AB/I-6/2013

MODUL SOSIALISASI DAN DISEMINASI SPM

PELAKSANAAN
PEMANTAUAN DAN
EVALUASI
 MODUL SOSIALISASI DAN DISEMINASI SPM

PELAKSANAAN
PEMANTAUAN DAN
EVALUASI
PENYEDIAAN AIR MINUM BERBASIS MASYARAKAT

PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERMUKIMAN

BALITBANG KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
PELAKSANAAN
PEMANTAUAN DAN EVALUASI
PENYEDIAAN AIR MINUM BERBASIS MASYARAKAT
Cetakan 1 - 2012

Modul disusun oleh :

Ir. Lya Meilani Setyowati,
MT. Ir. Sri Darwati, M.Sc.
Ir. Fitrijani Anggraini,
MT. Dra. Tuti Kustiasih
Ir. Rahim Siahaan, CES.
Dra. Titi Utami Endang
R.

Editor :
Dra. Yulinda Rosa,
M.Si.
Sofiyan, A.Md.
Asep Jiwa Praja

PUSKIM. 2011

Jl. Panyawungan Cileunyi Wetan Kabupaten Bandung

40393 Telp. 022-7798 393, Fax 022-7798 392
E-mail: info@puskim.pu.go.id

Hak cipta dilindungi undang-undang, dilarang memperbanyak karya tulis ini dalam
bentuk dan dengan cara apapun termasuk fotokopi, tanpa izin tertulis dari penerbit.

ISBN : 978-602-8330-70-1
 PELAKSANAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENYEDIAAN AIR MINUM BERBASIS MASYARAKAT

PENGANTAR

A
ir merupakan kebutuhan mendasar bagi semua makhluk hidup. Dalam
kehidupan sehari-hari, kita memerlukan air untuk minum, mandi, cuci,
masak dan sebagainya. Sayangnya, tidak semua orang bisa mengakses air
bersih dan
mendapatkan sanitasi yang memadai untuk kebutuhan hidup. Untuk mempercepat
pelayanan air minum, perlu digalakkan pembangunan partisipatif yang melibatkan
masyarakat sebagai subyek dalam penyelenggaraan air minum. Pemerintah secara
bertahap akan berubah dari penyedia prasarana menjadi peran pemberdaya dan
fasilitator.

Salah satu upaya pelibatan masyarakat dalam peningkatan pelayanan air minum
adalah penyediaan air minum berbasis masyarakat (PAM-BM). Penyediaan Air Minum
Berbasis Masyarakat merupakan sistem penyediaan air minum yang diprakarsai, dipilih,
dibangun dan dibiayai oleh masyarakat dan atau dengan bantuan pihak lain,
dikelola secara berkelanjutan oleh masyarakat berdasarkan kesepakatan kelompok
pengguna air minum bersangkutan.

Peningkatan peran masyarakat tersebut sejalan dengan amanat Undang-undang

No. 7/2004 tentang Sumber Daya Air yang menyebutkan bahwa sejalan dengan
semangat demokratisasi, desentralisasi, dan keterbukaan dalam tatanan kehidupan
bermasyarakat, berbangsa dan bernegara, masyarakat perlu diberi peran dalam
pengelolaan sumber daya air. Sedangkan dalam PP No. 16 Tahun 2005 tentang
Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum, menyebutkan bahwa peran serta
masyarakat dalam penyelenggaraan sistem penyediaan air minum perlu di dorong
dalam rangka perubahan perilaku masyarakat menuju budaya hidup yang lebih
sehat serta mendukung keberlanjutan pelayanan air minum dan sanitasi yang lebih
handal.

Modul ini disusun sebagai acuan dalam pemantauan dan evaluasi sebagai upaya
penyediaan air minum berbasis masyarakat. Melalui sosialisasi atau pelatihan modul
ini, diharapkan pelayanan air minum semakin meningkat dalam rangka pemenuhan
kebutuhan air minum terutama untuk golongan kurang mampu.

Bandung, November 2012

Kepala Puslitbang Permukiman

Dr. Ir. Anita Firmanti, M.T.

PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERMUKIMAN - BALITBANG KEMENTERIAN PEKERJAAN

i PELAKSANAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENYEDIAAN AIR MINUM BERBASIS

DAFTAR ISI

PENGANTAR............................................................................iii
PETUNJUK PENGGUNAAN.............................................................1
DEFINISI DAN ISTILAH..................................................................1
ALUR PIKIR...............................................................................1
TUJUAN..................................................................................2
SASARAN KOMUNIKASI.................................................................2
KONTEN MODUL.........................................................................3
Sistem Informasi dan Pelaporan.....................................................4
Daftar simak pemantauan dan evaluasi............................................5
Indikator Keberhasilan Program
Penyediaan Air Minum Berbasis Masyarakat.......................................8
Mekanisme pengaduan dan penyelesaian masalah................................8
LAMPIRAN..............................................................................11

PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERMUKIMAN - BALITBANG KEMENTERIAN PEKERJAAN

 PELAKSANAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENYEDIAAN AIR MINUM BERBASIS MASYARAKAT 1

1. PETUNJUK PENGGUNAAN

A. Modul Pelaksanaan Pemantauan dan Evaluasi Penyediaan Air Minum Berbasis Masyarakat
(PAMBM) digunakan untuk menilai, memperbaiki dan meningkatkan program kegiatan, agar
berlangsung optimal sesuai perumusan .
B. Pengguna Modul adalah kelompok masyarakat, tingkat kecamatan, tingkat kabupaten/kota,
propinsi dan tingkat pusat dan dilakukan oleh kader masyarakat, tokoh masyarakat, para
stakeholder, LSM, dan pihak swasta.
C. Informasi rujukan atau acuan Pedoman umum PAMBM (konsep dalam proses penetapan).

2. DEFINISI DAN ISTILAH

Penyediaan Air Minum Berbasis Masyarakat (PAMBM)

Penyediaan air minum yang diprakarsai, dipilih,dibangun dan dibiayai oleh masyarakat dan atau
dengan bantuan pihak lain, dikelola secara berkelanjutan oleh masyarakat berdasarkan kesepakatan
kelompok pengguna air.

Badan Musyawarah Air Minum (Bamus-AM)

Nama lembaga di tingkat masyarakat yang merupakan forum dan wadah proses untuk
pengambilan keputusan tertinggi sebagai aspirasi masyarakat pengguna layanan air minum.

Evaluasi
Kegiatan untuk menilai, memperbaiki dan meningkatkan seberapa jauh sebuah proyek atau
program kegiatan dapat berjalan secara efektif, efisien dan optimal seperti yang telah dirumuskan
bersama.

Pemantauan
Kegiatan memantau kemajuan sebuah program/proyek kegiatan agar tetap berjalan dalam prosedur
yang telah ditetapkan.

3. ALUR PIKIR

Kegiatan Penyediaan Air Minum Berbasis Masyarakat (PAMBM) adalah kegiatan yang diprakarsai,
dipilih, dibangun dan dibiayai oleh masyarakat dan atau dengan bantuan pihak lain, yang
selanjutnya dikelola secara berkelanjutan oleh masyarakat.

Gambar 1 - Pelaksanaan Pemantauan dan Evaluasi Penyediaan Air Minum Berbasis

Masyarakat (PAM-BM)

PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERMUKIMAN - BALITBANG KEMENTERIAN PEKERJAAN

2 PELAKSANAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENYEDIAAN AIR MINUM BERBASIS

4. TUJUAN

Masyarakat dan kader masyarakat, tokoh masyarakat, para stakeholder, LSM, pihak swasta
dapat melakukan:
- Pemantauan kemajuan sebuah program/proyek , berlangsung sesuai prosedur;
- Penilaian, memperbaiki dan meningkatkan seberapa jauh sebuah proyek Penyediaan Air
Minum Berbasis Masyarakat ( PAM-BM ) berlangsung secara effisien dan optimal seperti yang
telah dirumuskan bersama;
- Menyajikan informasi / laporan pemantauan / catatan-catatan / hal-hal penting yang perlu
ditindaklanjuti pada penyelenggaraan pelaksanaan PAMBM yang bermanfaat bagi pengguna;
- Memiliki, menyimpan dan memanfaatkan data setiap saat dan dapat dianalisis sebagai
umpan balik secara berkelanjutan untuk pengambilan keputusan.

