IKATAN BIDAN INDONESIA

PROVINSI LAMPUNG
Jl. Raden Gunawan No. 210 BLPP, Hajimena Provinsi Lampung
Email : Telpon 0852-7905-5567

SURAT PERNYATAAN BERSAMA

NO
Tanggal Februari 2022
Yang bertandatangan di bawah ini:
PD IBI Provinsi Lampung Penerima Beasiswa
Nama :
Jabatan : Ketua PD IBI Provinsi Lampung NIM: 21340049P
Alamat : Jl. Raden Gunawan No. 210 BLPP, Semester/Tahun : /2021
Hajimena Provinsi Lampung

Dengan ini menyatakan dan menjamin sebagai berikut:

1. Mengetahui adanya bantuan dana pendidikan (Beasiswa) dari PT Sarihusada Generasi
Mahardhika kepada PD IBI Prov. Lampung sebesar Rp.5.000.000,- sesuai Kesepakatan Pemberian
Beasiswa No. Tanggal 17 Februari 2022
2. Mengetahui dan memastikan bahwa Beasiswa tersebut telah sepenuhnya dialokasikan dan
digunakan langsung untuk membantu biaya pendidikan Ni Nyoman Widhiari, Bpsdi PD IBI Prov.
Lampung
3. Tidak ada penyalahgunaan Beasiswa dalam bentuk apapun oleh PD IBI Prov. Lampungdan Ni
Nyoman Widhiari, Bps
4. Tidak ada keterikatan dinas apapun antara PD IBI Prov. Lampungdan Ni Nyoman Widhiari, Bps
dengan SGM dalam penerimaan bantuan Beasiswa ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Ketua PD IBI Provinsi Lampung Penerima Beasiswa