SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUNITRA DEVI

Tempat/Tanggal lahir : BENGKULU / 29 SEPTEMBER 1993

Pendidikan : Strata-1 (S1) Profesi Kedokteran Umum

Jurusan : Dokter Umum

Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama Dokter Umum

Alamat : Jl. Padat Karya 11 No. 12 RT 01 RW 01 Kel. Sumur Dewa Kec.

Selebar Kota Bengkulu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus seleksi pengadaan
CPNS Polri tahun anggaran 2021 bersedia :

1. Menunaikan baktinya minimal 10 (Sepuluh) Tahun diwilayah formasi yang dilamar terhitung saat
pengangkatan sebagai CPNS Polri;

2. Mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara apabila yang bersangkutan mengundurkan
diri sebagai CPNS Polri sebesar 20 (dua puluh) kali biaya seleksi dan 20 (Dua puluh) kali biaya
pendidikan bagi CPNS Polri yang telah mengikuti latihan dasar (Latsar);

3. Ditempatkan pada satuan kerja dalam wilayah Polda yang sama sesuai formasi yang dilamar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia menerima tindakan
hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Bengkulu, Juli 2021

Yang membuat pernyataan

YUNITRA DEVI