5. SASARAN KOMUNIKAN

Melalui modul ini, komunikan yang akan memperoleh sosialisasi Penyediaan Air Minum Berbasis
Masyarakat adalah:
a. Praktisi konsultan perencana, pelaksana dan pengelola PAMBM.
b. Penentu kebijakan seperti PEMDA dan DPRD.
c. Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) yang berkaitan dengan penyediaan air minum berbasis
masyarakat.
d. Akademisi dari Perguruan Tinggi.
e. Pengelola PAMBM.

PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERMUKIMAN - BALITBANG KEMENTERIAN PEKERJAAN

 PELAKSANAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENYEDIAAN AIR MINUM BERBASIS MASYARAKAT 3

6. KONTEN MODUL

Tabel 1 Tingkatan kegiatan pelaku dalam pemantauan dan evaluasi

Pemantauan dan Dievaluasi

Tingkat Pelaku Objek
Pendampingan
No Pemantauan Pemantauan Pemantauan
Mandiri* dengan
dan Evaluasi dan Evaluasi dan Evaluasi
Bantuan*
1. Masyarakat Bamus AM Badan Kelembagaan, Kelembagaan,
Pengelola Air Teknis & Teknis
Minum Pembiayaan & Pembiayaan
2. Kelurahan/ Tim koordinasi Bamus AM Kelembagaan Kelembagaan
Kecamatan Kelurahan/ Bapel AM Teknis Teknis &
Kecamatan Pembiayaan
3. Kota/ Tim Koordinasi Bamus AM Kelembagaan Kelembagaan
Kabupaten Kota/ Bapel AM Teknis Teknis &
Kabupaten Pembiayaan
4. Propinsi Tim Koordinasi Tim Teknis Kelembagaan
Propinsi Koordinasi Teknis &
Kota/ Pembiayaan
Kabupaten
5. Nasional/ Tim Koordinasi Tim Teknis Kelembagaan
Pusat Nasional Koordinasi Teknis &
Propinsi Pembiayaan

CATATAN :
*Mandiri : Sumber dana pembangunan berasal dari masyarakat
**Pendampingan : Sumber dana pembangunan berasal dari masyarakat dan pemerintah dan
atau pihak ketiga.

Tingkatan pemantauan dan evaluasi dimulai dari tingkat paling bawah, yaitu masyarakat
pengguna, kemudian dilaporkan sampai ke tingkat pusat.
1) Tingkat Masyarakat
Pada tahapan ini, masyarakat mampu membangun dan terlibat dalam pengambilan
keputusan. Masyarakat pengguna terlibat secara aktif pada pemantauan dan evaluasi,
mulai tahap pengumpulan data, analisis persoalan, pemilihan alternatif pemecahan,
perencanaan teknis, pelaksanaan, hingga pengelolaan. Temuan yang diperoleh pada setiap
tahap kegiatan digunakan untuk menentukan langkah perbaikan selanjutnya. Peran pihak luar,
seperti Pemerintah Daerah, dalam kegiatan ini sebagai fasilitator atau pemandu proses.
2) Tingkat Kelurahan/Kecamatan
Aparat kelurahan atau kecamatan mengumpulkan dan mengevaluasi kinerja pelaksanaan
PAMBM di tingkat masyarakat.

PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERMUKIMAN - BALITBANG KEMENTERIAN PEKERJAAN

4 PELAKSANAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENYEDIAAN AIR MINUM BERBASIS

3) Tingkat Kabupaten/Kota
Aparat Pemerintah Daerah kabupaten/kota mengumpulkan dan mengevaluasi kinerja
pelaksanaan PAMBM di tingkat kelurahan atau kecamatan.
4) Tingkat Propinsi
Sebagai wakil pemerintah pusat, bertindak mengkoordinasi dan mendokumentasikan hasil
pemantauan dan evaluasi yang telah dilakukan oleh pemerintah daerah kabupaten dan kota
dalam wilayahnya.
5) Tingkat Pusat
Hasil pemantauan dan evaluasi keseluruhan, sebagai masukan bagi penyempurnaan kebijakan
pemerintah pusat di bidang air minum.

