FORMAT PENGKAJIAN KDM

Tanggal pengkajian : 21-23 Maret 2022

Ruang/Kelas : PICU

Nomor Register : 18294468

Diagnosa medis : Ikterik Neonaturum

Tanggal masuk : 19 Maret 2022

A. IDENTITAS DATA
Nama Pasien : An. B
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 1 bulan 9 hari
Status perkawinan : Belum menikah
Agama : islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan :-
Bahasa yang digunakan : -
Pekerjaan :-
Alamat : Bojong Menteng
Nama Ayah/Ibu : Tn. R/Ny. W
Pekerjaan Ayah : Karyawan swasta
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA
Sumber biaya : BPJS
Sumber informasi : keluarga
B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Prenatal : Normal
Intranatal : Normal
Postnatal : Normal
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama : Pasien badannya kuning
b. Kronologi keluhan :
- Faktor pencetus : Tingginya kadar billirubun didalam tubuh
- Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak (V) Bertahap
- Lamanya : 2 hari
- Upaya mengatasi : Cairan Intravena, Memasang O2 Kanul
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Riwayat alergi : keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi obat dan
makanan
b. Riwayat kecelakaan : keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat kecelakaan
 c. Riwayat dirawat dirumah sakit : keluarga mengatakan belum pernah dirawat dirumah
sakit sebelumnya
d. Riwayat pemakaian obat : keluarga mengatakan belum ada mengkonsumsi obat
3. Riwayat Keluarga
(Disertai Genogram)

Ket:
: Perempuan
: laKI-Laki

: PAsien

4. Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh : orang tua
b. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
c. Hubungan dengan teman sebaya : tidak ada
d. Pembawaan secara umum : -
e. Lingkungan rumah (safety issues) :
5. Riwayat Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi (makanan/minum)
Sebelum sakit
Makanan yang disukai/tidak disukai : hanya asi :D
Sulit makan (V) tidak ( ) iya
Jelaskan : hanya minum ASI karena baru umur 1 bulan :D
Kebiasaan saat makan : minum asi norma
Saat sakit
Status nutrisi/diet : nutrisi adekuat (terpenuhi)
Status cairan : cairan adekuat (terpenuhi)
b. Eliminasi (BAB/BAK)
Sebelum sakit : normal
Saat sakit: berwarna kuning
c. Pola istirahat/tidur
 Sebelum sakit : normal
Ritual/kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
Saat sakit : hanya tidur
d. Pola aktivitas/bermain
Sebelum sakit : normal
Saat sakit : tenang
e. Personal hygiene
Sebelum sakit : mandi 2x sehari
Saat sakit : di lap (Jika perlu)
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : soporo koma (somnolent) GCS : E 1, M 2, V ett
2. TB/BB (persentile) : 48 cm/3,9kg
3. Lingkar kepala : ukuran kepala normal dengan bentuk wajah simetris
4. Mata : konjungtiva anemis, pupil mata isokor (2/2)
5. Hidung : tidak ada sekret, teerpasang O2
6. Mulut : mukosa mulut terlihat lembab, dan terdapat sekret.
7. Telinga : tidak terdapat serumen dan sekret
8. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dan tidak ada edema
9. Dada :
Palpasi : tidak ada benjolan mencurigakan
Inspeksi : dada berbentuk simetris, pergerakan dinding dada simetris
Auskultasi : irama nafas teratur, suara napas ronchi
10. Jantung : irama jantung teratur, dan S1 S2 normal, galoop dan murmur tidak ada
11. Paru-paru : hasil rontgen menunjukkan terdapat radang paru
12. Perut :
auskultasi : peristaltik meningkat 40x/m.
Inspeksi : perut terlihat simetris.
Palpasi : turgor kulit kembali dalam 1 detik (normal)
13. Punggung : tidak ada kelainan tulang belakang (kifosis, lordosis, skoliosis) dan tidak ada nyeri
gerak
14. Genetalia : jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan pada genetalia, memakai pampers
15. Ekstermitas
Ekstermitas atas : tidak ada
Ekstermitas bawah : terpasang infus di bagian kaki kanan, dan tidak ada edema
16. Kulit : turgor kulit normal,
17. Tanda-tanda vital : S 34,. N 150x/m. TD 55/29mmHg. RR 40x/m. Sat 98x/m
E. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dan bergaul : klien belum bisa bergaul dikarenakan klien masih berumur 1
bulan
2. Motorik halus : klien hanya bisa menggenggam jari orang, dan mengamati lingkungan sekitar
3. Kognitif dan bahasa : klien belum bisa berbicara
4. Motorik kasar : klien bisa mengangkat tangan, kaki, dan menggerakkan kepalanya (miring
kanan, miring kiri)
 5. Kesimpulan : klien belum bisa melakukan pergerakan (melakukan aktivitas) dengan baik,
dikarenakan keadaan nya yang lemah. Hanya dibantu pindah posisi tidurnya (mika-miki)
oleh perawat.
6. Dampak hospitalisasi :
F. DATA PENUNJANG DIAGNOSTIK
1. Hasil laboratorium.

