Tanggal :
Ruang :
Seleksi Kasus 1 2 3 4
1. Pada Kelompok Usia sama
2. Sesuai untuk kondisi pasien
Rencana
1. Tujuan bermain
a. Teoritis
b. Praktis
2. Aktivitas bermain
a. Sesuai dengan tujuan
b. berkesinambungan
3. Alat-alat permainan
a. Sesuai untuk permainan
yang telah direncanakan
b. Aman untuk anak
Evaluasi tujuan
1. Kreativitas
2. pelaksanaan
KETERANGAN :
Nama :
Banda Aceh,
1. _____________________ Pembimbing/Clinical Instruktur
2. _____________________
3. _____________________
4. _____________________
5. _____________________ (…………………………….)