BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi Perdarahan Antepartum

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28
minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan
sebelum 28 minggu (mochtar, 1998)
.Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan
plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta
umpamanya kelainan servik biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada setiap
perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu
bersumber pada kelainan plasenta..
Perdarahan pada kehamilan harus dianggap sebagai kelainan yang berbahaya.
Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada
kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Plasenta previa merupakan salah
satu penyebab utama perdarahan antepartum pada trimester ketiga.
B. Jenis Perdarahan Pada Kehamilan Tua
1. Plasenta Previa
a. Definisi Plasenta Previa
Plasenta previa adalah plasenta yang ada di depan jalan, (prae=didepan,
vias=jalan). Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen
bawah rahim demikian rupa sehingga menutupiseluruh atau sebagian dari jalan
lahir (ostium uteri internum).
b. Klasifikasi
1) Placenta praevia totalis atau komplit, yaitu seluruh ostium intern
um tertutup oleh placenta.

2) Placenta praevia lateralis, yaitu hanya sebagian dari ostium tertutup

oleh placenta.
3) Placenta praevia marginalis, yaitu hanya pada pinggir ostium terdapat
jaringan placenta.
4) Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segemen
bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak
 lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm
dianggap plasenta letak normal

c. Etiologi
Penyebab blatokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui
dengan pasti. Munkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di
daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Teori lain
mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua
yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi .
paritas tinggi usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar, kerokan,
miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses perdandangan dan atrofi di
endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor resiko bagi
terjadinya plasenta previa. Cacat beka bedah sesar berperan menaikkan insiden
dua sampai tiga kali. Pada perempuan perokok dijumpai iniden plasenta previa
lebih tinggi 2 kali lipat. Hipoksemia akibat karbon monoksida hasil pembakaran
asap rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi.
Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehmilan ganda dan eritroblastosis fetalis
bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim ehinga
menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.
d. Gejala

Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan perama
dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja
biasa, perdarahan pertama biaanya tidak banyak dan tidak berakibat fatal.
 Perdarahan selanjutnya hampir selalu banyak daripada sebelumnya, apalagi kalau
sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Sejak kehamilan 20 minggu
segmen bawah uterus , pelebaran segmen bawah uterus, dan pembukaan serviks
tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat dari dinding uterus. Pada saat ini
dimulai terjadi perdarahan darah berwarna merah segar.

Sumber perdarahan ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta
dari dinding uterus. Perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidak mampuan
serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan
perdarahan,,tidak sebagai serabut otot uterus untuk menghentikan perdarahan
kala III dengan plasenta yang letaknya normal makin rendah letak
plasenta makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu perdarahan pada
plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini dari pada plasenta letak rendah,
yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai.
 Gejala utama
Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan yang
berwarna merah segar, tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri.
 Gejala klinik
1) Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak.. Perdarahan yang
terjadi pertama kali biasanya tidak banyak dan tidak berakibat fatal.
Perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari sebelumnya..
Perdarahan pertama sering terjadi pada triwulan ketiga.
2) Pasien yang datang dengan perdarahan karena plasenta previa tidak
mengeluh adanya rasa sakit
3) Pada uterus tidak teraba keras dan tidak tegang
4) Bagian terbanyak janin biasanya belum masuk pintu atas panggul dan
tidak jarang terjadi letak janin letak janin (letak lintang atau letak
sungsang).
5) Janin mungkin masih hidup atau sudah mati, tergantung banyak:nya
perdarahan, sebagian besar kasus, janinnya masih hidup. .
e. Faktor resiko
Pada ibu dapat terjadi perdarahan hingga syok akibat perdarahan, anemia
karena perdarahan plasentitis, dan endometritis pasca persalinan.
 Pada janin biasanya terjadi persalinan premature dan komplikasi
seperti asfiksi berat, ( rnansjoer, 2002)
1) Prolaps tali pusat.
2) Prolaps plasenta.
3) Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu
dibersihkan dengan kerokan.
4) Robekan-robekan jalan lahir karena tindakan.
5) Perdarahan post portum.
6) Infeksi karena perdarahan yang ban yak.
7) Bayi premature atau lahir mati.
f. Diagnosis
Untuk mendiagnosis perdarahan diakibatkan oleh plasenta previa diperlukan
anamnesis dan pemeriksaan obstetrik. Dapat juga dilakukan pemeriksaaan
hematokrit. Pemeriksaan bagian luar terbawah janin biasanya belum masuk
pintu atas panggul.
Pemeriksaan inspekulo bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal
dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks atau vagin seperti erosro
porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri polipus serviks uteri, varises vulva
dan trauma.
1) Anamnesis
Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 28 m i n g g u berlangsung
tanpa nyeri terutama pada rnultigravida, banyaknya perdarahan tidak dapat
dinilai dari anarnnesis, melainkan dari pada pemeriksaan hematokrit..
2) Pemeriksaan luar
Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul presentasi
kepala, biasanya kepala masih terapung diatas pintu atas panggul mengelak
ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul.
3) Pemeriksaan inspekulo
Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari
osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta
previa harus dicurigai.
4) Penentuan letak plasenta tidak langsung
Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan radiografi,
radioisotope, dan ultrasonagrafi. Ultrasonagrafi penentuan letak plasenta
 dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menirnbulkan bahaya
radiasi bagi ibu dan janinnya dan tidak menirnbulkan rasa nyeri.
(wiknjosostro, 2005)
5) Pemeriksaan ultrasonografi
Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau
jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut plasenta
letak rendah.
6) Diagnosis plasenta previa secara defenitif
Dilakukan dengan PD yaitu melakukan perabaan secara langsung melalui
pembukaan serviks pada perdarahan yang sangat banyak dan pada ibu
dengan anemia berat, tidak dianjurkan melakukan PD sebagai upaya
menetukan diagnosis (Saifudin, 2001).
g. Penanganan
Perhatian: tidak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan dalamm pada
perdarahan antepartum sebelum tersedia persiapan untuk seksio sesarea.
Pemeriksaan inspekulo secara hati-hati, dapat menentukan sumberr perdarahan
berasal dari kanalis servikalis atau sumber lain (servisitis, polip, keganasan,
laserasi, atau trama).
1) Perbaiki kekurangan cairan/darah dengan mernberikan infus cairan
I.V (NaCl 0,9%) atau Ringer Laktat).
2) Lakukan penilaian jumlah perdarahan:

a) Jika perdarahan banyak dan berlangsung terus menerus,

persiapkan seksio caesarea tanpa memperhitungkan usia kehamilan
atau prematuritas.
b) Jika perdarahan sedikit dan berhenti, dan fetus hidup tetapi
prematur, pertimbangkan terapi ekspektatif sampai persalinan atau
terjadi perdarahan banyak.
3) Tirah baring.

4) Bila ada kontraksi prematur bisa diberi tokolitik.

5) Pernantauan kesejahteraan janin dengan USG dan KTG setiap 2 minggu.

h. Pengelolaan
1) Terapi Ekspektatif
 Tujuan supaya janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis
dilakukan secara non-invasif.
a) Syarat Terapi ekspektatif:
 Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kernudian
berhenti.
 Belum ada tanda inpartu
 Keadaaan umum ibu dan anak baik (kadar hemoglobin dalam
keadaan normal).
b) Rawat inap, tirah baring dan diberikan antibiotika
profilaksis.
c) Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia
kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin.
d) Perbaiki anemia dengan pemberian Sulfas ferosus atau
e) Ferous fumarat per oral 60 mg selama l bulan.
f) Pastikan tersedianya sarana untuk melakukan transfusi.
g) Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37
minggu masih lama; pasien dapat dirawat jalan (kecuali rumah
pasien di luar kota atau diperlukan waktu > 2 jam untuk mencapai

rumah sakit) dengan pesan segera kembali ke rurnah sakit jika terjadi
perdarahan.
h) Jika perdarahan berulang pertimbangkan mannfaat dan risiko ibu dan
janin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dibandingkan
dengan terminasi keharnilan.
2) Terapi Aktif
a) Rencanakan terminasi kehamilan jika:
 Janin matur
 Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang
mengurangi kelangsungan hidupnya (misalnya: anansefali).
 Perdarahan aktif dan banyak, segera lakukan terapi aktif
tanpa memandang maturitas janin.
b) Jika terdapat plasenta letak rendah dan perdarahan yang terjadi
sangat sedikit, persalinan pervaginam masih mungkin. Jika
tidak, lahirkan dengan seksio caesarea.
c) Catatan: kasus dengan plasenta previa mempunyai risiko tinggi
untuk mengalami perdarahan pascapersalinan dan plasenta
akreta/inkreta, suaru kelainan yang biasa diternui pad a lokasi
jaringan parut bekas seksio sesarea.
d) Jika persalinan dengan seksio sesarea dan terjadi perdarahan dari
tempat plasenta: j ahit tempat perdarahan dengan benang.
e) Pasang infus oksitosin 10 unit in 500 ml cairan I.V. (NaCl atau
Ringer Laktat) dengan kecepatan 60 tetes per menit. Jika
perdarahan terjadi pasca persalinan, segera lakukan penanganan yang
sesuai. Hal tersebut meliputi ligasi arteri atau histerektomi.