6.1. Sistem Informasi dan Pelaporan

Sistem informasi dan pelaporan digunakan dari mulai tahap persiapan, perencanaan,
pembangunan prasarana serta pengelolaan dan pengembangan. Sistem informasi dan pelaporan
dikembangkan untuk memudahkan dalam menemukenali kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan
mulai dari tahap persiapan dan perencanaan, pembangunan prasarana serta pengelolaan dan
pengembangan.

Gambar 2 - Sistem Pelaporan Pada Pemantauan dan Evaluasi

PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERMUKIMAN - BALITBANG KEMENTERIAN PEKERJAAN

 PELAKSANAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENYEDIAAN AIR MINUM BERBASIS MASYARAKAT 5

6.1.1. Tujuan pengembangan sistem informasi dan pelaporan

Tujuan pengembangan sistem informasi dan pelaporan adalah:

a) memantau penyelenggaraan pelaksanaan PAM- BM;
b) mengiventarisasi data pelaksanaan PAM- BM;
c) mengendalikan kinerja pelaksanaan program;
d) memberikan informasi kepada pihak lain, baik yang terkait langsung maupun tidak langsung
dengan pelaksanaan PAM- BM.

Informasi awal dan pelaporan dikumpulkan oleh tim kerja kecamatan , secara berjenjang
disampaikan kepada tim koordinasi pusat melalui masing-masing tim koordinasi di daerah.
Sistem informasi dan pelaporan, dapat dikembangkan sebagai pelaporan secara berjenjang,
baik menggunakan perangkat lunak (software) maupun berupa buku laporan.

6.1.2. Prinsip pelaporan

Prinsip pelaporan adalah :

a) informasi yang dilaporkan bermanfaat bagi pengguna;
b) mengandung hal-hal penting yang perlu ditindaklanjuti;
c) dapat disimpan dan dimanfaatkan setiap saat;
d) dapat dianalisis dan umpan balik secara berkelanjutan untuk pengambilan keputusan.

6.2. Daftar simak pemantauan dan evaluasi

Melakukan evaluasi tingkat keberhasilan PAMBM dengan indikator keberhasilan:

a) masyarakat dapat menikmati air minum dengan lebih mudah, lebih murah dengan kualitas,
kuantitas dan kontinuitas yang lebih baik.
b) terbentuknya kelompok masyarakat yang mampu menyelenggarakan pembangunan
penyediaan air minum secara mandiri dan berkelanjutan

Tabel 2 Daftar simak pada pemantauan dan evaluasi

No Tahapan kegiatan Daftar simak/check list

A. Kelembagaan
A.1 Tahap persiapan
Identifikasi Lokasi Sosialisasi (Top • Data Sekunder
Down/Bottom Up) • Kuesioner permintaan
• Permintaan masyarakat
• Daerah rawan air bersih
• Daerah yang tidak terjangkau PDAM
• Sosialisasi Kegiatan • Jadwal kegiatan
• Materi sosialisasi
• Laporan hasil sosialisasi

PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERMUKIMAN - BALITBANG KEMENTERIAN PEKERJAAN

6 PELAKSANAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENYEDIAAN AIR MINUM BERBASIS

No Tahapan kegiatan Daftar simak/check list

• Rembug Warga Daftar nama calon konsumen
• Undangan, daftar hadir, notulensi rembug warga
• Rumusan kebutuhan, rumusan kondisi fisik,
rumusan kemampuan, rencana kerja
• Pembentukan Kelembagaan • Draft formatur organisasi
• Draft AD-ART
• Program kegiatan
• Berita Acara penetapan Badan Pengelola Air
Minum oleh Bamus AM
• Tanda bukti pengajuan Badan Hukum Bamus
AM ke Notaris
• Berita Acara penetapan prioritas konsumen oleh
Bamus AM
• Identifikasi Kemampuan Masyarakat • Rumusan kemampuan masyarakat
• Identifikasi Sumberdaya Manusia • Rumusan kemampuan SDM
• Penyusunan Proposal • Proposal
• Pengusulan Proposal • Tanda bukti pengiriman proposal ke
kabupaten/ kota
• Tanda bukti persetujuan proposal
A.2 Tahap perencanaan
Kelompok dibantu oleh Pendamping • Laporan perencanaan
Kelompok tanpa Pendamping • Detail Engineering Design
A.3 Tahap pembangunan
Pemeriksaan pekerjaan • Laporan Rutin : Harian, Mingguan, Bulanan
(Bapel)
• Laporan Penyelesaian Masalah Khusus yang
tidak dapat dipecahkan di tingkat BAPEL atau
Bamus-
AM
Penyerahan pekerjaan • Berita acara serah terima :
- PHO (Provisional Hand Over), dibuat pada
saat pekerjaan telah selesai, sebelum masa
pemeliharaan
- FHO (Final Hand Over), dibuat pada saat
selesainya (akhir) kegiatan seluruhnya
A.4 Tahap pengelolaan
Pelaksanaan operasional • Laporan kerja masing-masing bagian dalam
Bamus-AM serta keterkaitannya satu dengan
lainnya

PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERMUKIMAN - BALITBANG KEMENTERIAN PEKERJAAN

 PELAKSANAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENYEDIAAN AIR MINUM BERBASIS MASYARAKAT 7

No Tahapan kegiatan Daftar simak/check list

B. Teknis
B.1 Tahap persiapan
Persiapan Survei • Laporan persiapan
(kuestioner & formulir )
- Sumber Air
• Kuantitas
• Kualitas
• Kontinuitas
- Topografi
- Hidrogeologi
- Jumlah Penduduk
- Kebutuhan Air Minum
- Pemilihan Sistem Penyediaan
Air Minum
B.2 Tahap perencanaan
Perencanaan teknis Sistem Penyediaan • Laporan perencanaan
Air Minum :
• Non Perpipaan
• Perpipaan
• Penjelasan konsep rencana teknis
sistem penyediaan air minum
kepada Pelaksana:
• Swakelola
• Kontraktual
• Kombinasi
B.3 Tahap pembangunan
• Pengadaan barang • Daftar kebutuhan barang
• Daftar pengadaan barang
• Daftar Penggunaan barang
• Kegiatan konstruksi fisik • Berita acara selesai pekerjaan
B.4 Tahap pengelolaan dan pemeliharaan
• Berita acara serah terima antara pelaksana
dengan:
- Masyarakat/Bapel (jika dana dari masyarakat)
melalui Bamus-AM
- Pemerintah Daerah (jika dana dari pemerintah)
• Pelaksanakan pengoperasian yang • Laporan pengelolaan bulanan, triwulan,
berhubungan dengan kontinuitas. semester, tahunan
• Pelaksanakan perawatan/pemeliha- • Laporan pemeriksaan dan perawatan
raan sistem PAM secara berkala
• Pelatihan pemeliharaan
• Pelaksanaan system pembayaran • Laporan pengumpulan iuran bulanan
(tarif/iuran) air minum sesuai
pemakaian

PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERMUKIMAN - BALITBANG KEMENTERIAN PEKERJAAN

8 PELAKSANAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENYEDIAAN AIR MINUM BERBASIS

No Tahapan kegiatan Daftar simak/check list

• Menyusun dan melaporkan kegiatan • Laporan bulanan
dan pertanggungjawaban bulanan
kepada Bamus AM
• Pemantauan dampak PAMBM • Kuesioner kesehatan dan produktivitas
masyarakat (dilakukan 2-3 tahun setelah
beroperasinya PAMBM)
C. Pembiayaan
C.1 Persiapan
• Mobilisasi dana - Laporan kesesuaian antara perencanaan dan
pelaksanaan (dana dari masyarakat dipantau
oleh Bamus AM)

