D mengatakan
≤ 1,3 liter air putih sehari An.S sudah mulai
banyak minum
sesuai kebutuhan
O:
An. S tampak sedang
minum air putih
07.30 I Kolaborasi pemberian S:
antibiotik Ny. D mengatakan
Cefotaxim 150 mg bersedia An. S
Sanmol syrup 1cth diberikan injeksi
antibiotik cefotaxim
150 mg dan sanmol
syrup 1cth
O:
 Injeksi cefotaxim
150 mg per IV
Sanmol syrup 1cth
per oral
An. S tampak
menangis ketika
diinjeksi
5 Maret 2022 II Kolaborasi pemberian S:
07.30
injeksi analgetik Ny. D mengatakan
bersedia An. S
diberikan injeksi
analgetik

O:
Injeksi analgetik per
IV
An. S tampak
menangis ketika
diinjeksi
09.00 II Melakukan pengkajian S:
nyeri secara komprehensif Ny. D mengatakan
termasuk lokasi, An. S nyeri
karakteristik, durasi, tenggorokan
frekuensi, kualitas dan berkurang dibanding
faktor presipitasi 2 hari sebelumnya
O:
P : Saat menelan
makanan
Q : Seperti teriris
R : Sekitar
tenggorokan
S:2
T : Hilang timbul
 An. S tampak
menghabiskan
makanan
10.00 II Mengkaji tanda-tanda vital S:
Ny. D mengatakan
badan An. S teraba
tidak panas
dibanding hari 2 hari
sebelumnya
O:
An. S tampak lebih
sehat
S = 36,5°C
N = 100x/menit

CATATAN PERKEMBANGAN

NO TANGGAL NO EVALUASI TANDA

DP TANGAN
1 03 Maret 2022 I S:
Ny. D mengatakan badan An. S teraba panas
O:
An. S tampak lemah
S = 38,6°C
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Ukur tanda-tanda vital
2. Kompres hangat pada daerah aksila dan lipatan
dada
3. Anjurkan minum banyak
4. Kolaborasi pemberian antibiotik
 II S:
Ny. D mengatakan An. S nyeri tenggorokan
O:
P : Saat menelan makanan
Q : Seperti teriris
R : Sekitar tenggorokan
S:6
T : Hilang timbul
An. S tampak rewel dan tidak menghabiskan
makanan
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Kaji TTV
3. Kolaborasi dalam pemberian analgetik
2. 4 Maret 2022 I S:
Ny. D mengatakan badan An. S teraba tidak terlalu
panas dibanding hari kemarin
O:
An. S tampak lebih ceria
S = 37,5°C
N = 100 x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Ukur tanda-tanda vital
2. Kompres hangat pada daerah aksila dan lipatan
dada
3. Anjurkan minum banyak
4. Kolaborasi pemberian antibiotik
 S:
II
Ny. D mengatakan An. S nyeri tenggorokan
berkurang
O:
P : Saat menelan makanan
Q : Seperti teriris
R : Sekitar tenggorokan
S:4
T : Hilang timbul
An. S tampak rewel dan tidak menghabiskan
makanan
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Kaji TTV
3. Kolaborasi dalam pemberian analgetik
3. 5 Maret 2022 I S:
Ny. D mengatakan badan An. S teraba tidak panas
dibanding hari 2 hari sebelumnya
O:
An. S tampak lebih sehat
S = 36,5°C
N = 100x/menit
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi
1. Ukur tanda-tanda vital
 2. Anjurkan minum banyak
3. Kolaborasi pemberian antibiotik
II S:
Ny. D mengatakan An. S nyeri tenggorokan
berkurang dibanding 2 hari sebelumnya
O:
P : Saat menelan makanan
Q : Seperti teriris
R : Sekitar tenggorokan
S:2
T : Hilang timbul
An. S tampak menghabiskan makanan
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intevensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Kaji TTV
3. Kolaborasi dalam pemberian analgetik

EVALUASI

NO TANGGAL NO EVALUASI TANDA

DP TANGAN
1. 5 Maret 2022 I S:
Ny. D mengatakan badan An. S teraba tidak panas
dibanding hari 2 hari sebelumnya
O:
An. S tampak lebih sehat
S = 36,5°C
N = 100x/menit
A:
 Masalah teratasi
Pasien diizinkan pulang oleh dokter
P:
Hentikan intervensi
Anjurkan pasien kontrol sesuai tanggal yang
ditentukan
II S:
Ny. D mengatakan An. S nyeri tenggorokan
berkurang dibanding 2 hari sebelumnya
O:
P : Saat menelan makanan
Q : Seperti teriris
R : Sekitar tenggorokan
S:2
T : Hilang timbul
An. S tampak menghabiskan makanan
A:
Masalah teratasi
Pasien diizinkan pulang oleh dokter
P:
Hentikan intervensi
Anjurkan pasien kontrol sesuai tanggal yang
ditentukan