MIKROPLANING TINGKAT PUS

PELAKSANAAN PEMBERIAN IMUNI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISA

MENERAPKAN PROTOKOL KE
NGKAT PUSKESMAS
IAN IMUNISASI COVID-19

N IMUNISASI DAN DISIPLIN

OTOKOL KESEHATAN
 PUSKESMAS…........
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 1.662 km²

2 Jumlah Desa/Kelurahan 4

3 Jumlah RW/RT 20 / 292

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik 1

Praktek dokter 2

Praktek Bidan

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 22584

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 8

Jumlah kematian akibat COVID-19 2

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 8

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 2

Dokter Gigi 2
 PUSKESMAS…........
Perawat 7

Bidan 17

Farmasi 3

Kesehatan Masyarakat

Kesehatan Lingkungan
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Imunisasi C

Nama Puskesmas : KALIMATI

Kabupaten/Kota : BREBES

Provinsi : JAWA TENGAH

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Frekuensi

No Tanggal Pelatihan/Pertemuan
sosialisasi pelatihan

8
 9

10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Sosialisasi Pemberian Imunisasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan/Tahun :

No Nama NIK
 Format

Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis kete

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
(L/P) Petugas pelayanan
Petugas Medis dan Non
publik yang berhadapan
Medis di Fasilitas
langsung dengan
Pelayanan Kesehatan
masyarakat
 Format Pendataan Sasaran Imunisasi COVID-19

sesuai, lalu tulis keterangan detail pekerjaan)

Alamat

Administrator
Lainnya Tidak Bekerja
Pemerintahan
sasi COVID-19

Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit
Kepesertaan BPJS (centang yang ses
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit
Paru Kronis/lainnya)
No. Hp

Ada (sebutkan Tidak Ada

BPJS PBI BPJS Non PBI
komorbidnya) (centang)
 Rencana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat
(centang yang sesuai)
pelayanannya, pada kolom yang sesuai)

Puskesmas
Pusk/Pusk Keliling/Pelayana FKTP RS RS
Non Anggota
Pembantu n Kesehatan Swasta Pemerintah Swasta
Bergerak
 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH K
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN

Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No. Nama Fasyankes Kode Faskes Alamat No. telpon

R FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
KAN MEMBERIKAN LAYANAN IMUNISASI COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan dan

petugas lainnya sebagai sasaran Jumlah Tenaga Kesehatan yang dapat
imunisasi COVID-19 berperan dalam pelaksanaan imunisasi
COVID-19

Jumlah nakes
Jumlah atau petugas
Jumlah Tenaga Jumlah Tenaga Jumlah nakes lain untuk
Kesehatan Non Kesehatan Vaksinator untuk membantu
skrining pelayanan
imunisasi
 Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Lemari Es
Jenis/Tipe Vaksin
Refrigerator
Jumlah Lemari Es
Vaksin (Vaccine Contoh: TCW 3000
Refrigerator) AC/RCW 50
EK/SDD/LE Rumah Berfungsi Tidak berfungsi
tangga
old Chain yang Tersedia

Jumlah Kondisi
Tahun
Vaccine Vaccine
Pengadaan
Carrier Carrier Tahun
Pengadaan
Nama Puskesmas : KALIMATI

Kabupaten/Kota : BREBES

Provinsi : JAWA TENGAH

Jumlah Penduduk
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Tahu

No. Nama Desa/Kelurahan

L P Jumlah L

1 KALIMATI
1623 1562 3185 369

2 LEMBARAWA
2065 2097 4162 789

3 KRASAK
4502 4357 8859 1105

4 BANJARANYAR
3264 3258 6522 592

TOTAL
11454 11274 22728 2855

Catatan:
1
2
 PEMBERIAN IMUNISASI

TARGET SASARA

Sasaran Usia 18-59 tahun

Jumlah Sasaran Usia 46 - 59

Jumlah Sasaran Usia 18-30 Tahun umlah Sasaran Usia 31-45 Tahun Tahun

P Jml L P Jml L P Jml

722 279 270 549

382 778 374 348

1620 407 368 775

705 1494 842 778

834 653 742 1395

738 1843 455 379

2719 664 692 1356

573 1165 1382 1337

5895 2003 2072 4075

2398 5253 3053 2842
EMBERIAN IMUNISASI COVID-19

TARGET SASARAN

Jumlah S

TOTAL Pekerjaan

Petugas pelayanan
Petugas Medis dan publik yang
Non Medis di
L p Jml berhadapan
Fasilitas Pelayanan langsung dengan
Kesehatan
masyarakat