6.3. Indikator Keberhasilan Program Penyediaan Air Minum Berbasis Masyarakat

Keberhasilan Program Penyediaan Air Minum Berbasis Masyarakat, dapat diketahui berdasarkan
beberapa indikator sebagai berikut :
- Masyarakat dapat menikmati air minum dengan lebih mudah dan lebih murah dari kondisi
sebelumnya dengan kualitas, kuantitas dan kontinuitas yang lebih baik.
- Terbentuknya kelompok masyarakat yang mampu menyelenggarakan pembangunan
penyediaan air minum secara mandiri dan berkelanjutan.
- Ketepatan pembayaran iuran berlangganan air, berdasarkan Laporan penerimaan uang.
- Pengembangan pelayanan PAMBM, antara lain dengan adanya penambahan pelanggan baru.

6.4. Mekanisme pengaduan dan penyelesaian masalah

Pengaduan dan penyelesaian masalah dalam PAMBM ini, apabila memungkinkan dapat
diselesaikan di tingkat Bapel. Kemudian apabila memang permasalahan tersebut tidak dapat
diselesaikan dapat dilanjutkan ke Bamus AM. Apabila pada tingkatan Bamus AM ternyata
permasalahan juga tidak dapat diselesaikan, dapat dimintakan advis ke Tim Koordinasi pada
tingkatan di atasnya. Mekanisme pengaduan penyelesaian masalah dapat dilihat pada Gambar 3
dan Gambar 4 serta contohnya pada Tabel 3.

Gambar 3 Mekanisme pengaduan dan penyelesaian masalah pada PAM-BM

dengan dana masyarakat

PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERMUKIMAN - BALITBANG KEMENTERIAN PEKERJAAN

 PELAKSANAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENYEDIAAN AIR MINUM BERBASIS MASYARAKAT 9

Gambar 4 Mekanisme pengaduan dan penyelesaian masalah pada PAM-

BM dengan dana pemerintah atau pihak lain

Tabel 3 Contoh masalah dan pengaduan serta penyelesaiannya dalam penyelenggaraan

PAMBM

Identifikasi Penanggung
Lingkup Tahapan Proses penyelesaian
masalah jawab
Perencanaan - Sumber air baku Mufakat melalui rembug Bamus AM
Pembangunan Prasarana dan Sarana Air Minum

- Ketersediaan warga dan Tim

tanah Pendamping
- Kerusakan
lingkungan
Pembangunan - Kualitas Mufakat melalui rembug Bamus AM
prasarana dan warga dan konsultasi dan
sarana dengan dinas/instansi Pelaksana
- Waktu terkait bidang air minum
penyelenggaraan apabila diperlukan
- Kerusakan
lingkungan
Operasi dan - Kualitas, Penyelesaian khusus oleh Bapel AM
pemeliharaan kuantitas dan badan pengelola dan Bamus AM
kontinuitas air mufakat melalui rembug
minum warga dan konsultasi
- Kerusakan sistem dengan dinas/instansi
terkait bidang air minum
apabila diperlukan

PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERMUKIMAN - BALITBANG KEMENTERIAN PEKERJAAN

1 PELAKSANAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENYEDIAAN AIR MINUM BERBASIS

Identifikasi Penanggung
Lingkup Tahapan Proses penyelesaian
masalah jawab
- Status anggota Mufakat melalui rembug Bamus AM
- Pemilihan bentuk warga dan
dan penetapan Fasilitator
Perencanaan tujuan lembaga
- Intervensi/
provokasi pihak
lain
- Monev yang tidak Mufakat melalui rembug Bamus AM
Kelembagaan

berjalan warga dan konsultasi dan

- Pengawasan dengan dinas/instansi Pelaksana
Pembangunan
tidak berjalan terkait bidang air minum (dapat berupa
- Konflik antar apabila diperlukan kontraktual,
pelaku swakelola,
gabungan)
- Kinerja organisasi Penyelesaian khusus oleh Bapel AM
buruk badan pengelola dan Bamus AM
- Kinerja petugas mufakat melalui rembug
Operasi dan
buruk warga dan konsultasi
pemeliharaan
- Monev yang tidak dengan dinas/instansi
berjalan terkait bidang air minum
apabila diperlukan
- Kesepakatan Mufakat melalui rembug Sekretariat
besaran dan warga Bamus AM
aturan penetapan
- iuran
- Kesepakatan
Perencanaan
prioritas
penggunaan
dana
- Pembengkakan
anggaran
Keuanga

