PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Cendekia, Kel.Ciater, Kec.Serpong, Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-29307897, Fax. 021-29307989

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Sekretaris Dinas Kesehatan
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : ……………………..
dinas NIP. ………………..
3. a. Pangkat dan Golongan : ………………………

b. Jabatan / Instansi : ………………………

………………………..

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud Perjalanan Dinas : ………………………..

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : ………………… (diisi menggunakan plat nomer)

6. a. Tempat Berangkat : Kantor Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Tempat Tujuan : ………………………...
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas :
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Akun : Administrasi Umum Perangkat Daerah
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Tangerang Selatan

Tanggal : …………………..

Pejabat Pembuat Komitmen

INDRA GUNAWAN, S.K.M, M.Si

NIP. 19771020 200112 1 005

I.
(Tempat Kedudukan)
Ke :
 Pada Tanggal :

Sekretaris Dinas Kesehatan

INDRA GUNAWAN, S.K.M, M.Si

NIP. 19771020 200112 1 005
Pada Tanggal : Berangkat dari :
Ke : Kantor Dinas Kesehatan Tangsel
KEPALA Pada Tanggal :
KEPALA

..........................................
..........................................

III. Berangkat dari :

Pada Tanggal :. Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
V. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

INDRA GUNAWAN, S.K.M, M.Si INDRA GUNAWAN, S.K.M, M.Si

NIP. 19771020 200112 1 005 NIP. 19771020 200112 1 005
VI.
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

1 007p