Darah Lengkap
Laju Endap Darah 2 mm (0-10mm/jam)
Eritrosit Normositik normokrom, anisopoikilositosis, sel
target+, Fragmentosit+,polikromasi+,rouleaux+
Retikulosit 2.71 (0.5 – 2.5 %)
Leukosit KEsan jumlah meningkat dengan dominasi
segmen, neutrofilia, monositosis,
hipersegmentasi +, granula toksik
Kesan: Anemia normositik, normokrom, retikulositosis, leukositosis, neutrofilia, monositosis,
dan trombositosis
Hitung Jenis
Basofil 0% (0-1.0%)
Eosinofil 0% (0-3.0%)
Batang 3% (2.0-6.0%)
Segment ≤1%
Limfosit 35% (20-40%)
Monosit 11% (1-10%)
Eritrosit 5,26 juta/uL (4,1-5,5 juta/uL)
Hemoglobin 14,1 g/dL (10,5-13,5 g/dL)
Hematokrit 42,1% (30-40%)
Kimia Klinik (Analisa Gas Darah)
pH 7.476 (7.35-7.45)
pCO2 23.7 (35 -45)
PO2 255.4 (83-108)
O2 98 (95-98)
HCO3 18.0 ( 22-26)
Index Eritrosit
MCV 80,6 fL (96-108 fL)
MCH 27,0 pg (33-41 pg)
MCHC 33,5 g/dL (31-35 g/dL)
Trombosit 554 ribu/uL (150-450 ribu/uL)
Imunoserologi
CRP Kuantitatif 9.48 mg/L (>5.0 mg/L) Resiko infeksi
Kimia Klinik
Fungsi Hati
Bilirubun Total 13.3 mg/dL (< 1.2)
Bilirubin Direk 9.98 mg/dL (<0.6)
Bilirubin Indirek 3.15mg/dL (0.8)
Fungsi Ginjal
Ureum 16 mg/dL ( mg/dL)
 Kreatinin + eGFR
Kreatinin 0,31 mg/dL ( mg
Diabetes
Glukosa Darah Sewaktu 146 mg/dL (60-110 mg/dl)
Elektrolit
Natrium(Na) 134 mmol/L (135-145 mmol/L)
Kalium (K) 4,4 mmol/L (3,5-5,1 mmol/L)
Clorida (Cl) 97 ol/L (96-106 mmol/L)

2. Hasil radiologi (Thorax PA)

ETT di Thoracal 12
Cor, Sinuses dan Diafragma Normal
Pulmo: Infiltrat PArahiler dan Parakardial
Kesan: Bronhopneumonia Duplex
3. Data tambahan

G. DIAGNOSA
1. Ikterik Neonatus (Kode: D.0024)
2. Pola Napas Tidak Efektif (Kode: D.0005)
3. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (Kode: D.0017)
4. Hipotermia (Kode: D.0131)

H. ANALISA DATA

No. Data Masalah

1. DS :Ibu klien mengatakan pasien badannya 1. Ikterik Neonatus (Kode:
kunignsemenjak 2 hari yang lalu D.0024)
DO :
- Pasien tampak kuning
- Sklera Ikterik
- Pasien tampak tidak sadarkan diri
Hasil Pemeriksaan Labor:
Billirubun : 13.3 mg/dL (< 1.2)
Billirubun Direk 9.98 mg/dL (<0.6)
Billirubin Indirek 3.15mg/dL (0.8)

2. DS : - 2. (Pola Napas Tidak Efektif

DO : (Kode: D.0005)
- Pernapasan 40x/mnit
- Pasien tampak sesak
- PAsien tampak tidak sadarkan diri
- TD : 55/29 mmHg
- N : 150 x/mnt
3. DS : Ibu klien mengatakan An.B tidak sadarkan 3.Risiko Perfusi Serebral Tidak
diri Efektif (Kode: D.0017)
 DO :
- klien tampak tidak sadar
- Suhu : 34.◦C
4. Ds: Ibu klien mengatakan tubuh anaknya Hipotermia (Kode: D.0131)
terasa dingin