- Ketidak sesuaian Mufakat melalui rembug Sekretariat

n

penggunaan warga dan konsultasi Bamus AM

Pembangunan anggaran dengan dinas/instansi dan
- Keterlambatan terkait bidang air minum Pelaksana
penyediaan dana apabila diperlukan
- Tunggakan Penyelesaian khusus oleh Bapel AM dan
- Penggunaan badan pengelola dan Sekretariat
uang diluar mufakat melalui rembug Bamus AM
Operasi dan
alokasi warga dan konsultasi
pemeliharaan
- Defisit kas dengan dinas/instansi
- Force majeure terkait bidang air minum
apabila diperlukan

PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERMUKIMAN - BALITBANG KEMENTERIAN PEKERJAAN

 PELAKSANAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENYEDIAAN AIR MINUM BERBASIS MASYARAKAT

7. LAMPIRAN

Pelaporan

1. Pelaporan pemakaian air

No Unit : …………….
Bulan : ....…………..
Tahun : …………….

No Tanggal Nama Pelanggan Air Pemakaian air Tanda tangan

1 12-6-2000 Fitri 8 M3

2. Laporan penerimaan uang

No Unit: …2…………. Bulan: …Juni………….

No Nama Pelanggan Tanggal Besarnya Pembayaran Tanda Tangan

3. Kartu Pelanggan
No. Unit 2
Nama : Fitri
Alamat : Jl. Merdeka no 1 Surabaya
Tahun 2000

Tanggal Jumlah
Bulan Tanda tangan Keterangan
Pembayaran pembayaran
1 Februari Rp. 3000,00 Lunas

4. Daftar nama pelanggan

No. Unit : …2…….

No Nama Alamat
1 Fitri Jl. Merdeka No. 1 Surabaya

5. Laporan pemakaian air (Diukur dengan Meter Air)

Bulan : September

No Tanggal awal Tanggal Akhir Pemakaian air Tanda tangan

1 2 Nopember 2000 3 Desember 2000 96 m3

PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERMUKIMAN - BALITBANG KEMENTERIAN PEKERJAAN

1 PELAKSANAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENYEDIAAN AIR MINUM BERBASIS

6. Laporan penerimaan dan pengeluaran uang

Bulan Desember 2000

No Tanggal Uraian Pemasukan Pengeluaran Ttd Keterangan

1 3 Desember 2003 3 Desember 2003 Rp. 700.000 Rp. 200.000 Pembelian
PVC & assesori

7. Laporan kerusakan/perbaikan

No.Unit 2 :.......
Nama Alat/ Tanggal Tanggal Yang
No Tandatangan
Bagian yg rusak Kerusakan Perbaikan memperbaiki
1 Kran pengatur 20 Nopember 2000 22 Nopember 2000 Teknisi merangkap
aliran pengguna

8. Laporan harian pelaksanaan pembangunan

Form - …….
Laporan harian pelaksanaan pembangunan
PAM - BM : ………………………………………………… Lokasi : …………………Tanggal :……..
Kebutuhan
Ket
Tenaga kerja Kebutuhan barang
No Pekerjaan Rencana Realisasi
Kepala Tukang Pembantu Vol Harga Jumlah
tukang tukang Satuan

Mengetahui Yang membuat laporan

(Bamus AM) (Badan Pengelola)

9. Laporan mingguan: pekerjaan penyediaan air bersih

Lokasi: Kecamatan: Kabupaten: Propinsi:

No Hari ke Kemajuan Pekerjaan Bobot Pekerjaan Ket
Jenis Vol Biaya

Mengetahui Yang membuat Laporan

(Bamus AM) ( Badan Pengelola )

PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERMUKIMAN - BALITBANG KEMENTERIAN PEKERJAAN