No.

Dokumen YPM: 15/02/03

Pindaan 01
Nama Penjaga/Ibu/Bapa : Tarikh Kuatkuasa 01/01/2021
No Kad Pengenalan :

Ketua Pegawai Eksekutif

YAYASAN PELAJARAN MARA
Tingkat 18, Menara MARA, No 232 Jalan Tuanku Abdul Rahman, 50100 Kuala Lumpur

SURAT AKUAN PENGESAHAN PENDAPATAN

Saya

No. Kad Pengenalan yang beralamat di

Dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa :

Saya adalah Ibu / Bapa / Penjaga ( potong yang tidak berkenaan ) kepada ( nama pemohon )
yang sedang
bersekolah di (nama sekolah dan alamat penuh sekolah)

dengan pendapatan sebulan RM

Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah
benar.

_
Tandatangan Ibubapa / Penjaga Tarikh

Di hadapan saya ,

Tandatangan dan Cop Rasmi Ahli Parlimen / ADUN /

Jaksa Pendamai / Penghulu / Pengerusi JKKK / Pengarah Institusi / Pengetua
/ Guru Besar