REKAM MEDIS PUSKESMAS SUNGAI KAKAP

RAWAT JALAN

Nama : L /P RM
NIK :
KK : Jaminan Umum
TTL/Usia : BPJS : ……………………………………………………...
Pekerjaan : Gol. Darah : A | B | AB | O | (* coret yang tidak perlu)
Alamat : RT RW No. Telp/ Hp : ……………………………………
Alergi Obat :……………………………………………………….

Tanggal : Kel. Utama :

Nama Pemeriksa Paraf
RPS :
S
Riw. Pengobatan :
Identifikasi Ulang: RPD :
Ya Tidak RPK :
Unit : TD : mmHg BB : Kg Tanda Penting :
Umum N : x/menit TB : Cm
O
Gigi RR : x/menit LP : Cm
KIA S : (_
Anak ^
Diagnosa Medis Kode ICD X Diagnosa Keperawatan / Kebidanan
UGD A
0
)
𝐶
Efek Samping Obat : Edukasi :

Rencana Layanan Lanjutan :

Jika di Rujuk : P
Internal Eksternal

Tujuan dan Kapan dirujuk

REKAM MEDIS PUSKESMAS SUNGAI KAKAP

RAWAT JALAN

Nama : L /P RM
NIK :
KK : Jaminan Umum
TTL/Usia : BPJS : ……………………………………………………...
Pekerjaan : Gol. Darah : A | B | AB | O | (* coret yang tidak perlu)
Alamat : RT RW No. Telp/ Hp : ……………………………………
Alergi Obat :……………………………………………………….

Tanggal : Kel. Utama :

Nama Pemeriksa Paraf
RPS :
S
Riw. Pengobatan :
Identifikasi Ulang: RPD :
Ya Tidak RPK :
Unit : TD : mmHg BB : Kg Tanda Penting :
Umum N : x/menit TB : Cm
O
Gigi RR : x/menit LP : Cm
KIA S : (_
Anak ^
Diagnosa Medis Kode ICD X Diagnosa Keperawatan / Kebidanan
UGD A
0
)
𝐶
Efek Samping Obat : Edukasi :

Rencana Layanan Lanjutan :

Jika di Rujuk : P
Internal Eksternal

Tujuan dan Kapan dirujuk