1049 1000 2049 12 10

2020 1851 3871 2 14

2213 1859 4072 11 10

2638 2602 5240 15 11

7911 7312 15223 40 45

 Jumlah Sasaran usia 18-59 tahun Berdasarkan Karakteristik

Pekerjaan Komorbid Kepesertaan BPJS

Jumlah Sasaran Usia 18-

Jumlah Sasaran Usia 18-

Jumlah Sasaran Usia 18-

Jumlah Sasaran Usia 18-

59 Tahun Peserta BPJS

59 Tahun Peserta BPJS

59 Tahun dengan

59 Tahun tanpa
Komorbid
Komorbid

Non PBI
Administrator
Lainnya Tidak Bekerja

PBI
Pemerintahan

1 11 125 15 278 1523 210

1 5 220 15 358 1809 1240

1 15 387 163 3873 1640 968

1 3 557 427 234 1756 3578

4 34 1289 620 4743 6728 5996

 sertaan BPJS
Jumlah Sasaran Usia 18-
59 Tahun Non Peserta

132
118
899

2403
1254
BPJS
 Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Sesi Vaksinasi per Hari

(1 sesi melayani 10 sd 15 orang)

Jumlah sesi pelayanan per hari

(Penduduk usia 18-59 tahun)

No Nama Desa/Kelurahan
Jumlah hari pelaksanaan

Jumlah sasaran per hari

Jumlah sasaran per sesi

Sasaran

1 Banjarsari 2049 20 102 10 10

2 3871 #DIV/0! #DIV/0!
3 4072 #DIV/0! #DIV/0!
4 5240 #DIV/0! #DIV/0!
5 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 0 #DIV/0! #DIV/0!
11 0 #DIV/0! #DIV/0!
12 0 #DIV/0! #DIV/0!
13 0 #DIV/0! #DIV/0!
14 0 #DIV/0! #DIV/0!
15 0 #DIV/0! #DIV/0!
16 0 #DIV/0! #DIV/0!
17 0 #DIV/0! #DIV/0!
18 15223 #DIV/0! #DIV/0!
19 0 #DIV/0! #DIV/0!
20 0 #DIV/0! #DIV/0!
30455 20 #DIV/0! 10 #DIV/0!
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

Pos Pelayanan Tenaga yang dibutuhkan per hari Kebut. Vaksin dan Logistik Imunisas
per Hari
Jumlah sesi pelayanan yang direncanakan

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per hari

Jumlah Vial Vaksin Covid-19 (10 dosis per

Misal: 1 pos mampu melaksanakan 3 sesi

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

Jumlah kader yg dibutuhkan per hari
Jumlah nakes non vaksinator yg

vial) --> Jumlah sasaran*jumlah

Jumlah pos imunisasi per hari
per hari per pos (fasyankes)

Alat Suntik/ADS (0.5 mL)

dibutuhkan per hari

Safety Box (2,5 L)

Safety Box (5 L)
pemberian/IP
dan 2 kader)

dan 2 kader)

dan 2 kader)

4 3 3 5 5 455 4303 86 43
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 860 8129 163 81
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 905 8551 171 86
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1164 11004 220 110
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 3383 31968 639 320
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 6768 63956 1279 640
D-19
ER DAYA

dan Logistik Imunisasi Kebut. Logistik PPI Jumlah dan kondisi cold chain yang
tersedia)
Vaccine Carrier (1 sesi 1 vaccine carrier)

Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator

Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

Apron (jika ada) sesuai kebutuhan

Jumlah Vaccine Refrigerator yang

Handscoen (Pcs) Satu pasien satu

Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

Jumlah Vaccine Refrigerator

Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

Jumlah Vaccine Carrier

Masker Medis (wajib)

Face Shield (jika ada)

handscoen (jika ada)

berfungsi baik
Kebutuhan)

Tambahan
Form KIPI

0 0
2049 307 8
3871 #DIV/0! #DIV/0!
4072 #DIV/0! #DIV/0!
5240 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
15223 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 30455 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
 sedia)

0
Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

disi cold chain yang

0
Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

0
Jumlah kebut, biaya operasional

Rencana

0
Sumber Pendanaan

Pembiayaan
 Format Penyusunan Jadwa

Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Pos Pelayanan Imunisasi

(puskesmas, puskesmas
Nama Nama Penanggung
No. pembantu, puskesmas
Desa/Kelurahan Jawab (PJ)
keliling, rumah sakit, Klinik
dsb)
Pusk A Kepala Puskesmas

Desa A
Pusk B
Klinik X

Klinik Y
sunan Jadwal Pelaksanaan Imunisasi Covid-19

No. Telp PJ Nama Supervisor Nama Vaksinator

1. …...
2. …...
3…......
Covid-19

Tanggal Pelaksanaan Imunisasi

Dosis 1 Dosis 2
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI, IBI,

dll)
Pemberian Imunisa
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Imunisasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20
MUNISASI COVID-19
adwal Supervisi

Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
 PEMBERIAN IMUNISA
RENCANA OPERASIONAL

PUSKESMAS
Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)