Nama : ..................................................................
Agama : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
No HP : ………………………………………………..
Nama : ..................................................................
Agama : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
No HP : ………………………………………………..
Dengan ini memberikan izin kepada anak saya yang namanya tersebut diatas
untuk mengikuti rangkaian kegiatan Wawasan Kebangsaan Paskibraka Kab.OKU pada
tanggal 29 November s/d 08 Desember 2021 ke D.I Yogyakarta.
(.....................................)