DO:
- Kulit klien teraba dingin
- CRT > 3 detik
- N 150x/m
- Suhu : 340C

I. PRIORITAS MASALAH
- Ikterik Neonatus (Kode: D.0024)
- Pola Napas Tidak Efektif (Kode: D.0005)
- Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (Kode: D.0017)
- Hipotermia (Kode: D.0131)

J. RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1. Ikterik Neonatus (D.0024)
(L.14125) Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
2x4 jam diharapkan integritas
kulit dan jaringan membaik,
dengan kriteria hasil :
- elastisitas kulit membaik
- tidak hidrasi
- perfusi jaringan membaik
- suhu kulit memnbaik
- tekstur kulit mambaik
(I.03091) Fototerapi Neonatus
O
- Monitor ikterik pada sclera
- Monitor TTV 4 jam sekali
- Monitor efek smaping Fototerapi
T
- Lepaskan pakain bayi kecuali popok
- Berikan penutup mata
- Gunakan linen warna putih
E-
K
- Kolaborasi pemeriksaan darah vena
bilirubin direk dan indirek

2. Pola Napas Tidak Efektif (D.0005) (I.01011) Manajemen Jalan Napas

(L.01004) Setelah dilakukan O
tindakan keperawatan selama
2x4 jam diharapkan pola
napas membaik, dengan
kriteria hasil : T
- tidak ada penggunaan otot
bantu napas
- tidak ada pernapasa cuping E
hidung
Frekuensi napas membaik K
- Monitor pola napas
- Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor sptum
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Lakukan penghisapan lendir
-
 - Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik

3. Risiko Perfusi Serebral Tidak (I.06194) Manajemen peningkatan

Efektif (Kode: D.0017)
(L.01004) Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
2x4 jam diharapkan Perfusi
serebral membaik kriteria
hasil :
- tingkat kesadaran membaik
- TTV dalam batas normal
Reflek saraf membaik
tekanan intra kranial
O
- Monitor MAP,CVP,ICP,CPP
- Monitor status pernapasan
- Monitor intake output cairan
T
- Cegah terjadinya kejang
- Pertahankan suhu tubuh normal
E
-
K
- Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis

K. Implementasi dan Evaluasi

No.Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

1 21/3/2022 -Mengobservasi keadaan umum S:-
dan TTV O:
-Membantu ADL -On ventilator
-Memberikan -S : 34◦C
-Berkolaborasi dengan dokter - KEsadaran menurun
untuk pemberian terapi (IV) -Sat : 90-95%
- Memonitor Ikterik -Suara napas terdengar
- Melepaskan pakaian bayi kecuali ronchi/ronchi+
popok -RR 30
-retraksi+
A : masalah keperawatan masih
ada
P : intervensi dilanjutkan

22/3/2022 Mengobservasi keadaan umum S: -

dan TTV O:
-Membantu ADL - pasien tidak sadar
-Memberikan GCS : 3
-Berkolaborasi dengan dokter -T 34°C
untuk pemberian terapi (IV) -Ronki (-)
- Memonitor Ikterik - Retraksi (+)
 - Melepaskan pakaian bayi kecuali A : masalah keperawatan belum
popok teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

23/3/2022 Mengobservasi keadaan umum S:-

dan TTV O:
-Membantu ADL - kesadaran menurun
-Memberikan -s 34 c
-Berkolaborasi dengan dokter -hr :150x/mnt
pengecekan bilirubin -rr: 30xmnt
- Memonitor Ikterik -Sat: 99%
- Melepaskan pakaian bayi kecuali -td: 87/52 mmHg
popok Rrun ventilator mode
- Monitor efek smaping Fototerapi psimu
- Kolaborasi pemeriksaan darah -rr : 30
vena bilirubin direk dan indirek -pip: 13
Bilirubun meningkat-
Leukosit meningkat

A: masalah keperawatan
belum teratasi

P:
Intervensi keperawatan
dilanjutnkan

24/3/2022 Mengobservasi keadaan umum S:-

dan TTV O : PAsien meninggal
-Membantu ADL
-Memberikan A: -
-Berkolaborasi dengan dokter
pengecekan bilirubin P: Intervensi dihentikan
- Memonitor Ikterik
- Melepaskan pakaian bayi kecuali
popok
- Monitor efek smaping Fototerapi
Kolaborasi pemeriksaan darah
vena bilirubin direk dan indirek